肝硬化门脉高压病理生理学机制内脏血管扩张肝血管阻力增加静脉曲张形成及其他门体分流适应性反应解部学因素功能异常.NOt,门脉压力增加纤维形成内皮细胞功能障碍CO/内生大麻素/胰高血糖素局部解部学因素血管再生NOI,血栓烷A2t,去甲肾上腺素/血管收缩剂反应！血管内皮细胞生长因子驱动血管再生肝实质细胞消失血管收缩素2/内皮缩血管肽1血管内皮细胞生长因子驱动血管再生窦状隙毛细管化血管收缩剂反应1,肝血管紧张度1二肝功能衰竭门脉血流1静脉曲张出血门脉压力增加门脉高压性胃病高动力学循环状态门体分流肝肺综合征周围血管扩张血管活化因子激活内皮细胞功能障碍门体分流性脑病钠潴留初级通路效应！腹水、肝肾综合征肺门高压网状内皮系统功能！血氨个Tsochatzis EA.Lancet2014
肝硬化门脉高压病理生理学机制 • 解剖学因素 纤维形成 血管再生 肝实质细胞消失 窦状隙毛细管化 • 功能异常 内皮细胞功能障碍 NO↓, 血栓烷A2↑, 去甲肾上腺素/ 血管收缩素2/内皮缩血管肽↑ 血管收缩剂反应↑, 肝血管紧张度↑ 肝功能衰竭 肝血管阻力增加 内脏血管扩张 • 适应性反应 NO↑, CO/内生大麻素/胰高血糖素↑ 血管收缩剂反应↓ 血管内皮细胞生长因子驱动血管再生 门脉血流↑ 静脉曲张形成及其他门体分流 门脉压力增加 局部解剖学因素 血管内皮细胞生长因子驱动血管再生 门脉压力增加 肝肺综合征 内皮细胞功能障碍 肺门高压 高动力学循环状态 周围血管扩张 血管活化因子激活 钠潴留 腹水、肝肾综合征 静脉曲张出血 门脉高压性胃病 门体分流 门体分流性脑病 初级通路效应↓ 网状内皮系统功能↓ 血氨↑ Tsochatzis EA. Lancet 2014
主要内容01肝硬化诊断02一般治疗原则03腹水04食管胃底静脉曲张出血05自发性腹膜炎与肝肾综合征
01 03 肝硬化诊断 02 主要内容 一般治疗原则 04 食管胃底静脉曲张出血 05 腹水 自发性腹膜炎与肝肾综合征
人群筛查、生活方式调整·筛查潜在肝病并评估肝硬化风险：乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病（乙醇量：男性>40g/日、女性>20g/日）、非酒精性脂肪肝（肥胖、代谢综合征）·超体重的代偿期肝硬化患者进行“减肥”，但失代偿期肝硬化患者应考虑夜晚加餐·禁止烟酒：吸烟加重慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝肝纤维化进程，增加慢性乙型肝炎肝癌风险：禁止粗糙、坚硬食物，避免情绪激动、烦躁，避免用力排便、剧烈咳嗽·富含抗氧化剂食物有利肝病患者：咖啡：降低慢性肝病肝纤维化及肝癌风险，每天至少2杯咖啡黑巧克力、维生素C：减轻餐后肝静脉压力梯度.糖尿病：维持血糖7.8-10mmol/L；除非出现肾上腺功能不全，重症患者不推荐激素治疗
人群筛查、生活方式调整 • 筛查潜在肝病并评估肝硬化风险：乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病 (乙醇量: 男性>40ｇ/日、女 性>20g/日)、非酒精性脂肪肝 (肥胖、代谢综合征) • 超体重的代偿期肝硬化患者进行“减肥”，但失代偿期肝硬化患者应考虑夜晚加餐。 • 禁止烟酒：吸烟加重慢性丙型肝炎、非酒精性脂肪肝肝纤维化进程，增加慢性乙型肝炎肝癌风险 • 禁止粗糙、坚硬食物，避免情绪激动、烦躁，避免用力排便、剧烈咳嗽 • 富含抗氧化剂食物有利肝病患者： Ø 咖啡：降低慢性肝病肝纤维化及肝癌风险，每天至少2杯咖啡 Ø 黑巧克力、维生素C：减轻餐后肝静脉压力梯度 • 糖尿病：维持血糖7.8-10mmol/L；除非出现肾上腺功能不全，重症患者不推荐激素治疗
营养支持·低蛋白饮食不能改善急性肝性脑病，也不能预防肝性脑病复发，限制蛋白应不超过48h；：饮食应包含正常数量蛋白质（0.8-1.2g/kg/d）；·进展性肝病患者糖原储备受损，易发生低血糖，营养支持维持正常血糖浓度：慢性肝病患者存在维生素B1缺乏，建议静脉补充维生素B1（100mg/d）3-5天：重视锌、硒等微量元素缺乏，每天口服补充锌元素（25-50mg，3/日）。：代偿期肝硬化保证25-35干卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1-1.2g/kg：有并发症肝硬化保证3540干卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1.5g/kg；每天饮食分4-5餐，夜间加餐1次。：不能进食维持足够营养患者考虑口服营养剂或胃管鼻饲（食管静脉曲张患者采用细管）腹水患者考虑高浓度、高热量配方，肝性脑病患者考虑丰富支链氨基酸配方
营养支持 • 低蛋白饮食不能改善急性肝性脑病，也不能预防肝性脑病复发，限制蛋白应不超过48h； • 饮食应包含正常数量蛋白质 (0.8-1.2g/kg/d) ； • 进展性肝病患者糖原储备受损，易发生低血糖，营养支持维持正常血糖浓度 • 慢性肝病患者存在维生素B1缺乏，建议静脉补充维生素B1 (100mg/d) 3-5天 • 重视锌、硒等微量元素缺乏，每天口服补充锌元素 (25-50mg, 3/日) 。 • 代偿期肝硬化保证25-35千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1-1.2g/kg；有并发症肝硬化保证35- 40千卡/kg非蛋白热量、蛋白或氨基酸1.5g/kg；每天饮食分4-5餐，夜间加餐1次。 • 不能进食维持足够营养患者考虑口服营养剂或胃管鼻饲(食管静脉曲张患者采用细管)；腹水患者考 虑高浓度、高热量配方，肝性脑病患者考虑丰富支链氨基酸配方
门静脉高压·临床意义：绝大多数肝硬化并发症及继发性病死的潜在原因：门静脉高压：肝静脉压力梯度（HVPG）>5mmHg·临床明显门静脉高压：HVPG>1OmmHg，发生静脉曲张门槛值食管胃底静脉曲张出血高风险：HVPG≥12mmHg>静脉曲张发生率：7%/年>静脉曲张出血：发生率12%/年、1年内复发率约60%，Child-PughC患者6周内病死率30%>所有肝硬化患者筛查静脉曲张：代偿期肝硬化无静脉曲张每2年1次，轻度曲张每年1次；失代偿肝硬化每6~12月1次·预后不良：HVPG≥20mmHg
门静脉高压 • 临床意义：绝大多数肝硬化并发症及继发性病死的潜在原因 • 门静脉高压：肝静脉压力梯度 (HVPG) >5mmHg • 临床明显门静脉高压：HVPG >10mmHg，发生静脉曲张门槛值 • 食管胃底静脉曲张出血高风险：HVPG 12mmHg Ø 静脉曲张发生率: 7%/年 Ø 静脉曲张出血：发生率12%/年、1年内复发率约60%，Child-Pugh C患者6周内病死率30% Ø 所有肝硬化患者筛查静脉曲张：代偿期肝硬化无静脉曲张每2年1次，轻度曲张每年1次；失 代偿肝硬化每6~12月1次 • 预后不良：HVPG 20mmHg