【病因与发生机制】 (日病因 1.食管疾病 食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管及 食管贲门损伤等。 2.胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜病变、应急性溃 疡、胃癌等，以及少见的卓-艾(Zolinger--Elison)综合征、胃血管异 常、胃淋巴瘤、Crohn's病等。 3.肝、胆、胰疾病肝硬化门脉高压时的食管胃底静脉曲张破裂 出血：肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫 症、胆囊或胆管癌以及乏特壶腹癌等引起的出血：胰腺炎合并脓肿破裂 出血、胰腺癌出血等。 4.全身性疾病急性感染性疾病如败血症、流行性出血热、钩端 螺旋体病、重症肝炎等：血液病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜、弥散性血管内凝血等：脏器功能衰竭如尿毒症、呼吸衰竭、 肝衰竭等：风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。 上述病因中，以消化性溃疡引起出血者最为常见，其次是肝硬 化 食管胃底静脉曲张破裂出血，再其次为急性胃粘膜病变。 口发生机制 1.炎症与溃疡胃肠道的各种炎症与溃疡病变，是引起呕血与黑 粪的常见原因。除炎症和溃疡的一般病理发展过程可导致出血外，胃粘 膜屏障的破坏和胃酸分泌亢进在引起出血方面也有其特殊的意义。 2.门脉高压各种原因导致门脉高压，门体静脉侧支循环建立， 其中以食管-胃底静脉曲张最为显著，容易破裂而引起出血。 3.肿瘤肿瘤的出血大多由于瘤体表面糜烂、溃疡或缺血性坏 死，病变累及血管而引起。肿瘤引起的上消化道出血中，以胃癌最多 见。 4.损伤常见的损伤包括机械性损伤和化学性损伤。在机械性损 伤中，应特别注意非外力性的自发性损伤，如食管贲门粘膜撕裂综合 征、胃粘膜脱垂、食管裂孔疝、食管异物或器械检查引起的机械性损伤 等。化学性损伤多见于强酸、强碱或其他化学制剂引起的食管、胃腐蚀 性病变，导致组织坏死与脱落。 5.全身性疾病血小板质与量的异常、凝血功能异常、应急性溃 疡的形成、尿毒症引起的消化道粘膜糜烂与溃疡等均可导致出血。 【护理评估要点】 (一)健康史 1.年龄与性别消化性溃疡引起的出血多见于青壮年，食管癌与 胃癌引起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。 2.既往史如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出 血由消化性溃疡所致。若上腹部疼痛呈持续性，或进行性加重且无明显 节律者，提示消化道慢性炎症或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝 病病史者，应考虑为肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。 3.服药与饮酒史服用水杨酸制剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮 质激素以及饮酒等可损伤胃粘膜，使胃粘膜糜烂而出血。 (二)临床特点 1.呕血与黑粪 呕血与黑粪的出现与出血病变的部位有关。病变在幽门以上者，当 出血量较大时多出现呕血，并伴有黑粪：若出血量较小且出血速度缓 慢，一般仅有黑粪而无呕血。病变在幽门以下者，常表现为黑粪，若出 血量大、血液返流入胃时也可引起呕血。 呕血与黑粪的颜色和出血量的大小以及血液在胃肠道内停留的时间 长短有关。若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或 暗红色：若出血量小，血液在胃内停留时间较长，呕出的血液呈咖啡色
【病因与发生机制】 ㈠ 病因 1．食管疾病 食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管及 食管贲门损伤等。 2．胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜病变、应急性溃 疡、胃癌等，以及少见的卓-艾（Zolinger-Elison）综合征、胃血管异 常、胃淋巴瘤、Crohn’s病等。 3．肝、胆、胰疾病 肝硬化门脉高压时的食管胃底静脉曲张破裂 出血；肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆管；胆管或胆囊结石、胆道蛔虫 症、胆囊或胆管癌以及乏特壶腹癌等引起的出血；胰腺炎合并脓肿破裂 出血、胰腺癌出血等。 4．全身性疾病 急性感染性疾病如败血症、流行性出血热、钩端 螺旋体病、重症肝炎等；血液病如白血病、再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜、弥散性血管内凝血等；脏器功能衰竭如尿毒症、呼吸衰竭、 肝衰竭等；风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。 上述病因中，以消化性溃疡引起出血者最为常见，其次是肝硬 化 食管-胃底静脉曲张破裂出血，再其次为急性胃粘膜病变。 ㈡发生机制 1．炎症与溃疡 胃肠道的各种炎症与溃疡病变，是引起呕血与黑 粪的常见原因。除炎症和溃疡的一般病理发展过程可导致出血外，胃粘 膜屏障的破坏和胃酸分泌亢进在引起出血方面也有其特殊的意义。 2．门脉高压 各种原因导致门脉高压，门体静脉侧支循环建立， 其中以食管-胃底静脉曲张最为显著，容易破裂而引起出血。 3．肿瘤 肿瘤的出血大多由于瘤体表面糜烂、溃疡或缺血性坏 死，病变累及血管而引起。肿瘤引起的上消化道出血中，以胃癌最多 见。 4．损伤 常见的损伤包括机械性损伤和化学性损伤。在机械性损 伤中，应特别注意非外力性的自发性损伤，如食管贲门粘膜撕裂综合 征、胃粘膜脱垂、食管裂孔疝、食管异物或器械检查引起的机械性损伤 等。化学性损伤多见于强酸、强碱或其他化学制剂引起的食管、胃腐蚀 性病变，导致组织坏死与脱落。 5．全身性疾病 血小板质与量的异常、凝血功能异常、应急性溃 疡的形成、尿毒症引起的消化道粘膜糜烂与溃疡等均可导致出血。 【护理评估要点】 （一）健康史 1．年龄与性别 消化性溃疡引起的出血多见于青壮年，食管癌与 胃癌引起的出血大多发生在40岁以上，均以男性多见。 2．既往史 如有慢性、周期性和节律性上腹部疼痛史，应考虑出 血由消化性溃疡所致。若上腹部疼痛呈持续性，或进行性加重且无明显 节律者，提示消化道慢性炎症或胃癌的可能。既往有慢性肝炎或慢性肝 病病史者，应考虑为肝硬化门脉高压导致的上消化道出血。 3．服药与饮酒史 服用水杨酸制剂、非甾体类抗炎药、肾上腺皮 质激素以及饮酒等可损伤胃粘膜，使胃粘膜糜烂而出血。 （二）临床特点 1．呕血与黑粪 呕血与黑粪的出现与出血病变的部位有关。病变在幽门以上者，当 出血量较大时多出现呕血，并伴有黑粪；若出血量较小且出血速度缓 慢，一般仅有黑粪而无呕血。病变在幽门以下者，常表现为黑粪，若出 血量大、血液返流入胃时也可引起呕血。 呕血与黑粪的颜色和出血量的大小以及血液在胃肠道内停留的时间 长短有关。若出血量大，血液在胃内停留时间短，呕出的血液呈鲜红或 暗红色；若出血量小，血液在胃内停留时间较长，呕出的血液呈咖啡色
或褐色。大量出血时，由于肠蠕动加快，血液在肠内停留时间短，粪便 可呈暗红或鲜红色，此时应注意与下消化道出血鉴别。 2.出血量的估计 上消化道出血症状的轻重与失血量和失血速度有关，出血量的估计 主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现。当一次出血量不超过 400ml时，血容量虽有轻度减少，但可由组织间液和脾脏储血补充而不 出现全身症状：一般出血量在I000ml以上，尤其是失血较快者，多有头 昏、乏力、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降 等低血容量性休克的表现。 每日出血量在5ml以上时，粪便隐血试验即可呈阳性：出血量在50 ~70ml可出现黑粪；出血量达250~300ml时可引起呕血。 3.呕血与黑便的识别 出现黑粪应与鼻衄、牙龈出血时咽下的血液加以区别，进食家畜血 液以及口服活性炭、铁剂、铋剂等也会出现黑粪。有时呕血易与咯血相 混淆，鉴别见咯血。（呕血与咯血的区分） (三)病人的身心反应 1.身体反应上消化道大出血患者，一般在24小时内可出现发 热，大多在38.5℃以下。出血早期红细胞和血红蛋白变化不大，3-4小时 以后，由于组织液渗入血管内及输液，使血液稀释，出现贫血表现。 2.心理反应 由于突然出现呕血或黑粪，病人常可表现为紧 张、 恐惧。 (四)伴随症状和体征 呕血与黑粪伴有咽下困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性 食管炎等：伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病、尿毒 症等：存在肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等体征，提 示肝硬化门脉高压所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血：伴有黄疸进行性 加深者，应考虑胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、重症肝炎等。 (五)诊疗及护理经过：是否作过紧急内镜检查：实验室检查有哪些 结果异常：补充血容量所用药物的种类及液体总量，给予输血治疗与 否：使用了哪些止血措施及护理措施、效果如何。 【相关理的护诊断】 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。 2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关。 3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。 4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治的知识。 5.潜在并发症：休克：急性肾功能衰竭。 【布置任务】 1.完成本次课要求完成的自学任务。 2.思考：呕血一定伴有黑便吗？黑便一定伴有呕血吗？ 3.皮肤粘膜出血的分类方法，分哪几类？ (下次课请同学回答) 4. 复习本次课重点内容，下次新课前提问。 二、 临床表现
或褐色。大量出血时，由于肠蠕动加快，血液在肠内停留时间短，粪便 可呈暗红或鲜红色，此时应注意与下消化道出血鉴别。 2．出血量的估计 上消化道出血症状的轻重与失血量和失血速度有关，出血量的估计 主要根据血容量减少所致的周围循环衰竭表现。当一次出血量不超过 400ml时，血容量虽有轻度减少，但可由组织间液和脾脏储血补充而不 出现全身症状；一般出血量在1000ml以上，尤其是失血较快者，多有头 昏、乏力、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、心悸、脉搏细数、血压下降 等低血容量性休克的表现。 每日出血量在5ml以上时，粪便隐血试验即可呈阳性；出血量在50 ～70ml可出现黑粪；出血量达250～300ml时可引起呕血。 3．呕血与黑便的识别 出现黑粪应与鼻衄、牙龈出血时咽下的血液加以区别，进食家畜血 液以及口服活性炭、铁剂、铋剂等也会出现黑粪。有时呕血易与咯血相 混淆，鉴别见咯血。（呕血与咯血的区分） （三）病人的身心反应 1．身体反应 上消化道大出血患者，一般在24小时内可出现发 热，大多在38.5℃以下。出血早期红细胞和血红蛋白变化不大，3-4小时 以后，由于组织液渗入血管内及输液，使血液稀释，出现贫血表现。 2．心理反应 由于突然出现呕血或黑粪，病人常可表现为紧 张、 恐惧。 （四）伴随症状和体征 呕血与黑粪伴有咽下困难或疼痛者，见于食管癌、贲门癌、返流性 食管炎等；伴有全身出血倾向者，应考虑全身性疾病，如血液病、尿毒 症等；存在肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等体征，提 示肝硬化门脉高压所致的食管-胃底静脉曲张破裂出血；伴有黄疸进行性 加深者，应考虑胰头癌、壶腹周围癌、胆管癌、重症肝炎等。 （五）诊疗及护理经过：是否作过紧急内镜检查；实验室检查有哪些 结果异常；补充血容量所用药物的种类及液体总量，给予输血治疗与 否；使用了哪些止血措施及护理措施、效果如何。 【相关理的护诊断】 1.活动无耐力：与上消化道出血所致周围循环衰竭有关。 2.组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关。 3.恐惧：与急性上消化道大量出血有关。 4.知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治的知识。 5.潜在并发症：休克;急性肾功能衰竭。 【布置任务】 1. 完成本次课要求完成的自学任务。 2. 思考：呕血一定伴有黑便吗？黑便一定伴有呕血吗？ 3. 皮肤粘膜出血的分类方法，分哪几类？ （下次课请同学回答） 4. 复习本次课重点内容，下次新课前提问。 二、临床表现