重庆医科大学第二临床学院教案 2008年9月26日 授课题目：风湿性心瓣膜病 授课教师：高大中（副教授） 授课对象：2005级儿科系 学时：2学时 目的要求： 1常见瓣膜的病因，病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及防治。 2熟悉本病的并发症，介入治疗及手术治疗的适应症和禁忌症。 重点：重点强调临床物理检查（听诊）、X线及超声心动图检测对诊断的重要性 难点： 1正常学流动力学：各瓣膜随各腔室压力阶差改变而按规律顺序开关。保证 血液沿一个方向流动，返流则为异常。 2.二尖瓣狭窄时引起血液前向流动，导致后向性压力增加的病理生理改变 3主动脉瓣关闭不全时导致射向主动脉的血液返流性动力学紊乱。改变后向 性心脏负荷改变。 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容及时间分配： 正常及病理状态下血流方向的不同(15分)： 心脏在循环系统中的主要作用是收缩（射血）、舒张（充血），心脏的射血和 充血过程是由多组矛盾构成的复杂过程。左、右心的射血过程相同，现以左心室 射血入主A为例，讨论心脏的射血过程。 收缩（射血）：左室充满血液后开始收缩，由于心肌的收缩，室内压很快升 高，当室内压超过房内压时，房室瓣被动关闭，图1：同时乳头肌收缩，拉紧腱 索，防止瓣膜翻向心房，图2：随心肌进一步收缩，室内压继续升高，当超过主 A时，主A瓣被冲开，心室内血液射向主A,图3。 心室每次收缩输出血量称SV,安静状态下约为60一80毫升。舒张（充血）： 心室收缩约0.3秒后开始舒张，心室舒张时，室内压陡然降低，当低于主A压时， 主A瓣被动关闭，防止主A内血液返流入心室，图4：随心室肌进一步舒张， 室内压继续下降，当降至低于心房内压时，房室瓣膜被冲开，心房血流入心室 此时心房、心室均处于舒张状态，静脉血液可经过心房直接流入心室，图5；心 室舒张末期，心房收缩，将心房内血液进一步挤入心室，图6。 心室收缩→室内压升高一房室瓣先关，主A瓣后开一心室内血液射向主A一 心室舒张一室内压降低一主A瓣先关，房室瓣后开一心房、静脉血→心室。从上
重庆医科大学第二临床学院教案 2008 年 9 月 26 日 授课题目：风湿性心瓣膜病 授课教师：高大中（副教授） 授课对象：2005 级儿科系 学 时：2 学时 目的要求： 1.常见瓣膜的病因，病理生理、临床表现、诊断、鉴别诊断及防治。 2.熟悉本病的并发症，介入治疗及手术治疗的适应症和禁忌症。 重点：重点强调临床物理检查（听诊）、X 线及超声心动图检测对诊断的重要性 难点： 1.正常学流动力学：各瓣膜随各腔室压力阶差改变而按规律顺序开关。保证 血液沿一个方向流动，返流则为异常。 2.二尖瓣狭窄时引起血液前向流动，导致后向性压力增加的病理生理改变。 3.主动脉瓣关闭不全时导致射向主动脉的血液返流性动力学紊乱。改变后向 性心脏负荷改变。 采用教具及电化器材：多媒体教学 教学内容及时间分配： 正常及病理状态下血流方向的不同（15 分）： 心脏在循环系统中的主要作用是收缩（射血）、舒张（充血），心脏的射血和 充血过程是由多组矛盾构成的复杂过程。左、右心的射血过程相同，现以左心室 射血入主 A 为例，讨论心脏的射血过程。 收缩（射血）：左室充满血液后开始收缩，由于心肌的收缩，室内压很快升 高，当室内压超过房内压时，房室瓣被动关闭，图 1；同时乳头肌收缩，拉紧腱 索，防止瓣膜翻向心房，图 2；随心肌进一步收缩，室内压继续升高，当超过主 A 时，主 A 瓣被冲开，心室内血液射向主 A，图 3。 心室每次收缩输出血量称 SV，安静状态下约为 60—80 毫升。舒张（充血）： 心室收缩约 0.3 秒后开始舒张，心室舒张时，室内压陡然降低，当低于主 A 压时， 主 A 瓣被动关闭，防止主 A 内血液返流入心室，图 4；随心室肌进一步舒张， 室内压继续下降，当降至低于心房内压时，房室瓣膜被冲开，心房血流入心室， 此时心房、心室均处于舒张状态，静脉血液可经过心房直接流入心室，图 5；心 室舒张末期，心房收缩，将心房内血液进一步挤入心室，图 6。 心室收缩→室内压升高→房室瓣先关，主 A 瓣后开→心室内血液射向主 A→ 心室舒张→室内压降低→主 A 瓣先关，房室瓣后开→心房、静脉血→心室。从上
述说明，心脏的射血过程包括充血、射血两个阶段。当心室由收缩期转入舒张期 时，心脏则由射血转为充血阶段，相反，当心室由舒张期转为收缩期时，心脏则 由充血转入射血阶段。 心脏射血的：条件心室内压必须高于房内压和主A压，使房室瓣先关，A瓣后 开，这样才能使血液只向A方向流动，不会送流入心房。 心脏充血条件：室内压必须低于A压，不低于房内压，才能使A瓣先关，房 室瓣后开，这就保证了静脉血通过心房注入心室，又防止了A血流入心室。 综上所述： 1.房室瓣是在心室收缩的开始时立刻关闭，所以房室瓣的关闭标志着心室收 缩的开始，心室舒张及半月瓣块关闭，故半月瓣的关闭标志着心室舒张的开始。 2.瓣膜的活动是保证血液只能沿着一个方向流动，防止血液倒流的重要因 素。如瓣膜关闭不全时，则将射出的血液立刻倒流回来：若为瓣膜狭窄，血流通 过时的阻力增加，使心脏负荷加重，长期如此，将导致心衰。 二、概述(5分钟)： 心瓣膜病包括瓣叶、腱索、乳头肌等的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连 缩短、退行性变、粘液病样变性、缺血性坏死、钙质沉着，或先天发育畸形，使 单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全等功能障碍，称心脏瓣膜病 (Valvular hiart disease). 定义(2分钟)：风湿性心瓣膜病(Valwlar disease of raeumatic heart disease)是风湿性心脏炎，特别是风湿性心瓣膜炎的反复发作遗留下来的心脏 病变。有人形容风湿热是舐罹关节，咬伤心脏，说明风湿性心脏瓣膜病是即的 后果。 相对发病率(3分钟)：风心病是临床最常见的一种心脏病，占所有器质行心 脏病的40%一50%。其中二尖瓣损害占95%一98%，主A瓣损害为20%一35%，三尖 瓣损害为5%，肺A瓣病变为<10%。单纯主A瓣病变10%。关闭不全发生较早，由 瓣膜炎发展至狭窄，一般需2年，甚至5一7年。 风心的发病率以12一20岁为最多见，约占80%，20一41岁中约为70%。国内 的慢性风心病中约1/3一1/2以往无明确风湿热病史，即隐匿性风湿性心脏病。 临床表现(10分钟)：重点讲听诊，以二尖瓣狭窄为主。 实验室检查(15分钟)：重点讲超声心动图的心脏改变。 诊断与鉴别诊断(20分钟)：重点讲诊断标准，与冠心病、心肌病等的鉴别 诊断。 治疗(10分钟)：分别讲风湿热、强心利尿等药物的使用
述说明，心脏的射血过程包括充血、射血两个阶段。当心室由收缩期转入舒张期 时，心脏则由射血转为充血阶段，相反，当心室由舒张期转为收缩期时，心脏则 由充血转入射血阶段。 心脏射血的:条件心室内压必须高于房内压和主 A 压，使房室瓣先关，A 瓣后 开，这样才能使血液只向 A 方向流动，不会送流入心房。 心脏充血条件：室内压必须低于 A 压，不低于房内压，才能使 A 瓣先关，房 室瓣后开，这就保证了静脉血通过心房注入心室，又防止了 A 血流入心室。 综上所述： 1.房室瓣是在心室收缩的开始时立刻关闭，所以房室瓣的关闭标志着心室收 缩的开始，心室舒张及半月瓣块关闭，故半月瓣的关闭标志着心室舒张的开始。 2.瓣膜的活动是保证血液只能沿着一个方向流动，防止血液倒流的重要因 素。如瓣膜关闭不全时，则将射出的血液立刻倒流回来；若为瓣膜狭窄，血流通 过时的阻力增加，使心脏负荷加重，长期如此，将导致心衰。 二、概述（5 分钟）： 心瓣膜病包括瓣叶、腱索、乳头肌等的炎症引起的结构毁损、纤维化、粘连、 缩短、退行性变、粘液病样变性、缺血性坏死、钙质沉着，或先天发育畸形，使 单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全等功能障碍，称心脏瓣膜病 （Valvular hiart disease）。 定义（2 分钟）：风湿性心瓣膜病（Valwlar disease of raeumatic heart disease）是风湿性心脏炎，特别是风湿性心瓣膜炎的反复发作遗留下来的心脏 病变。有人形容风湿热是舐罹关节，咬伤心脏，说明风湿性心脏瓣膜病是 RF 的 后果。 相对发病率（3 分钟）：风心病是临床最常见的一种心脏病，占所有器质行心 脏病的 40%—50%。其中二尖瓣损害占 95%—98%，主 A 瓣损害为 20%—35%，三尖 瓣损害为 5%，肺 A 瓣病变为<10%。单纯主 A 瓣病变 10%。关闭不全发生较早，由 瓣膜炎发展至狭窄，一般需 2 年，甚至 5—7 年。 风心的发病率以 12—20 岁为最多见，约占 80%，20—41 岁中约为 70%。国内 的慢性风心病中约 1/3—1/2 以往无明确风湿热病史，即隐匿性风湿性心脏病。 临床表现（10 分钟）：重点讲听诊，以二尖瓣狭窄为主。 实验室检查（15 分钟）：重点讲超声心动图的心脏改变。 诊断与鉴别诊断（20 分钟）：重点讲诊断标准，与冠心病、心肌病等的鉴别 诊断。 治疗（10 分钟）：分别讲风湿热、强心利尿等药物的使用