重庆医科大学第二临床学院教案 2009年2月9日 授课题目腹壁、腹膜后病变超声检查 授课教师全学模教授 授课对象2005级影像系 学时 3学时 目的要求掌握腹壁、腹腔、腹膜后肿物及腹膜后大血管的检查范围、 断层解剖、声像图特征、超声鉴别诊断、临床意义及检查结果的局限性。 重点1、腹壁、腹腔及腹膜后结构的断层解剖 2、腹膜后肿瘤声像图特征 难点腹膜后肿瘤声像图特征及超声鉴别诊断 采用教具及电化教材 教学采用电脑多媒体 教学内容、方法及时间分配 第一节课腹壁、腹膜后解剖概述及超声检查方法 40min 一、腹壁、腹腔及腹膜后结构的断层解剖概述 15min 、超声检查方法 10min 腹壁、腹腔及腹膜后肿物超声鉴别诊断 15min 第二节课腹膜后病变超声检查 40min 一、腹膜后脓肿 10min 、淋巴管囊肿 10min 三、腹膜后畸胎瘤 10min 四、阴膜后林四结种大 10min 第三节课腹膜后原发肿瘤及大血管疾病 40min 一、腹膜后原发肿瘤 30min 一、腹主动脉瘤 10min 腹壁、腹膜后病变超声检查 是界 侧行上路：肾脏和验尿行的的大改主动林及其片居分支，干利 指肠降部至升部 下腔静利 小，其周围是腹膜后肿瘤好发部位，许多研究者将肾上腺肿瘤列入此范围探讨。 腹膜后肿物的定位方法 (1)腹膜后肿瘤位置深在，随呼吸和体位的变换的活动幅度比腹腔器小，此特点在
重庆医科大学第二临床学院教案 2009 年 2 月 9 日 授课题目 腹壁、腹膜后病变超声检查 授课教师 全学模 教授 授课对象 2005 级影像系 学时 3 学时 目的要求 掌握腹壁、腹腔、腹膜后肿物及腹膜后大血管的检查范围、 断层解剖 、声像图特征、超声鉴别诊断、临床意义及检查结果的局限性。 重点 1、腹壁、腹腔及腹膜后结构的断层解剖 2、腹膜后肿瘤声像图特征 难点 腹膜后肿瘤声像图特征及超声鉴别诊断 采用教具及电化教材 教学采用电脑多媒体 教学内容、方法及时间分配 第一节课 腹壁、腹膜后解剖概述及超声检查方法 40min 一、 腹壁、腹腔及腹膜后结构的断层解剖概述 15min 二、 超声检查方法 10min 三、 腹壁、腹腔及腹膜后肿物超声鉴别诊断 15min 第二节课 腹膜后病变超声检查 40min 一、腹膜后脓肿 10min 二、淋巴管囊肿 10min 三、腹膜后畸胎瘤 10min 四、腹膜后淋巴结肿大 10min 第三节课 腹膜后原发肿瘤及大血管疾病 40min 一、腹膜后原发肿瘤 30min 一、腹主动脉瘤 10min 腹壁、腹膜后病变超声检查 一、腹膜后间隙解剖 腹膜后间隙上始于后横膈，下抵达腹膜的骨盆反折处，前壁为后腹膜，侧壁及后壁为 腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱锥体前缘。腹膜后间隙中主要器官有胰腺、双 侧肾上腺、肾脏和输尿管、十二指肠降部至升部；腹主动脉及其附属分支，下腔静脉和 左右肾静脉。影像学探讨的腹膜后间隙不包括上述消化系和泌尿系脏器，由于肾上腺较 小，其周围是腹膜后肿瘤好发部位，许多研究者将肾上腺肿瘤列入此范围探讨。 二、腹膜后肿物的定位方法 （1）腹膜后肿瘤位置深在，随呼吸和体位的变换的活动幅度比腹腔器小，此特点在
上腹部尤为明显。验证方法：探头纵向扫查，将肿瘤显示于图像中央部位，患者做腹式 吸气则膈肌向腹部运动，腹壁向前隆起，腹腔脏器（如肝脏、脾脏及胃肠）向足侧移动 敏称热务的瘦肝鑫可以移到讲指瘦图讲箱和瘦壁同犹如在山腰的登上山蜂状 (2)肿瘤 “悬吊”征用于中等度大 小的腹部肿瘤定位。 患者采 肘俯卧位。 持 都不能 (3)使胞脏 缘阳 肿瘤 班器（如肾脏 静脉)挤压移位 形态、位置 改变，或使升降结肠向前、前内侧移位的肿瘤为腹膜后肿物 (4)腹膜后肿痛可以压迫肾五、输尿管或十二指肠 引起尿系或十一指肠 (5)腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤可确认为腹膜后肿瘤。腹主动脉，下腔赵脉 及肾脏等可部分或全部被肿物包绕，均能提示肿物来源于腹膜后。 三、腹膜后病变超声检查 1.腹膜后脓肿 (1)脓肿的形态可为圆形及椭圆形，也可为不规则形 (2)常局限于腹膜后间隙，也可由于实道而形成多个不规则积液区，窦道通常不易 看到 杂而显得不 体形成 后芳声 生物 中通过塞道与肠道相通所致 2。淋巴管囊肿 (1)多呈圆球或椭圆球形，囊壁薄而平滑，可有细小分隔，单房或多房。 (2)囊肿内液体呈无回声区，当淋巴管囊肿继发感染，其内液体变浑浊，表现为液 状低回声内有颗粒性回声点游动现象，借此可以与实质性肿瘤相鉴别。 3.畸胎痛 基本病理特点和超声表现 学液液纯构春品夏性 多 为液性低 容易观察到小颗粒状物的移动。 颗粒性 在其 动现象 强 后方多传 有声影，若周围有 当稀 浮动现 体上 超声 的无回声或低回声在下的图像， 脂一液交界 液面 (5)其他类如块状、条状及弧状的强回声伴有声影的结构多与骨骼等钙化相关。 (6)肿瘤边界不清、形态不规则、近期内复查有明显增大、囊壁增厚及内壁欠平滑 常为恶性指征。 寄生胎寄生胎与患儿为单卵双胎，又称不对称型联体李生胎。由于胚胎发育严重障 依胎儿血 供准特生长。随石这种友有不平衡 心胎被包入正常胎儿的体内成为胎儿的赘生物 奇生胎多发生在腹膜后 个别发生于 内或调部。 檬图可见不问 快后奇 可之处 声像图可见由患儿供血的彩色血流束，发现椎骨或颅 回声即可诊断为 4.腹膜后淋巴结肿大 肿大的淋巴结呈圆球或椭球状，边缘一般清楚可认，呈低或较低的实质回声。多发的 淋巴结形态回声相似，常积聚于腹膜后大血管周围。 四、腹膜后原发肿瘤： 1.纤维肉瘤 2。良性神经源性肿瘤 3。恶性神经源性肿瘤：肿瘤多为不规则体瘤体一般较大，边界不清楚内部回声不均， 内部常有弥漫出血灶或伴有较大不觊则坏死液化区 肿增边界清啸 ,内部以毛 的强回声为主 ,有时体后方伴有声衰减 内不均、 不等单发为主，也可有 和液化
上腹部尤为明显。验证方法：探头纵向扫查，将肿瘤显示于图像中央部位，患者做腹式 吸气则膈肌向腹部运动，腹壁向前隆起，腹腔脏器（如肝脏、脾脏及胃肠）向足侧移动， 位于肿瘤旁的腹腔脏器可以移到肿瘤腹侧（肿瘤和腹壁间），犹如在山腰的登上山峰状， 故称“越峰”征。 （2）肿瘤“悬吊”征 用于中等度大小的腹部肿瘤定位。患者采膝-肘俯卧位。持探 头在腹侧扫查，腹膜腔肿瘤多因重力作用压问腹壁，胃肠等被压扁或被挤压到肿瘤周围。 腹膜后肿瘤因受后腹膜限制则不能向腹壁侧移动，此为肿瘤“悬吊”征象阳性。 （3）使腹膜后脏器（如肾脏、胰腺、腹主动脉及下腔静脉）挤压移位，形态、位置 改变，或使升降结肠向前、前内侧移位的肿瘤为腹膜后肿物。 （4）腹膜后肿瘤可以压迫肾盂、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。 （5）腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤可确认为腹膜后肿瘤。腹主动脉，下腔赵脉 及肾脏等可部分或全部被肿物包绕，均能提示肿物来源于腹膜后。 三、腹膜后病变超声检查 1． 腹膜后脓肿 （1）脓肿的形态可为圆形及椭圆形，也可为不规则形。 （2）常局限于腹膜后间隙，也可由于窦道而形成多个不规则积液区，窦道通常不易 看到。 （3）脓肿内稀薄均质的脓液常表现为低回声，脓液中颗粒性物质增多使回声变得复 杂而显得不均匀，偶尔在脓肿内可见气体形成的强回声团伴后芳声尾，气体源于产气微 生物，或者脓肿通过窦道与肠道相通所致。 2． 淋巴管囊肿 （1）多呈圆球或椭圆球形，囊壁薄而平滑，可有细小分隔，单房或多房。 （2）囊肿内液体呈无回声区，当淋巴管囊肿继发感染，其内液体变浑浊，表现为液 状低回声内有颗粒性回声点游动现象，借此可以与实质性肿瘤相鉴别。 3．畸胎瘤 基本病理特点和超声表现 （1）圆球或类圆球状肿瘤，囊壁薄。 （2）囊液结构复杂多变，稀薄液体为液性低回声，容易观察到小颗粒状物的移动。 稠厚液体则呈低到较高回声，颗粒性物质在其中的移动现象常不明显。 （3）脂类物质和毛发混合时常为一较强回声团块结构，后方多伴有声影，若周围有 液体伴随，探头加压时强回声络构有浮动现象，称为“冰山顶”征。 （4）脂-液结构：当稀薄的脂类漂浮于一般液体上时，超声呈现高强回声在上，液体 的无回声或低回声在下的图像，脂一液交界处为一个和水平面一致的线段，称为脂- 液面。 （5）其他类如块状、条状及弧状的强回声伴有声影的结构多与骨骼等钙化相关。 （6）肿瘤边界不清、形态不规则、近期内复查有明显增大、囊壁增厚及内壁欠平滑 常为恶性指征。 寄生胎 寄生胎与患儿为单卵双胎，又称不对称型联体孪生胎。由于胚胎发育严重障 碍，寄生胎不能直接从胎盘获得血供，依靠胎儿血供维持生长。随着这种发育不平衡的 继续发展，无心胎被包入正常胎儿的体内成为胎儿的赘生物。寄生胎多发生在腹膜后， 个别发生于颅内或胸部。声像图亦可见不同程度的组织结构及器官雏形。腹膜后寄生胎 与畸胎瘤图像有诸多类同之处，声像图可见由患儿供血的彩色血流束，发现椎骨或颅骨 回声即可诊断为寄生胎。 4.腹膜后淋巴结肿大 肿大的淋巴结呈圆球或椭球状，边缘一般清楚可认,呈低或较低的实质回声。多发的 淋巴结形态回声相似，常积聚于腹膜后大血管周围。 四、腹膜后原发肿瘤： 1.纤维肉瘤 2．良性神经源性肿瘤 3．恶性神经源性肿瘤:肿瘤多为不规则体瘤体一般较大，边界不清楚内部回声不均。 内部常有弥漫出血灶或伴有较大不觊则坏死液化区。 4．脂肪瘤：肿增边界清晰，内部以较均匀的强回声为主。有时瘤体后方伴有声衰减。 5．脂肪肉瘤： 瘤体内回声由低至较强回声不等。生长速度快，边界不整或欠清晰、 内部回声不均、变性或坏死可见回声减低和液化。单发为主，也可有二三个肿瘤同时出 现
6.平滑肌肉粕：较大的原发和继发性平滑肌则留在形态结构上不容易区别。较小肿 南多为竹叶状功界清晰。大者可达20Cm以上。边界欠清晰。肿南内部回声为不均匀的 低回声2有时瘤内伴有液化。肿瘤周围经常伴有淋巴结转移容易在肝脏出现转移灶。较 大的肿瘤内部容易出现坏死液化。液化区可在实质的任何部位形态各异，单个或数个并 存。 质回脊索瘤 发生在 能有政推部利和脊紧贴。物 明显 件有声 只回声点较粗不均匀：液化区 般不 9.腹主动脉瘤(abdominal an 是动脉瘤中最常见的类型，病情凶险，若不及时治疗常可因痛体破裂而导致病人死亡 超声表现： (1)腹主动脉是囊状或按形局限性扩张。 ②)腹主动脉癌壁与正常腹主动脉壁回声、腹主动脉瘤腔和两端正常腹主动脉腔连 通。 )箱壁搏动较正常腹主动脉壁弱：瘤体内血流异常，有时二维超声也可见血流中散 6酸 扩大，呈圆形或非对称性膨大 生增厚，回声均匀 或 不均匀：有时表现 (6)腹主动脉管腔径可因血栓导致狭窄：彩色血流与腹生动脉彩色血流相互连续 血流的形态及色彩与瘤腔的大小及有无血栓有关，较小的腹主动脉瘤的彩色血流显示 与腹主动脉彩色血流一致。较大的腹主动脉瘤内的彩色血流色彩杂乱，或呈涡流状： 横切面的动脉瘤处彩色血流多呈红蓝相间色或多色彩镶嵌状。 (7)频谱显示波形异常（三相波型、二相坡型或单相波型），收缩期血流峰值速度 参考书： 超声医学（第三版） 周永吕郭万学科学技术文献出版利 超声医学影像诊断学 黄承孝四川科学技术出版社
6．平滑肌肉瘤：较大的原发和继发性平滑肌则留在形态结构上不容易区别。较小肿 瘤多为竹叶状边界清晰。大者可达 20 cm 以上。边界欠清晰。肿瘤内部回声为不均匀的 低回声 2 有时瘤内伴有液化。肿瘤周围经常伴有淋巴结转移容易在肝脏出现转移灶。较 大的肿瘤内部容易出现坏死液化。液化区可在实质的任何部位形态各异，单个或数个并 存。 7．脊索瘤：易发生在能肯或腰椎部位和脊柱紧贴。肿物无明显包股。边界欠清晰实 质回声点细小均匀以低回声为主在实质内或其边缘处可见散在小点状、条状强回声，并 伴有声影，是为钙化结构。实质和建性部分之间的分界清晰平整。 8．间皮肉瘤；边界欠清晰，常有不规则钙化。软组织回声点较粗不均匀；液化区一 般不大。 9．腹主动脉瘤（abdominal aneurysm） 是动脉瘤中最常见的类型，病情凶险，若不及时治疗常可因瘤体破裂而导致病人死亡。 超声表现： (1) 腹主动脉是囊状或按形局限性扩张。 (2) 腹主动脉瘤壁与正常腹主动脉壁回声、腹主动脉瘤腔和两端正常腹主动脉腔连 通。 （3）瘤壁搏动较正常腹主动脉壁弱；瘤体内血流异常,有时二维超声也可见血流中散 在小点状或云雾状回声呈翻滚状流动。 （4）横切面见腹主动脉瘤处管腔明显扩大，呈圆形或非对称性膨大。 （5）腹主动脉瘤壁间合并血栓时,管壁增厚,当腹主动脉瘤壁血栓延及全周时，腹主 动脉瘤管壁呈低回声全周性增厚，回声均匀或不均匀；有时表现为壁上向腔内突出的 附着实性斑块状稍强回声。 （6）腹主动脉管腔径可因血栓导致狭窄；彩色血流与腹生动脉彩色血流相互连续, 血流的形态及色彩与瘤腔的大小及有无血栓有关，较小的腹主动脉瘤的彩色血流显示 与腹主动脉彩色血流一致。较大的腹主动脉瘤内的彩色血流色彩杂乱,或呈涡流状； 横切面的动脉瘤处彩色血流多呈红蓝相间色或多色彩镶嵌状。 （7）频谱显示波形异常（三相波型、二相坡型或单相波型），收缩期血流峰值速度减 慢，频带增宽，空窗消失。舒张早期的反向小峰消失。较大的瘤体内呈低速湍流或旋 流频谱,在基线上显示单向与静脉频谱相似的或在基线上下均显示血流频谱信号。 参考书： 1. 超声医学（第三版） 周永昌 郭万学 科学技术文献出版社 2. 超声医学影像诊断学 黄承孝 四川科学技术出版社