临床诊断学实习指导-1
- 1 - 临床诊断学实习指导
目录上篇临床诊断学实习一间诊见习及病理示教·3实习二问诊实习（一）·6实习三1常见症状与体征示教·实习四7问诊实习（二）·实习五基本检查法与一般状态检查8实习六头颈部检查.·11实习七肺部视触叩检查及肺部正常听诊.·13实验八肺部异常听诊及肺部综合病征见习·17实习九心脏的视、触、叩诊检查: 18.实习十正常心脏听诊、病理征及血管检查· 20实习十一·22病理心脏检查·实习十二正常腹部检查·2325实习十三病理腹部检查27实习十四脊柱、四肢及神经反射的检查实习十五病历书写29中篇实验诊断学部分实验一血常规检查····35实验二血液的其他检查.41实验三骨髓细胞学检查··44实验四止血与凝血障碍的检查46实验五尿液、粪便检查·.·51实验六肝、肾功能检查··.·53实验七胸膜腔积液、腹膜腔积液、脑脊液、胃液检验56下篇心电图检查见习一61心电图机的操作与心电图的描记··见习二63正常心电图的分析与诊断66见习三房室大、心肌梗塞、电解质异常的心电图表现69见习四常见的激动起源异常的心电图表现71见习五常见激动传导异常的心电图表现·-2-
- 2 - 目 录 上篇 临床诊断学 实习一 问诊见习及病理示教········································ 3 实习二 问诊实习（一）············································· 6 实习三 常见症状与体征示教········································ 7 实习四 问诊实习（二）············································· 7 实习五 基本检查法与一般状态检查·································· 8 实习六 头颈部检查·················································11 实习七 肺部视触叩检查及肺部正常听诊·······························13 实验八 肺部异常听诊及肺部综合病征见习·····························17 实习九 心脏的视、触、叩诊检查······································ 18 实习十 正常心脏听诊、病理征及血管检查····························· 20 实习十一 病理心脏检查············································ 22 实习十二 正常腹部检查··········································· 23 实习十三 病理腹部检查··········································· 25 实习十四 脊柱、四肢及神经反射的检查····························· 27 实习十五 病历书写················································ 29 中篇 实验诊断学部分 实验一 血常规检查·················································35 实验二 血液的其他检查 ············································41 实验三 骨髓细胞学检查············································44 实验四 止血与凝血障碍的检查····································· 46 实验五 尿液、粪便检查············································51 实验六 肝、肾功能检查···········································53 实验七 胸膜腔积液、腹膜腔积液、脑脊液、胃液检验·················56 下篇 心电图检查 见习一 心电图机的操作与心电图的描记····························· 61 见习二 正常心电图的分析与诊断··································· 63 见习三 房室大、心肌梗塞、电解质异常的心电图表现······················· 66 见习四 常见的激动起源异常的心电图表现······························· 69 见习五 常见激动传导异常的心电图表现·································· 71
上篇临床诊断学诊断学是运用医学的基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科：是为医学生学习基础医学各门学科，过渡到学习临床医学各学科而设立的一门必修课。其主要内容包括问诊采集病史、全面系统地掌握患者的症状。通过视诊、触诊、即诊、听诊仔细了解患者所存在的体征，并进行必要的实验室检查及辅助检查，来揭示或发现患者整个的临床表现。学习获取临床征象的方法、掌握收集临床资料的基本功，为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。因此，诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁、是打开临床医学大门的一把钥匙。实习一问诊见习及病理示教【预习】参考教材：《诊断学》：绪论、问诊【目的与要求】1．让学生了解学好诊断学是为今后当个好医生奠定基础。2．了解医师如何用视诊、触诊、叩诊及听诊进行诊断，以领会学习诊断学的重要性。3.要求学生要耐心倾听患者的陈述，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。4.要求学生经过见习能独立进行系统而有针对性地问诊、能熟练掌握主述及症状的书写。5.了解病历的组成及排列顺序。6.熟悉病历各项目的要求及其内容顺序。7．初步掌握主述和现病史的书写方法、所含的内容及顺序的排列。【实习准备】为每位学生准备一份完整病历。【内容与步骤】1．介绍诊断学实习计划及进度、以及对见习的目的要求与注意事项。2．由教师带学生到门诊或病房进行示教。目的让学生通过见习，初步了解医师如何问诊及应用视、触、即、听进行诊断。了解诊断疾病的一般步骤。3.见习后阅读病历、了解完整病历包括哪些内容和顺序，然后重点学习病史部分。4.教师示教病历。首先教师简单介绍门诊病例和病房病例的不同点。而后讨论病历中病史部分的各项内容和顺序及书写方法。讨论时应注意引导学生将病史的具体内容与大课的要求结合起来，从而进一步消化、理解大课的要求。5.介绍病历的组成：一、病历项目、顺序及内容一般项目：包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、工作单位、家庭地址、过敏史、入院时间、病史陈述者、可靠程度、入院记录书写时间等。-3-
- 3 - 上篇 临床诊断学 诊断学是运用医学的基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门 学科；是为医学生学习基础医学各门学科，过渡到学习临床医学各学科而设立的 一门必修课。其主要内容包括问诊采集病史、全面系统地掌握患者的症状。通过 视诊、触诊、叩诊、听诊仔细了解患者所存在的体征，并进行必要的实验室检查 及辅助检查，来揭示或发现患者整个的临床表现。学习获取临床征象的方法、掌 握收集临床资料的基本功，为学习临床医学各学科、临床见习与实习奠定基础。 因此，诊断学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁、是打开临床医学大门的一 把钥匙。 实习一 问诊见习及病理示教 【预习】 参考教材：《诊断学》：绪论、问诊 【目的与要求】 1. 让学生了解学好诊断学是为今后当个好医生奠定基础。 2. 了解医师如何用视诊、触诊、叩诊及听诊进行诊断，以领会学习诊断学 的重要性。 3. 要求学生要耐心倾听患者的陈述，关心体贴患者的疾苦，取得患者的信 任和配合，一切从患者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德 修养的医务工作者。 4．要求学生经过见习能独立进行系统而有针对性地问诊、能熟练掌握主述 及症状的书写。 5．了解病历的组成及排列顺序。 6．熟悉病历各项目的要求及其内容顺序。 7．初步掌握主述和现病史的书写方法、所含的内容及顺序的排列。 【实习准备】 为每位学生准备一份完整病历。 【内容与步骤】 1．介绍诊断学实习计划及进度、以及对见习的目的要求与注意事项。 2．由教师带学生到门诊或病房进行示教。目的让学生通过见习，初步了解 医师如何问诊及应用视、触、叩、听进行诊断。了解诊断疾病的一般步骤。 3．见习后阅读病历、了解完整病历包括哪些内容和顺序，然后重点学习病 史部分。 4．教师示教病历。首先教师简单介绍门诊病例和病房病例的不同点。而后 讨论病历中病史部分的各项内容和顺序及书写方法。讨论时应注意引导学生将病 史的具体内容与大课的要求结合起来，从而进一步消化、理解大课的要求。 5．介绍病历的组成： 一、病历项目、顺序及内容 一般项目： 包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、工作单位、家庭 地址、过敏史、入院时间、病史陈述者、可靠程度、入院记录书写时间等
主诉：主诉系为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征，即本次就诊最主要的原因。主诉包括病人的症状或体征及持续时间。词句必须简明扼要，又能反映出疾病所属系统或部位的病变性质，与入院诊断能相呼应。经过时间是指主要痛苦从开始发生到前来就诊时有几年、几月、几天或几时，而不是指×年×月×日开始发生。如反复咳嗽、咳痰1周伴发热2天。不能写成×月×日开始咳嗽、咳痰伴发热2天。不能写成7天前开始咳嗽、咳痰，2天前开始伴发热等。若主诉包括几个主要症状，应按其发生的先后顺序书写。如活动后心悸、胸闷5年加剧伴下肢浮肿1个月。指出下列主诉欠妥之处，并进行修改：1）肾炎2个月。2）间断牙龈出血。3）腹痛5天。4）2个月前开始皮肤发黄、尿黄。5）1985年以来常感上腹疼痛、反酸、烧心。6）阵发性、间歇性右侧腹绞痛伴肉眼血尿3年。7）吐血1周，低热乏力半年。8）拉肚子3天。9）最近几个月反复血尿。现病史：是病史中的最主要组成部份，是疾病发生、发展、演变及诊治的过程，包括内容如下：1.对主诉的进一步简述包括起病情况：指起病时间、原因或诱因、急缓；主要症状的特点：指主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素；伴随症状及缓解方法：指在主要症状的基础上又同时出现其他症状，这些伴随症状常是鉴别的依据。2.病情的发展、演变及诊断治疗全过程：指患病过程主要症状的变化或新症状的出现均为病情的发展与演变，患者本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治时，应询问曾做何诊断、接受何种检查、治疗、其效果如何，应重点扼要，按先后顺序分别记录。3．患病后对日常生活习性的影响，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重增减等情况。应注意，现病史绝非记流水帐。应在病人叙述的基础上，经过医生的分析、综合、归纳、整理、用医学术语按上述内容要求加以总结，如实地反映疾病的发展规律，为诊断提供基本依据。既往史：1.既往健康状况。2.曾经患过的疾病，按发病的年、月（或年龄）顺序记录。凡与现病史有关的疾病或对预后有一定影响的疾病、均需详细记录，包括病情经过，当时的诊断、治疗、疗效及有无并发症和后遗症等。3.有无急慢性传染病、有无外伤手术史、预防注射、过敏及输血史。4．系统回顾，是避免在问诊过程中忽略或遗漏的病史，从而可了解患者除现病以外的其他各系统是否发生目前尚存或痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾-4-
- 4 - 主诉： 主诉系为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状、体征，即本次就诊最主要 的原因。 主诉包括病人的症状或体征及持续时间。词句必须简明扼要，又能反映出疾 病所属系统或部位的病变性质，与入院诊断能相呼应。经过时间是指主要痛苦从 开始发生到前来就诊时有几年、几月、几天或几时，而不是指×年×月×日开始 发生。如反复咳嗽、咳痰 1 周伴发热 2 天。不能写成×月×日开始咳嗽、咳痰伴 发热 2 天。不能写成 7 天前开始咳嗽、咳痰，2 天前开始伴发热等。若主诉包括 几个主要症状，应按其发生的先后顺序书写。如活动后心悸、胸闷 5 年加剧伴下 肢浮肿 1 个月。 指出下列主诉欠妥之处，并进行修改： 1）肾炎 2 个月。 2）间断牙龈出血。 3）腹痛 5 天。 4）2 个月前开始皮肤发黄、尿黄。 5）1985 年以来常感上腹疼痛、反酸、烧心。 6）阵发性、间歇性右侧腹绞痛伴肉眼血尿 3 年。 7）吐血 1 周，低热乏力半年。 8）拉肚子 3 天。 9）最近几个月反复血尿。 现病史： 是病史中的最主要组成部份，是疾病发生、发展、演变及诊治的过程，包括 内容如下： 1．对主诉的进一步简述包括起病情况：指起病时间、原因或诱因、急缓； 主要症状的特点：指主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧 的因素；伴随症状及缓解方法：指在主要症状的基础上又同时出现其他症状，这 些伴随症状常是鉴别的依据。 2．病情的发展、演变及诊断治疗全过程：指患病过程主要症状的变化或新 症状的出现均为病情的发展与演变，患者本次就诊前已接受过其他医疗单位诊治 时，应询问曾做何诊断、接受何种检查、治疗、其效果如何，应重点扼要，按先 后顺序分别记录。 3．患病后对日常生活习性的影响，精神状态、饮食、睡眠、大小便及体重 增减等情况。 应注意，现病史绝非记流水帐。应在病人叙述的基础上，经过医生的分析、 综合、归纳、整理、用医学术语按上述内容要求加以总结，如实地反映疾病的发 展规律，为诊断提供基本依据。 既往史： 1．既往健康状况。 2．曾经患过的疾病，按发病的年、月（或年龄）顺序记录。凡与现病史有 关的疾病或对预后有一定影响的疾病、均需详细记录，包括病情经过，当时的诊 断、治疗、疗效及有无并发症和后遗症等。 3．有无急慢性传染病、有无外伤手术史、预防注射、过敏及输血史。 4．系统回顾，是避免在问诊过程中忽略或遗漏的病史，从而可了解患者除 现病以外的其他各系统是否发生目前尚存或痊愈的疾病，以及这些疾病与本次疾
病之间有否存在因果关系。个人史：包括出生地点、居住地址、居留时间、是否到过地方病流行区或疫区、生活习惯及嗜好、与发病有关的劳动条件及毒物接触史、有无不洁性生活史。婚姻史：记述未婚或已婚，结婚年龄及配偶健康状况。月经史：女病人应询问月经生育史，包括初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期或绝经年龄。还应记录月经颜色及量。生育史包括妊娠次数、生产胎数、有无早产、流产、死胎、手术产、产后出血及产褥热史。记录格式如下：行经期（天）初潮年龄LMP或绝经年龄月经周期（天）家族史：询问双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况，特别询问是否有与患者同样的疾病、有无与遗传有关的疾病，如有死亡者应记录死亡日期及病因。某些遗传性疾病还涉及到父母双亲也需询问。二、 病历排列顺序：住院日期：体温单（按日期倒排）长期医嘱（按日期倒排）短期医嘱（按日期倒排）住院记录（入院记录）住院病历病程记录（按日期先后顺序排）手术前讨论记录麻醉记录（或产前记录）手术护理记录单手术记录（或分娩记录）手术后记录特殊治疗记录单（如糖尿病、血液病治疗记录、按日期倒排）会诊记录单护理病案特别护理记录单（按页数倒排）器械检查报告单（X线报告、心电图、内窥镜、CT、MRI、血管造影.等检查依次分类，按日期倒排）专科检查单（视野、听力检查等，按日期顺排）常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排）特殊化验报告单（肝功、肾功、细菌培养、病理报告等）住院病案首页及入院通知单门诊病历及以前住院病历手术签字单、入院病员须知单、有关信件证明三、注意事项1．门诊见习时要穿白大褂、戴工作帽。衣冠整齐、保持安静、遵守纪律、听从指挥，不能影响门诊工作。2.病历是病人的全部医疗档案，是医疗、教学、科研工作的重要资料，应-5-
- 5 - 病之间有否存在因果关系。 个人史： 包括出生地点、居住地址、居留时间、是否到过地方病流行区或疫区、生活 习惯及嗜好、与发病有关的劳动条件及毒物接触史、有无不洁性生活史。 婚姻史： 记述未婚或已婚，结婚年龄及配偶健康状况。 月经史：女病人应询问月经生育史，包括初潮年龄、周期、行经期、末次月 经日期或绝经年龄。还应记录月经颜色及量。生育史包括妊娠次数、生产胎数、 有无早产、流产、死胎、手术产、产后出血及产褥热史。记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄 LMP 或绝经年龄 月经周期（天） 家族史： 询问双亲与兄弟、姐妹的健康与疾病情况，特别询问是否有与患者同样的疾 病、有无与遗传有关的疾病，如有死亡者应记录死亡日期及病因。某些遗传性疾 病还涉及到父母双亲也需询问。 二、病历排列顺序： 住院日期： 体温单（按日期倒排） 长期医嘱（按日期倒排） 短期医嘱（按日期倒排） 住院记录（入院记录） 住院病历 病程记录（按日期先后顺序排） 手术前讨论记录 麻醉记录（或产前记录） 手术护理记录单 手术记录（或分娩记录） 手术后记录 特殊治疗记录单（如糖尿病、血液病治疗记录、按日期倒排） 会诊记录单 护理病案特别护理记录单（按页数倒排） 器械检查报告单（X 线报告、心电图、内窥镜、CT、MRI、血管造影.等 检查依次分类，按日期倒排） 专科检查单（视野、听力检查等，按日期顺排） 常规化验报告单（自上而下贴于专用纸边线上，按日期倒排） 特殊化验报告单（肝功、肾功、细菌培养、病理报告等） 住院病案首页及入院通知单 门诊病历及以前住院病历 手术签字单、入院病员须知单、有关信件证明 三、注意事项 1．门诊见习时要穿白大褂、戴工作帽。衣冠整齐、保持安静、遵守纪律、 听从指挥，不能影响门诊工作。 2．病历是病人的全部医疗档案，是医疗、教学、科研工作的重要资料，应