《心理科学进展》：医患沟通障碍的心理解析——信息交换视角

心理科学进展2015,wol.23,No.12,2129-2141 Advances in Psychological Science DO:10.3724SPJ.1042.2015.02129 医患沟通障碍的心理解析:信息交换视角 王丹旸朱冬青 (北京市“学习与认知”重点实验室,首都师范大学心理系,北京100048) 摘要医患沟通指医生与患者之间信息交換的过程。基于信息交换视角,通过建构医患沟通模型,解读医 患沟通障碍研究的被试获取、衡量指标和心理根源。其中,获取医患研究对象的方式包括直接选取医患群体 或医学生和非医学生,以及通过启动的范式操纵医患角色;衡量指标指患者的心理反应,包括患者的心理感 受、对医嘱的认知、对医嘱的遵从、健康恢复等;心理根源可归为医患个体特征的作用差异和沟通需求的结 构不匹配,未来研究需要进一步拓展研究视角,丰富启动方法,补充认知指标,深化心理根源,开发教育模式 关键词医患沟通障碍;信息交换;医患角色的操纵;心理根源 类号R395 实施高质量的医疗服务离不开良好的医患关程中所产生的心理反应代表着医患沟通的效果, 系,而顺畅的医患沟通是建立良好医患关系的最也是医患沟通障碍的衡量指标;围绕该模型中医 根本的途径。然而,现实中的医患沟通过程极为生、患者、信息三个核心要素,医患个体特征的 复杂,这其中涉及众多要素以及不同要素之间的作用差异和沟通需求的结构不匹配都可能影响医 交互作用,例如心理要素、生理要素、物理要素患沟通的效果,成为医患沟通障碍的心理根 和经济要素。每一个因素都可能导致医患沟通障 碍的出现,从而引发一系列不良后果。因此,如何 传递信息 使医生和患者进行更好的沟通,如何避免沟通障 信息 患者 碍等问题不仅受到了社会的重视,同样受到了学 界广泛而持久的关注。 接受反馈信 早在1984年, Frankel就阐述了对医患沟通过 图1医患沟通模型:信息交换视角 程的理解。他提出,医患沟通是指医生与患者之 间信息交换的过程,而各种不同的心理因素以及 基于此,本文对医患沟通障碍的被试获取、 因素间的交互作用会对该过程产生影响( Frankel,衡量指标和心理根源进行解读。首先,文章从获 84)。由此,本文提出信息交换视角的医患沟通取医生和患者这两类沟通主体的角度,回顾了医 模型(如图1所示,将医患沟通视为医生向患者患沟通障碍研究中医患角色选取和操纵的最新方 传递信息,患者接受或向医生反馈信息的过程。法;其次,文章关注了医患沟通障碍的衡量指标 在该模型中,医生、患者、信息为三个核心要素,归纳了在医患沟通过程中患者反应、认知、行为、 其中医生和患者是医患沟通的主体,信息是医患结果等不同层面的心理反应;再次,文章从医患 沟通的客体。基于上述模型可知,科学有效地获个体特征的作用差异和沟通需求的结构不匹配这 取医生和患者这两类研究对象是探讨医患沟通障两个角度,总结了医患沟通障碍可能的心理根源 碍问题的研究基础;患者在接受或反馈信息的过最后,文章对该领域未来的研究方向提出了参考 和建议。 收稿日期:2015-03-05 1被试获取:医患角色的选取与操纵 国家自然科学基金项目(71502117 通讯作者:朱冬青,Emai:zdq@cnu,edu.cn 在信息交换视角的医患沟通模型中,医生和 2129

心理科学进展 2015, Vol. 23, No. 12, 2129–2141 Advances in Psychological Science DOI: 10.3724/SP.J.1042.2015.02129 2129 医患沟通障碍的心理解析：信息交换视角* 王丹旸 朱冬青 (北京市“学习与认知”重点实验室, 首都师范大学心理系, 北京 100048) 摘 要 医患沟通指医生与患者之间信息交换的过程。基于信息交换视角, 通过建构医患沟通模型, 解读医 患沟通障碍研究的被试获取、衡量指标和心理根源。其中, 获取医患研究对象的方式包括直接选取医患群体 或医学生和非医学生, 以及通过启动的范式操纵医患角色; 衡量指标指患者的心理反应, 包括患者的心理感 受、对医嘱的认知、对医嘱的遵从、健康恢复等; 心理根源可归为医患个体特征的作用差异和沟通需求的结 构不匹配。未来研究需要进一步拓展研究视角, 丰富启动方法, 补充认知指标, 深化心理根源, 开发教育模式。 关键词 医患沟通障碍; 信息交换; 医患角色的操纵; 心理根源 分类号 R395 实施高质量的医疗服务离不开良好的医患关 系, 而顺畅的医患沟通是建立良好医患关系的最 根本的途径。然而, 现实中的医患沟通过程极为 复杂, 这其中涉及众多要素以及不同要素之间的 交互作用, 例如心理要素、生理要素、物理要素 和经济要素。每一个因素都可能导致医患沟通障 碍的出现, 从而引发一系列不良后果。因此, 如何 使医生和患者进行更好的沟通, 如何避免沟通障 碍等问题不仅受到了社会的重视, 同样受到了学 界广泛而持久的关注。 早在 1984 年, Frankel 就阐述了对医患沟通过 程的理解。他提出, 医患沟通是指医生与患者之 间信息交换的过程, 而各种不同的心理因素以及 因素间的交互作用会对该过程产生影响(Frankel, 1984)。由此, 本文提出信息交换视角的医患沟通 模型(如图 1 所示), 将医患沟通视为医生向患者 传递信息, 患者接受或向医生反馈信息的过程。 在该模型中, 医生、患者、信息为三个核心要素, 其中医生和患者是医患沟通的主体, 信息是医患 沟通的客体。基于上述模型可知, 科学有效地获 取医生和患者这两类研究对象是探讨医患沟通障 碍问题的研究基础; 患者在接受或反馈信息的过 收稿日期: 2015-03-05 * 国家自然科学基金项目(71502117)。 通讯作者: 朱冬青, E-mail: zdq@cnu.edu.cn 程中所产生的心理反应代表着医患沟通的效果, 也是医患沟通障碍的衡量指标; 围绕该模型中医 生、患者、信息三个核心要素, 医患个体特征的 作用差异和沟通需求的结构不匹配都可能影响医 患沟通的效果, 成为医患沟通障碍的心理根源。 图 1 医患沟通模型：信息交换视角 基于此, 本文对医患沟通障碍的被试获取、 衡量指标和心理根源进行解读。首先, 文章从获 取医生和患者这两类沟通主体的角度, 回顾了医 患沟通障碍研究中医患角色选取和操纵的最新方 法; 其次, 文章关注了医患沟通障碍的衡量指标, 归纳了在医患沟通过程中患者反应、认知、行为、 结果等不同层面的心理反应; 再次, 文章从医患 个体特征的作用差异和沟通需求的结构不匹配这 两个角度, 总结了医患沟通障碍可能的心理根源; 最后, 文章对该领域未来的研究方向提出了参考 和建议。 1 被试获取：医患角色的选取与操纵 在信息交换视角的医患沟通模型中, 医生和

2130 心理科学进展 第23卷 患者是医患沟通的两大主体。通过科学有效的手Mori, Sturgeon,& Majid,20)l 段获取医生和患者这两类研究对象是研究医患沟 近期,一些研究者开始尝试通过角色启动的 通障碍问题的根本基础,并且获取医生和患者研方法对一般人群进行操纵,以获得不同的医患角 究对象的可行性也会在一定程度上决定医患沟通色。例如, Zikmund- Fisher,Sar, Fagerlin和Ubel 障碍研究的难度。而以往研究通常采用三种方式(2006)通过要求被试进行角色想象启动被试的患 获得医患的社会角色:直接选取真实的医患群体,者角色、医生角色或者患者家属的角色。具体而 选取医学院和非医学院的学生,通过启动的方式言,启动被试的患者角色时,研究者要求被试想 操纵一般人群的医患角色。其中,前两种方法采象自己患有严重的流感,且正在遭受一系列不舒 用自然取样的方式选取研究对象,后一种方法采服的症状,包括经常咳嗽、呼吸不畅等。启动被 用实验室的启动范式操纵研究对象 试的医生角色时,研究者向被试提供一系列医生 首先,医患沟通领域中,最常见的选取研究的日常行为,要求被试想象自己每天都重复上述 对象的方法就是选取真实的医生和患者群体。此行为,包括按时到岗、听诊、观察检查结果、开 种取样的方法常见于三类研究主题:探讨衡量医药、开医嘱等。同样地,启动患者家属角色的想 患沟通效果的指标(李虹,赵守盈,叶浩生,2008,象情境包括亲人生病,陪伴亲人就诊,共同等待 Cherry, Fletcher,& O'Sullivan,2013; Frond, Lampi,各类医疗结果等。此外,由于医生和患者存在情 Larsson,& von essen,2009; Kuzari, Biderman,&绪差异( Zikmund- Fisher et al,2006),并且受到医 Cwikel,2013; Masland,Kang,&Ma,2011; Posner生尊重对患者来说比对一般人更重要 lucas&st & Hamstra,2013; Slatore et al,.2010,探讨影响医lare,2010),所以研究者分别从这两个角度对医 患沟通效果的因素(黄玉莲,尚鹤睿,2011;杨辰患角色的启动效果进行操作检查。目前,启动医 枝子,傅榕赓,2014, Basanez, blanco, Collazo,患角色的方法主要用于探讨医生和患者的认知差 Bege,& Crano,2013; Hagihara& Tarumi,2006;异,例如,患者是否会做出比医生更保守的决策 Avery et al,2006, Nordman, Verhaak, van Beljouw,( Zikmund-Fisher et al.,2006),患者是否会对恢复 van Dulmen, 2010; Yanez, Stanton, Maly, 2012 状况形成与医生不同的预期( Clucas& St claire, 和验证某种提升沟通效果的途径是否有效( Aubin-2010)等,而此类研究一般不涉及临床经验或者实 Auger et al,2013, Bernhard et al,2012, Butow et al,践操作的内容 2014; Curtis et al., 2013: Edwards Elwyn, 200 2衡量指标:患者的心理反应 Girgis et al., 2009: Hanna& Fins, 2006) 其次,选取医学院和非医学院的学生也是一 根据信息交换视角的医患沟通模型,医患沟 种较为常见的选取方法。虽然医学院学生和临床通的效果可以体现为患者反应、认知、行为、结 医生在临床经验和实践经历等方面存在较大差异,果等不同层面的心理反应。因此,患者的心理反 但由于医生群体与非医生群体认知方式的差异主应是衡量医患沟通障碍的指标,也是判断医患沟 要受大学教育的影响,因此,医学院的学生与临通障碍是否出现的重要依据。 床医生的认知方式存在极大的相似性,且两者均2.1反应指标:患者的心理感受 与一般人群存在明显差异。如果研究主题与临床 到目前为止,患者的满意度( Patient satisfaction 验和实践经历无关,研究者可以选取医学院和是衡量沟通效果的最普遍的指标( Cherry et al 非医学院的学生进行研究,比如研究主题为思维2013, Posner& Hamstra,2013)。由于满意度所含 方式等(eg, Clack,Alen, Cooper&Head,2004,范围较广,研究者会根据研究目的先将满意度分 Draper&Louw,2007)。除此之外,如果研究主题成不同的维度,然后再进行测量。例如,为了研究 是检验某种沟通策略课程的教学效果,那么为了患者对医生的满意度与患者生理及心理健康之间 便于安排课程或者为了探究课程对没有临床经验的关系, Frond等人(2009采用医生照顾的满意度 的学生的影响,研究者有时也会选取医学院的学量表( Comprehensive Assessment of Satisfaction 生而非真实的医生参与研究(丁璐,刘琦,肖远, with Care, CASC SF4.0)( Bredart et al,2001)和自 孙红,2011, Liu et al,2015; Wakeley, Shoen berg,编条目分别测量患者对医生照顾的满意度和对医

2130 心 理 科 学 进 展 第 23 卷 患者是医患沟通的两大主体。通过科学有效的手 段获取医生和患者这两类研究对象是研究医患沟 通障碍问题的根本基础, 并且获取医生和患者研 究对象的可行性也会在一定程度上决定医患沟通 障碍研究的难度。而以往研究通常采用三种方式 获得医患的社会角色：直接选取真实的医患群体, 选取医学院和非医学院的学生, 通过启动的方式 操纵一般人群的医患角色。其中, 前两种方法采 用自然取样的方式选取研究对象, 后一种方法采 用实验室的启动范式操纵研究对象。 首先, 医患沟通领域中, 最常见的选取研究 对象的方法就是选取真实的医生和患者群体。此 种取样的方法常见于三类研究主题：探讨衡量医 患沟通效果的指标(李虹, 赵守盈, 叶浩生, 2008; Cherry, Fletcher, & O'Sullivan, 2013; Fröjd, Lampic, Larsson, & von Essen, 2009; Kuzari, Biderman, & Cwikel, 2013; Masland, Kang, & Ma, 2011; Posner & Hamstra, 2013; Slatore et al., 2010), 探讨影响医 患沟通效果的因素(黄玉莲, 尚鹤睿, 2011; 杨辰 枝子, 傅榕赓, 2014; Basáñez, Blanco, Collazo, Berger, & Crano, 2013; Hagihara & Tarumi, 2006; Avery et al., 2006; Noordman, Verhaak, van Beljouw, & van Dulmen, 2010; Yanez, Stanton, & Maly, 2012) 和验证某种提升沟通效果的途径是否有效(Aubin￾Auger et al., 2013; Bernhard et al., 2012; Butow et al., 2014; Curtis et al., 2013; Edwards & Elwyn, 2004; Girgis et al., 2009; Hanna & Fins, 2006)。 其次, 选取医学院和非医学院的学生也是一 种较为常见的选取方法。虽然医学院学生和临床 医生在临床经验和实践经历等方面存在较大差异, 但由于医生群体与非医生群体认知方式的差异主 要受大学教育的影响, 因此, 医学院的学生与临 床医生的认知方式存在极大的相似性, 且两者均 与一般人群存在明显差异。如果研究主题与临床 经验和实践经历无关, 研究者可以选取医学院和 非医学院的学生进行研究, 比如研究主题为思维 方式等(e.g., Clack, Allen, Cooper & Head, 2004; Draper & Louw, 2007)。除此之外, 如果研究主题 是检验某种沟通策略课程的教学效果, 那么为了 便于安排课程或者为了探究课程对没有临床经验 的学生的影响, 研究者有时也会选取医学院的学 生而非真实的医生参与研究(丁璐, 刘琦, 肖远, 孙红, 2011; Liu et al., 2015; Yakeley, Shoenberg, Morris, Sturgeon, & Majid, 2011)。 近期, 一些研究者开始尝试通过角色启动的 方法对一般人群进行操纵, 以获得不同的医患角 色。例如, Zikmund-Fisher, Sarr, Fagerlin 和 Ubel (2006)通过要求被试进行角色想象启动被试的患 者角色、医生角色或者患者家属的角色。具体而 言, 启动被试的患者角色时, 研究者要求被试想 象自己患有严重的流感, 且正在遭受一系列不舒 服的症状, 包括经常咳嗽、呼吸不畅等。启动被 试的医生角色时, 研究者向被试提供一系列医生 的日常行为, 要求被试想象自己每天都重复上述 行为, 包括按时到岗、听诊、观察检查结果、开 药、开医嘱等。同样地, 启动患者家属角色的想 象情境包括亲人生病, 陪伴亲人就诊, 共同等待 各类医疗结果等。此外, 由于医生和患者存在情 绪差异(Zikmund-Fisher et al., 2006), 并且受到医 生尊重对患者来说比对一般人更重要(Clucas & St Claire, 2010), 所以研究者分别从这两个角度对医 患角色的启动效果进行操作检查。目前, 启动医 患角色的方法主要用于探讨医生和患者的认知差 异, 例如, 患者是否会做出比医生更保守的决策 (Zikmund-Fisher et al., 2006), 患者是否会对恢复 状况形成与医生不同的预期(Clucas & St Claire, 2010)等, 而此类研究一般不涉及临床经验或者实 践操作的内容。 2 衡量指标：患者的心理反应 根据信息交换视角的医患沟通模型, 医患沟 通的效果可以体现为患者反应、认知、行为、结 果等不同层面的心理反应。因此, 患者的心理反 应是衡量医患沟通障碍的指标, 也是判断医患沟 通障碍是否出现的重要依据。 2.1 反应指标：患者的心理感受 到目前为止, 患者的满意度(Patient satisfaction) 是衡量沟通效果的最普遍的指标(Cherry et al., 2013; Posner & Hamstra, 2013)。由于满意度所含 范围较广, 研究者会根据研究目的先将满意度分 成不同的维度, 然后再进行测量。例如, 为了研究 患者对医生的满意度与患者生理及心理健康之间 的关系, Fröjd 等人(2009)采用医生照顾的满意度 量 表 (Comprehensive Assessment of Satisfaction with Care, CASC SF 4.0) (Brédart et al., 2001)和自 编条目分别测量患者对医生照顾的满意度和对医

第12期 王丹旸等:医患沟通障碍的心理解析:信息交换视角 生咨询的满意度。为了探讨医生和患者对医患沟 Hayward, Smith,&Ker,2002)。通常研究者采用 通效果的评价差异, Goldzweig等人(2015测量了自我报告的方式测量患者对医嘱的理解程度。举 患者对医生的认知支持、情感支持和与家庭成员例而言,研究者会请患者选择一个等级,从而评 的沟通这三个维度的满意度。而 Yanez等人(2012)估患者对医学检查和治疗的理解程度( Hagihara& 为了衡量“以患者为中心”沟通方法的效果,就仅 Tarumi,2006)。还有研究者会请患者报告对医嘱 测量了患者对决策过程的满意度。值得注意的是,中相关药物说明书的理解程度,以此测量医患沟 满意度是患者对医生的主观印象,并非医生行为通的效果 Masland et a,2011)。 的准确再现(Lin& Greenfield,1982)。因此,满意 除了患者对医嘱的理解程度,认知指标还包 度通常只作为多项衡量医患沟通效果指标中的一括医患双方对同一疾病风险认知的差异 eveugele, 项指标。 Erase,& de maeseneer,2002)。一般而言,一般性 患者对医生的信任感和对医生的尊敬程度有的风险偏好量表并不适宜测量个体对疾病的风险 时也作为衡量医惠沟通效果的反应指标( Wakeley认知。因此, Deveugele(1998)在医生的风险认知 etal,2011)。一般而言,已有测量信任感和尊重程恒定的情况下,以风险的严重性和可控性为基础 度的量表主要测量个体的稳定特质。然而,患者自编了11个条目测量患者对疾病的风险认知,从 对医生的信任感和尊重程度极易受情境的影响,而对医患双方的风险认知加以对比。条目包括 变化较大,因此无法使用一般量表加以测量。为“你认为患病在多大程度上会影响你的生活”,“你 了获得更准确的数据,研究者通常使用自编条目认为自己在多大程度上可以改变患病状况”等。除 测量这两项指标。对信任感的测量通常包括患者问卷测量法之外,研究者还可以采用结构化访 对医生的能力、诊断的准确性和获得较好恢复这谈的方法测量风险认知,从而获取更深层次的数 个方面的评价。例如,“你对医生能力的信任程据。例如,Bery(2004)通过结构化访谈法探讨不 度”,“你对医生诊断结果的信任程度”,“你对获得同条件下医惠双方对疾病风险的认知差异,而访 较好恢复状况的信任程度”等( Kuzari et a,2013)。谈的程序则是请医患双方分别从成因、释义和后果 部分研究也会选取患者的情绪体验作为指标,等不同角度对疾病风险进行闸释。 比如,自信( Slatore et al,2010)、抑郁或焦虑等 由此可见,患者对医嘱的理解程度较低、医 Little et al,2001;Melo,Tan, armstrong, Schwartz,患双方对疾病风险的认知差异巨大等,都是医患 & Hornik,2013, Kostova, Carat- - Zufferey,& Schulz.,沟通出现障碍的认知指标。 014; Schenker, Stewart,Na,& Whooley,2009)。由23行为指标:患者对医嘱的遵从 于情绪体验同样具有较强的情境依赖性,研究者 行为指标主要指患者对医嘱遵从( Compliance) 通常也使用自编条目进行测量,例如:“你对诊疗的程度。虽然患者对医嘱的遵从并非衡量医患沟 结果的担心程度”,“你在多大程度上害怕病情的通效果的直接指标,但是该指标在医患沟通的研 恶化”等( Yanez et al,2012)。同样地,个体的情绪究中使用较为广泛。这是因为,在医患沟通过程 极易受到除医患沟通外其他因素的影响,尤其是中,如果患者获得了足够的信息,或者医生对患 病情的变化和患者的恢复状况。因此,情绪体验者进行了有效的说服,那么患者在随后的治疗过 通常也仅作为参考指标出现。 程中就会更加遵从医嘱。 由此可见,患者较低的满意度、对医生较低 研究者通常采用两种方式测量这一行为指 的信任感和尊敬程度、诊疗和恢复过程中的负性标:生理指标的对比和患者的自我报告。首先,生 情绪体验等,都可作为医患沟通出现障碍的反应理指标对比法是一种间接的方法。通常医生会针 指标 对患者的某些症状提出某些医嘱,例如控制饮食 2.2认知指标:患者对医嘱的认知 或者减少某种食物的摄入。如果患者遵从了医嘱, 医患沟通最直接的目的是通过医生的解释,在某些方面进行了控制,那么患者的体重或者血 患者可以充分理解信息的含义,例如治疗方案的浆中某些物质的含量等生理指标就会发生变化。 含义。因此,患者对医嘱的理解程度是衡量医患而研究者通过比较患者某些生理指标前后测的差 沟通效果最重要的认知指标( Heisler, Bouknight,异,测量患者对医嘱的遵从程度( Aaron,1988

第 12 期 王丹旸等: 医患沟通障碍的心理解析：信息交换视角 2131 生咨询的满意度。为了探讨医生和患者对医患沟 通效果的评价差异, Goldzweig 等人(2015)测量了 患者对医生的认知支持、情感支持和与家庭成员 的沟通这三个维度的满意度。而 Yanez 等人(2012) 为了衡量“以患者为中心”沟通方法的效果, 就仅 测量了患者对决策过程的满意度。值得注意的是, 满意度是患者对医生的主观印象, 并非医生行为 的准确再现(Linn & Greenfield, 1982)。因此, 满意 度通常只作为多项衡量医患沟通效果指标中的一 项指标。 患者对医生的信任感和对医生的尊敬程度有 时也作为衡量医患沟通效果的反应指标(Yakeley et al., 2011)。一般而言, 已有测量信任感和尊重程 度的量表主要测量个体的稳定特质。然而, 患者 对医生的信任感和尊重程度极易受情境的影响, 变化较大, 因此无法使用一般量表加以测量。为 了获得更准确的数据, 研究者通常使用自编条目 测量这两项指标。对信任感的测量通常包括患者 对医生的能力、诊断的准确性和获得较好恢复这 三个方面的评价。例如, “你对医生能力的信任程 度”, “你对医生诊断结果的信任程度”, “你对获得 较好恢复状况的信任程度”等(Kuzari et al., 2013)。 部分研究也会选取患者的情绪体验作为指标, 比如, 自信(Slatore et al., 2010)、抑郁或焦虑等 (Little et al., 2001; Mello, Tan, Armstrong, Schwartz, & Hornik, 2013; Kostova, Caiata-Zufferey, & Schulz, 2014; Schenker, Stewart, Na, & Whooley, 2009)。由 于情绪体验同样具有较强的情境依赖性, 研究者 通常也使用自编条目进行测量, 例如：“你对诊疗 结果的担心程度”, “你在多大程度上害怕病情的 恶化”等(Yanez et al., 2012)。同样地, 个体的情绪 极易受到除医患沟通外其他因素的影响, 尤其是 病情的变化和患者的恢复状况。因此, 情绪体验 通常也仅作为参考指标出现。 由此可见, 患者较低的满意度、对医生较低 的信任感和尊敬程度、诊疗和恢复过程中的负性 情绪体验等, 都可作为医患沟通出现障碍的反应 指标。 2.2 认知指标：患者对医嘱的认知 医患沟通最直接的目的是通过医生的解释, 患者可以充分理解信息的含义, 例如治疗方案的 含义。因此, 患者对医嘱的理解程度是衡量医患 沟通效果最重要的认知指标(Heisler, Bouknight, Hayward, Smith, & Kerr, 2002)。通常研究者采用 自我报告的方式测量患者对医嘱的理解程度。举 例而言, 研究者会请患者选择一个等级, 从而评 估患者对医学检查和治疗的理解程度(Hagihara & Tarumi, 2006)。还有研究者会请患者报告对医嘱 中相关药物说明书的理解程度, 以此测量医患沟 通的效果(Masland et al., 2011)。 除了患者对医嘱的理解程度, 认知指标还包 括医患双方对同一疾病风险认知的差异(Deveugele, Derese, & de Maeseneer, 2002)。一般而言, 一般性 的风险偏好量表并不适宜测量个体对疾病的风险 认知。因此, Deveugele (1998)在医生的风险认知 恒定的情况下, 以风险的严重性和可控性为基础 自编了 11 个条目测量患者对疾病的风险认知, 从 而对医患双方的风险认知加以对比。条目包括, “你认为患病在多大程度上会影响你的生活”, “你 认为自己在多大程度上可以改变患病状况”等。除 了问卷测量法之外, 研究者还可以采用结构化访 谈的方法测量风险认知, 从而获取更深层次的数 据。例如, Berry (2004)通过结构化访谈法探讨不 同条件下医患双方对疾病风险的认知差异, 而访 谈的程序则是请医患双方分别从成因、释义和后果 等不同角度对疾病风险进行阐释。 由此可见, 患者对医嘱的理解程度较低、医 患双方对疾病风险的认知差异巨大等, 都是医患 沟通出现障碍的认知指标。 2.3 行为指标：患者对医嘱的遵从 行为指标主要指患者对医嘱遵从(Compliance) 的程度。虽然患者对医嘱的遵从并非衡量医患沟 通效果的直接指标, 但是该指标在医患沟通的研 究中使用较为广泛。这是因为, 在医患沟通过程 中, 如果患者获得了足够的信息, 或者医生对患 者进行了有效的说服, 那么患者在随后的治疗过 程中就会更加遵从医嘱。 研究者通常采用两种方式测量这一行为指 标：生理指标的对比和患者的自我报告。首先, 生 理指标对比法是一种间接的方法。通常医生会针 对患者的某些症状提出某些医嘱, 例如控制饮食 或者减少某种食物的摄入。如果患者遵从了医嘱, 在某些方面进行了控制, 那么患者的体重或者血 浆中某些物质的含量等生理指标就会发生变化。 而研究者通过比较患者某些生理指标前后测的差 异, 测量患者对医嘱的遵从程度(Aaron, 1988;

2132 心理科学进展 第23卷 Basanez et al,2013)。然而,某些疾病的生理指标者的健康恢复产生负性影响 变化不明显且变化的周期长。在这种情况下,研 究者则倾向于选择自我报告的方法。自我报告法3心理根源:个体特征与沟通需求 中,研究者首先向患者提供一张医嘱列表,然后 在信息交换视角的医患沟通模型中,围绕医 请患者评价自己在每项行为指标上的遵从程度。生、患者、信息三个核心要素,我们可以从医患 由于被试的自我报告可能会有偏差,所以研究者个体特征的作用差异和沟通需求的结构不匹配两 在使用该方法时应尽量将医嘱提供的行为罗列详个角度分析医患沟通障碍的心理根源。其中,个 细,从而提升患者报告的准确性( lagihara& Tarumi,体特征的作用差异主要关注医患自身固有特征的 2006;wang, Briskie,Hu, Majewski,& Inglehart,影响,包括人口统计学特征、认知加工和知识经 2010)。值得注意的是,影响患者是否遵从医嘱的验的差异、人格和情绪特征;沟通需求的结构不 其他原因还有很多,例如患者的经济条件。因此,匹配主要指在沟通过程中,医生的给予与患者的 患者遵从医嘱的行为指标通常只作为多种沟通指需求之间不匹配,包括信息结构不匹配和心理结 标之一。 构不匹配 由此可见,患者遵从医嘱的行为意愿较低,3.1个体特征的作用差异 或许说明医患沟通并不顺畅 3.1.1人口统计学特征 24结果指标:患者的健康恢复 (1)性别特征 如果医患沟通有效,医生可以提升患者恢复 医生的性别会显著影响患者的满意度。研究 健康的自信,并增加患者对疾病的控制感,从而者发现,相比男医生,患者对女医生的满意度更 说服患者遵从医嘱,更快更好地恢复健康。因此,高( Bertakis, Franks,& Azari,203)。一个可能的原 患者治疗后的健康恢复情况有时也作为衡量医患因是女医生会更关注患者心理的不适感,而男医 沟通效果的指标之一( Goldzweig et al,2015)。研生则倾向于关注患者的生理指标( Bertakis,2009 究者通常采用自我报告的方法测量个体的身体状 Shin et al,2015),另一个可能的原因是女医生更 况和生活质量等指标。例如, Yanez等人(2012)选关注病人的心理需求,提供更多缓解压力、调节 用36条目的医疗结果研究简表( The Medical情绪的信息,给予更多的社会支持( Jefferson Outcomes Study Short Form, MOS SF-36)(Pippalla, Bloor, Birks, Hewitt, bland, 2013)o 1999)和6条日的乳腺癌预防症状自评量表(The 而且,医患不同的性别组合可能会对医患沟 Breast Prevention Trial Symptom Checklist,通的效果产生不同的作用。医患性别相同时,医 BCPT)( Stanton, Bernards,&Ganz,2005)测量患患沟通方式会很友好,医生会关注患者的生理指 者的生理感受和社会心理功能。此外,研究者有标和心理需求。尤其当医患均为女性时,医患沟 时也会使用生理仪器测量患者的健康恢复情况通最充分,既包括生理和心理信息的交流,也包 ( Basanez et al,2013)。 括语言和非语言的交流( Sandhu, Adams, Singleton 但是,影响个体生理状况的因素很多,包括 Clark-Carter,&Kidd,2009)。这与 Adams等人 个体自身的特质,其他生活事件的影响等。由于(2008)的研究结果相一致,即女医生更关注女患 上述因素很难控制,因此,患者的健康恢复这一者的细节信息和情感信息。相较同性组合,异性 结果指标应用的范围也较为有限。例如,有研究组合的医患沟通并不理想。男医生面对女患者时, 者发现,医患沟通并不会影响癌症患者治疗后的双方地位差异明显,医生表现出更少的以病人为 健康恢复和生活质量( Avery et al,2006)。研究者中心的沟通方式,而患者则表现出更多的顺从行 对此的解释为,癌症属于慢性疾病,治疗时间长,为;女医生面对男患者时,双方均表现强势,医 影响患者健康恢复的因素也较多,沟通的作用则生的表达方式也较为强烈。因此,医患的性别组 相对降低。因此,只有当所患疾病属于短时间内合或许会成为加大医患沟通难度的因素之一。 可以痊愈的类型时,患者的健康恢复状况才有可 (2)经济条件或受教育水平 能作为医患沟通效果的指标之一。 患者的经济条件或受教育水平会显著影响医 由此可见,医患沟通障碍也可能表现为对患患沟通的效果。当患者的经济条件有限或受教育

2132 心 理 科 学 进 展 第 23 卷 Basáñez et al., 2013)。然而, 某些疾病的生理指标 变化不明显且变化的周期长。在这种情况下, 研 究者则倾向于选择自我报告的方法。自我报告法 中, 研究者首先向患者提供一张医嘱列表, 然后 请患者评价自己在每项行为指标上的遵从程度。 由于被试的自我报告可能会有偏差, 所以研究者 在使用该方法时应尽量将医嘱提供的行为罗列详 细, 从而提升患者报告的准确性(Hagihara & Tarumi, 2006; Wang, Briskie, Hu, Majewski, & Inglehart, 2010)。值得注意的是, 影响患者是否遵从医嘱的 其他原因还有很多, 例如患者的经济条件。因此, 患者遵从医嘱的行为指标通常只作为多种沟通指 标之一。 由此可见, 患者遵从医嘱的行为意愿较低, 或许说明医患沟通并不顺畅。 2.4 结果指标：患者的健康恢复 如果医患沟通有效, 医生可以提升患者恢复 健康的自信, 并增加患者对疾病的控制感, 从而 说服患者遵从医嘱, 更快更好地恢复健康。因此, 患者治疗后的健康恢复情况有时也作为衡量医患 沟通效果的指标之一(Goldzweig et al., 2015)。研 究者通常采用自我报告的方法测量个体的身体状 况和生活质量等指标。例如, Yanez 等人(2012)选 用 36 条目的医疗结果研究简表(The Medical Outcomes Study Short Form, MOS SF-36) (Pippalla, 1999)和 6 条目的乳腺癌预防症状自评量表(The Breast Cancer Prevention Trial Symptom Checklist, BCPT) (Stanton, Bernaards, & Ganz, 2005)测量患 者的生理感受和社会心理功能。此外, 研究者有 时也会使用生理仪器测量患者的健康恢复情况 (Basáñez et al., 2013)。 但是, 影响个体生理状况的因素很多, 包括 个体自身的特质, 其他生活事件的影响等。由于 上述因素很难控制, 因此, 患者的健康恢复这一 结果指标应用的范围也较为有限。例如, 有研究 者发现, 医患沟通并不会影响癌症患者治疗后的 健康恢复和生活质量(Avery et al., 2006)。研究者 对此的解释为, 癌症属于慢性疾病, 治疗时间长, 影响患者健康恢复的因素也较多, 沟通的作用则 相对降低。因此, 只有当所患疾病属于短时间内 可以痊愈的类型时, 患者的健康恢复状况才有可 能作为医患沟通效果的指标之一。 由此可见, 医患沟通障碍也可能表现为对患 者的健康恢复产生负性影响。 3 心理根源：个体特征与沟通需求 在信息交换视角的医患沟通模型中, 围绕医 生、患者、信息三个核心要素, 我们可以从医患 个体特征的作用差异和沟通需求的结构不匹配两 个角度分析医患沟通障碍的心理根源。其中, 个 体特征的作用差异主要关注医患自身固有特征的 影响, 包括人口统计学特征、认知加工和知识经 验的差异、人格和情绪特征; 沟通需求的结构不 匹配主要指在沟通过程中, 医生的给予与患者的 需求之间不匹配, 包括信息结构不匹配和心理结 构不匹配。 3.1 个体特征的作用差异 3.1.1 人口统计学特征 (1)性别特征 医生的性别会显著影响患者的满意度。研究 者发现, 相比男医生, 患者对女医生的满意度更 高(Bertakis, Franks, & Azari, 2003)。一个可能的原 因是女医生会更关注患者心理的不适感, 而男医 生则倾向于关注患者的生理指标(Bertakis, 2009; Shin et al., 2015); 另一个可能的原因是女医生更 关注病人的心理需求, 提供更多缓解压力、调节 情绪的信息 , 给予更多的社会支持 (Jefferson, Bloor, Birks, Hewitt, & Bland, 2013)。 而且, 医患不同的性别组合可能会对医患沟 通的效果产生不同的作用。医患性别相同时, 医 患沟通方式会很友好, 医生会关注患者的生理指 标和心理需求。尤其当医患均为女性时, 医患沟 通最充分, 既包括生理和心理信息的交流, 也包 括语言和非语言的交流(Sandhu, Adams, Singleton, Clark-Carter, & Kidd, 2009)。这与 Adams 等人 (2008)的研究结果相一致, 即女医生更关注女患 者的细节信息和情感信息。相较同性组合, 异性 组合的医患沟通并不理想。男医生面对女患者时, 双方地位差异明显, 医生表现出更少的以病人为 中心的沟通方式, 而患者则表现出更多的顺从行 为; 女医生面对男患者时, 双方均表现强势, 医 生的表达方式也较为强烈。因此, 医患的性别组 合或许会成为加大医患沟通难度的因素之一。 (2)经济条件或受教育水平 患者的经济条件或受教育水平会显著影响医 患沟通的效果。当患者的经济条件有限或受教育

第12期 王丹旸等:医患沟通障碍的心理解析:信息交换视角 水平较低时,医患沟通的效果往往不尽如人意3.1.2认知和经验特征 (Willems, de maesschalck, Deveugele, Derese, de (1)认知加工的差异 Maeseneer,2005)。主要原因可能是,经济条件有 般而言,医患双方对医疗信息认知方式的 限的患者表达能力有限,因此,他们在沟通过程差异是破坏医患沟通最直接的原因。通过对比医 中较少提问、较少参与。这会使医生产生错误的学院的学生和非医学院的学生,研究者详细地揭 认知,认为他们不需也不愿了解细节信息或参与示了二者认知方式的巨大差异( Clack et 决策,从而忽视了他们这方面的需求,最终导致2004)。就知觉模式( Mode of perception)而言,医 患者的满意度降低( Verlinde, de laender,de生表现为直觉认知( ntuitive perception),关注概 Maesschalck, Deveugele, willems, 2012)o 括性的问题,强调抽象、概括,倾向问“为什么 患者的经济条件或受教育水平不同,他们所而患者表现为感觉认知 Sensing perception),关注 期待的沟通方式也不同。以中国患者为被试的研细节性的问题,强调清晰、详细,倾向问“是什么 究显示,受教育水平较高或者经济状况较好的患和“怎么样”。就决策过程( Decision processing)而 者希望医生可以告知所有真实的信息;而受教育言,医生采用思维判断( Thinking judgment),重视 水平较低或者经济状况较差的患者则希望医生在客观证据与信息传递;患者采用情感判断( Feeling 提供负性消息时可以更加委婉,或者经由家属向 judgment),重视主观感受与和谐气氛。因此,医 患者传达类似的信息 Li et al,2012) 生关注生理指标,重视提供客观准确的信息;而 此外,受教育水平不同的患者对参与医疗决患者关注心理感受,对情绪体验更敏感。就决策 策也有不同的理解。受教育水平较高的患者认为,倾向而言,医生以判断倾向( Judging orientation) 参与医疗决策意味着医生需要告知患者必要的信为主,关注最终的选择和决定,不喜欢繁杂的程 息,与患者进行讨论,并共同选择治疗方案;受序,喜欢果断地进行决策。患者以知觉倾向 教育水平较低的患者则认为,参与医疗决策只需 Perceiving orientation)为主,关注决策的过程和 要患者对医生选择的最终方案表明可行或不可行程序,喜欢在最后一刻完成决定。因此,医生不喜 的态度,而不需要参与其他方面的讨论。这说明,欢较长的描述,更多关注医疗决策的最终选择; 受教育程度较高的患者显然对参与医疗决策的要求患者则更关注医疗决策的选择过程 更高( Smith, Dixon, Trevena, Nutbeam,& McCaffery 另外,医生和患者往往采用不同的策略加工 2009)。因此,当医生给予患者较多参与决策的机会医疗信息,且患者更可能出现认知偏差,从而影 时,相比受教育水平较低的患者,受教育水平较高响医患沟通的效果。已有元分析的研究发现,在 的患者的满意度会显著提升( Smith et al,2009)加工概率风险时,患者更多采用启发式策略,而 (3)文化与种族 医生并不使用启发式策略。当加工40%与60%的 就文化而言,不同文化背景的医生关注的指概率信息时,患者会将风险概括为较大、较小或 标存在差异,例如,罗马尼亚的医生注重心理变化,很大、很小;而医生会使用中等、中等偏上、中 波兰的医生关注生理指标( van den brink- Muinen,等偏下等词语形容此类概率风险。当加工15%以 Maaroos,& Tahepold,2008)。并且,不同文化背景 下与75%以上的概率信息时,患者通常将15%以 不同地域的群体交流习惯不同,使用的词汇也不同下的风险信息加工为治疗方案“绝对”没有风险 ( Braman& Gomez,2004; de haes& Koedoot,2003)。“绝对”会成功;而将75%以上的风险信息加工为 就种族而言,已有元分析的研究发现,医生“绝对”存在风险,“绝对”会失败。相比患者,医生 与少数种族的患者沟通时,表现出更少的情感因对概率风险的理解更加客观,并不会忽视15%以 素;而白种患者在与医生沟通时,表现出更多的下风险的失败率和75%以上风险的成功率( Wills 自信( Schouten& Meeuwesen,2006)。也有研究发 Holmes- Rovner,2003)。 现,白种患者或黄种患者更易导致不良的沟通 (2)知识经验的差异 ( Schenker et al,2009)。上述现象虽不能全部归因 医患双方知识经验的差异主要表现为对疾病 于种族偏见,但种族偏见在医患沟通中确实存在信息、诊断信息、药物信息和其他信息等了解程 (Braman Gomez, 2004). 度的差异。疾病信息是指关于疾病的历史,危害

第 12 期 王丹旸等: 医患沟通障碍的心理解析：信息交换视角 2133 水平较低时, 医患沟通的效果往往不尽如人意 (Willems, de Maesschalck, Deveugele, Derese, & de Maeseneer, 2005)。主要原因可能是, 经济条件有 限的患者表达能力有限, 因此, 他们在沟通过程 中较少提问、较少参与。这会使医生产生错误的 认知, 认为他们不需也不愿了解细节信息或参与 决策, 从而忽视了他们这方面的需求, 最终导致 患者的满意度降低 (Verlinde, de Laender, de Maesschalck, Deveugele, & Willems, 2012)。 患者的经济条件或受教育水平不同, 他们所 期待的沟通方式也不同。以中国患者为被试的研 究显示, 受教育水平较高或者经济状况较好的患 者希望医生可以告知所有真实的信息; 而受教育 水平较低或者经济状况较差的患者则希望医生在 提供负性消息时可以更加委婉, 或者经由家属向 患者传达类似的信息(Li et al., 2012)。 此外, 受教育水平不同的患者对参与医疗决 策也有不同的理解。受教育水平较高的患者认为, 参与医疗决策意味着医生需要告知患者必要的信 息, 与患者进行讨论, 并共同选择治疗方案; 受 教育水平较低的患者则认为, 参与医疗决策只需 要患者对医生选择的最终方案表明可行或不可行 的态度, 而不需要参与其他方面的讨论。这说明, 受教育程度较高的患者显然对参与医疗决策的要求 更高(Smith, Dixon, Trevena, Nutbeam, & McCaffery, 2009)。因此, 当医生给予患者较多参与决策的机会 时, 相比受教育水平较低的患者, 受教育水平较高 的患者的满意度会显著提升(Smith et al., 2009)。 (3)文化与种族 就文化而言, 不同文化背景的医生关注的指 标存在差异, 例如, 罗马尼亚的医生注重心理变化; 波兰的医生关注生理指标(van den Brink-Muinen, Maaroos, & Tähepõld, 2008)。并且, 不同文化背景、 不同地域的群体交流习惯不同, 使用的词汇也不同 (Braman & Gomez, 2004; de Haes & Koedoot, 2003)。 就种族而言, 已有元分析的研究发现, 医生 与少数种族的患者沟通时, 表现出更少的情感因 素; 而白种患者在与医生沟通时, 表现出更多的 自信(Schouten & Meeuwesen, 2006)。也有研究发 现, 白种患者或黄种患者更易导致不良的沟通 (Schenker et al., 2009)。上述现象虽不能全部归因 于种族偏见, 但种族偏见在医患沟通中确实存在 (Braman & Gomez, 2004)。 3.1.2 认知和经验特征 (1)认知加工的差异 一般而言, 医患双方对医疗信息认知方式的 差异是破坏医患沟通最直接的原因。通过对比医 学院的学生和非医学院的学生, 研究者详细地揭 示了二者认知方式的巨大差异 (Clack et al., 2004)。就知觉模式(Mode of perception)而言, 医 生表现为直觉认知(Intuitive perception), 关注概 括性的问题, 强调抽象、概括, 倾向问“为什么”; 而患者表现为感觉认知(Sensing perception), 关注 细节性的问题, 强调清晰、详细, 倾向问“是什么” 和“怎么样”。就决策过程(Decision processing)而 言, 医生采用思维判断(Thinking judgment), 重视 客观证据与信息传递; 患者采用情感判断(Feeling judgment), 重视主观感受与和谐气氛。因此, 医 生关注生理指标, 重视提供客观准确的信息; 而 患者关注心理感受, 对情绪体验更敏感。就决策 倾向而言, 医生以判断倾向(Judging orientation) 为主, 关注最终的选择和决定, 不喜欢繁杂的程 序 , 喜欢果断地进行决策。患者以知觉倾向 (Perceiving orientation)为主, 关注决策的过程和 程序, 喜欢在最后一刻完成决定。因此, 医生不喜 欢较长的描述, 更多关注医疗决策的最终选择; 患者则更关注医疗决策的选择过程。 另外, 医生和患者往往采用不同的策略加工 医疗信息, 且患者更可能出现认知偏差, 从而影 响医患沟通的效果。已有元分析的研究发现, 在 加工概率风险时, 患者更多采用启发式策略, 而 医生并不使用启发式策略。当加工 40%与 60%的 概率信息时, 患者会将风险概括为较大、较小或 很大、很小; 而医生会使用中等、中等偏上、中 等偏下等词语形容此类概率风险。当加工 15%以 下与 75%以上的概率信息时, 患者通常将 15%以 下的风险信息加工为治疗方案“绝对”没有风险, “绝对”会成功; 而将 75%以上的风险信息加工为 “绝对”存在风险, “绝对”会失败。相比患者, 医生 对概率风险的理解更加客观, 并不会忽视 15%以 下风险的失败率和 75%以上风险的成功率(Wills & Holmes-Rovner, 2003)。 (2)知识经验的差异 医患双方知识经验的差异主要表现为对疾病 信息、诊断信息、药物信息和其他信息等了解程 度的差异。疾病信息是指关于疾病的历史, 危害