陆佳妮,女,1岁3月,入院时间:2005.5.14籍贯:上海嘉定住院号:111371 主诉:因咳嗽一月余,加重伴发热十余天入院。 现病史:患儿一月前无明显诱因下出现咳嗽,不剧,无痰多及鸡鸣样回声, 以夜间明显,无气促症状,无流涕鼻塞,家属未重视。十天前,咳嗽加剧,呈阵 发性,伴痰鸣,无气促,发绀。有发热,最高达40℃,无流涕鼻塞,无呕吐, 腹泻,无皮疹,黄染,无抽搐,无尿频症状至上海市儿童医院,以“支气管肺炎” 收入院,入院查肝功能示:ALT46U/LAST82U/L:血沉58mm/h。胸CT(5.9)示: 右上肺实变伴坏死,纵隔淋巴结肿大,右侧少量胸腔积液,炎症可能,肿瘤待排。 头颅CT(5.9):未见明显异常。腹部增强CT(5.9):未见明显异常。胸片示 支肺炎,右后上纵隔内高密度影,纵隔内占位?入院后行抗感染(凯福隆,青霉 素钠,阿莫西林一克拉维酸钾,因培康,罗氏芬)等,症状无明显好转,故今为 进一步诊治收住入院 患儿发病以来,神清,精神软,二便无殊。睡眠可,胃纳欠佳。 既往史:4月时因“肺炎”住上海儿童医院一周好转。 家族史:父,28岁,公务员,体健。母24岁,工人,体健。 生长史:三月抬头,六月坐,11月扶走,现不会行走,不会讲话 入院查体:T:37.3℃P112次/分R30次/分。头围:46cm。胸围:46cm。神 清,精神偏软,轻度贫血貌,浅表淋巴结未及肿大,皮疹(-)。颈软,咽充血, 扁桃体不大,两肺呼吸音粗,可闻及湿性罗音,呼吸音尚对称。心律齐,心音响。 腹平软,肝肋下2cm,质软;脾肋下未及。四肢肌张力可。 入院诊断:1.纵隔肿块,原因待査2.肺炎 住院经过:患儿入院后在八病房完善各项检査,考虑支气管肺炎予罗氏芬、 稳可信抗感染。纵隔肿块考虑淋巴瘤、神经源性肿瘤、肺结核等,予査PD(-), 并请血液科会诊,建议行骨穿。于5.17转入七病房,行骨穿示:增生骨髓象 查24小时尿WMA(一),查AFP不高。查TB- Ab igM(+),IgG(-)。于5.25请肺科
陆佳妮，女，1 岁 3 月，入院时间：2005.5.14 籍贯：上海嘉定 住院号：111371 主诉：因咳嗽一月余，加重伴发热十余天入院。 现病史：患儿一月前无明显诱因下出现咳嗽，不剧，无痰多及鸡鸣样回声， 以夜间明显，无气促症状，无流涕鼻塞，家属未重视。十天前，咳嗽加剧，呈阵 发性，伴痰鸣，无气促，发绀。有发热，最高达 40℃，无流涕鼻塞，无呕吐， 腹泻，无皮疹，黄染，无抽搐，无尿频症状至上海市儿童医院，以“支气管肺炎” 收入院，入院查肝功能示：ALT46U/L AST82U/L；血沉 58mm/h。胸 CT（5.9）示： 右上肺实变伴坏死，纵隔淋巴结肿大，右侧少量胸腔积液，炎症可能，肿瘤待排。 头颅 CT（5.9）：未见明显异常。腹部增强 CT（5.9）：未见明显异常。胸片示： 支肺炎，右后上纵隔内高密度影，纵隔内占位？入院后行抗感染（凯福隆，青霉 素钠，阿莫西林－克拉维酸钾，因培康，罗氏芬）等，症状无明显好转，故今为 进一步诊治收住入院。 患儿发病以来，神清，精神软，二便无殊。睡眠可，胃纳欠佳。 既往史：4 月时因“肺炎”住上海儿童医院一周好转。 家族史：父，28 岁，公务员，体健。母 24 岁，工人，体健。 生长史：三月抬头，六月坐，11 月扶走，现不会行走，不会讲话。 入院查体：T:37.3℃ P112 次/分 R30 次/分。头围：46cm。胸围：46cm。神 清，精神偏软，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，皮疹（－）。颈软，咽充血， 扁桃体不大，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，呼吸音尚对称。心律齐，心音响。 腹平软，肝肋下 2cm，质软；脾肋下未及。四肢肌张力可。 入院诊断：1.纵隔肿块，原因待查 2.肺炎 住院经过：患儿入院后在八病房完善各项检查，考虑支气管肺炎予罗氏芬、 稳可信抗感染。纵隔肿块考虑淋巴瘤、神经源性肿瘤、肺结核等，予查 PPD(-)， 并请血液科会诊，建议行骨穿。于 5.17 转入七病房，行骨穿示：增生骨髓象， 查 24 小时尿 VMA（－），查 AFP 不高。查 TB-Ab IgM(+),IgG(-)。于 5.25 请肺科
医院会诊,建议行诊断性抗痨治疗,酌情肺活检。故于5.25开始予四联方案(异 烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸)抗痨,并于5.26转入我科,在抗痨过 程中患儿体温仍较髙,呈弛张热。5.30请中山呼吸科会诊,加因培康(已5天), 建议行经皮肺穿刺,故于6.2在中山介入B超行经皮肺穿刺,穿刺细菌涂片 次(一)、结核菌涂片2次(一),病理:(尚未报告)患儿现仍反复发热,复查 胸片未见好转,敬请各位教授指导诊治。 辅助检查 入院化验: 血常规:5.14:WBC7.4×10°/LRBC3.7×102/LH81g/LPLT356×10°/LN0%L84% CRP<8mg/L 5.17:WBC5.4×10°LRBC3.65×102/LHb76g/LPLT355×10°/LN15% P15lmg 6.7:WBC.2×10°/LRBC3.91×102/LH80g/LPLT457×10LN30% L65% CRP<8mg/L ESR:5.14:80mm/h 5.18:60m/h 6.7:80mm/h 外周血涂片:5.17:淋巴细胞百分比76%单核细胞百分比15%中性粒细胞百 分比3.0%嗜酸细胞百分比5%嗜碱细胞百分比1% 尿常规:5.15:ph6.0比重<1.005,余(-) 5.27:ph6.5比重<1.005,余(-) 肝肾功能:
医院会诊，建议行诊断性抗痨治疗，酌情肺活检。故于 5.25 开始予四联方案(异 烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸)抗痨，并于 5.26 转入我科，在抗痨过 程中患儿体温仍较高，呈弛张热。5.30 请中山呼吸科会诊，加因培康（已 5 天）， 建议行经皮肺穿刺，故于 6.2 在中山介入 B 超行经皮肺穿刺，穿刺细菌涂片 1 次（－）、结核菌涂片 2 次（－），病理：（尚未报告）患儿现仍反复发热，复查 胸片未见好转，敬请各位教授指导诊治。 辅助检查： 入院化验： 血常规：5.14：WBC7.4×109 /L RBC3.7×1012/L Hb81g/L PLT356×109 /L N10% L84% CRP<8mg/L 5.17：WBC5.4×109 /L RBC3.65×1012/L Hb76g/L PLT355×109 /L N15% L80% CRP151mg/L 6.7 ：WBC11.2×109 /L RBC3.91×1012/L Hb80g/L PLT457×109 /L N30% L65% CRP<8mg/L ESR： 5.14： 80mm/h 5.18 ：60mm/h 6.7 ：80mm/h 外周血涂片：5.17：淋巴细胞百分比 76％ 单核细胞百分比 15％ 中性粒细胞百 分比 3.0%嗜酸细胞百分比 5％ 嗜碱细胞百分比 1％ 尿常规：5.15：ph 6.0 比重<1.005,余（－） 5.27：ph 6.5 比重<1.005,余（－） 肝肾功能：
5. 14: GPT 8U/L GOT 11U/L AKP151U/L r-GT38U/L HLf 20umo1/1 尿素氮2.6mmol/L 5.31: GPT48U/L GOT 17U/L AKP160U/L r-GT45U/L HLgf 20umo1/1 尿素氮2.0mmol/L 6. 7: GPT 7U/L GOT 12U/L AKP141U/L r-GT62U/L Laf 20umo1/ 尿素氮2.8mmol/L 电解质:5.14:钾3.9mmol/L钠139mmol/L氯化物106mol/L钙2.27mol/L葡 萄糖6.3mmol/L 清洁尿培养:5.14肠球菌>10万只/毫升 5.23(-) 5.27(-) 16: TB-Ab IgM(+) IgG(-) 26: Tb-Ab IgM (-) IgG(-) 5.14:心肌酶谱:CK7u/LLDH总活力103u/ L CKMB5u/ L HBDH70u/L 呼吸道病毒检测:(一) CD系列:CD3+57%CD4+36%CD8+18%CD19+27%CD16+CD56+149% CD4+:CD8+=2.00 血MP-Ab:(+) 痰MP、CT:(一) 肥达氏试验:(一) 血免疫球蛋白:IgG29.1g/LIgA2.65g/LIgM3.85g/ L IgEl96IU/mL 抗EBV-IsM可疑范围内; CMVIgM(+)IgG(+); HSAB IgM(+)IgG(+) CoXIgM(一)IgG分型:易发 痰培养:(一)
5.14： GPT 8U/L GOT 11U/L AKP151U/L r-GT38U/L 肌酐 20umol/l 尿素氮 2.6mmol/L 5.31：GPT48U/L GOT 17U/L AKP160U/L r-GT45U/L 肌酐 20umol/l 尿素氮 2.0mmol/L 6.7： GPT 7U/L GOT 12U/L AKP141U/L r-GT62U/L 肌酐 20umol/l 尿素氮 2.8mmol/L 电解质：5.14：钾 3.9mmol/L 钠 139mmol/L 氯化物 106mmol/L 钙 2.27mmol/L 葡 萄糖 6.3mmol/L 清洁尿培养：5.14 肠球菌>10 万只/毫升 5.23(－) 5.27(－) 5.16：TB-Ab IgM（＋）IgG（－） 5.26：TB-Ab IgM（－）IgG（－） 5.14：心肌酶谱： CK7u/L LDH 总活力 103u/L CKMB5u/L HBDH70u/L 呼吸道病毒检测：（－） CD 系列： CD3+57% CD4+36% CD8+18% CD19+27% CD16+CD56+14% CD4+：CD8+=2.00 血 MP-Ab： (+) 痰 MP、CT：（－） 肥达氏试验：（－） 血免疫球蛋白： IgG29.1g/L IgA2.65g/L IgM3.85g/L IgE196IU/mL 抗 EBV-IgM 可疑范围内；CMVIgM(＋) IgG（＋）；HSVAbIgM（＋）IgG（＋）； COXIgM（－）IgG 分型：易发 痰培养：（－）
血培养:(一) PPD(一) 5.17:24h尿量400 mL VMA1.5ug/每mL尿WMA0.6mg/24小时尿 5.17: Coomb’s试验(-) 5.19:AFP:2.21ng/mL 5.20:痰抗酸染色( 5.25:血PCT<0.5ng/mL 寄生虫全套(-) 6.02:肺穿刺:涂片未找到细菌,抗酸染色2次(一) 6.02:胃液找抗酸杆菌3次(一) 6.06肺穿刺组织培养无细菌生长 6.08痰找霉菌丝阴性 特殊检查: 外院: (5.⑦).胸部CT平扫+增强:右肺上叶实变伴坏死,纵隔淋巴结肿大,右侧少量 胸腔积液。炎症可能,肿瘤待排。 腹部CT平扫+增强:未见明显异常, 颅脑CT平扫+增强:未见明显异常。 本院: (5.20)胸部CT平扫+增强:右上肺大片实变呈契形,尖段指向肺门。密度不 均,内见含气空腔。増强后不均匀强化。纵隔淋巴结肿大,位于腔静脉后方 及隆突下等处,大约1×3CM明显强化。右中下肺胸膜下见斑片状,盘状致 密影。 诊断:右上肺突变伴纵隔淋巴结肿大,(右中下肺胸膜下致密影)。感染性病 变可能大,建议随访
血培养：（－） PPD（－） 5.17：24h 尿量 400mL VMA1.5ug/每 mL 尿 VMA0.6mg/24 小时尿 5.17：Coomb’s 试验（－） 5.19：AFP:2.21ng/mL 5.20：痰抗酸染色（－） 5.25：血 PC T<0.5ng/mL 寄生虫全套(－) 6.02：肺穿刺：涂片未找到细菌，抗酸染色 2 次（－） 6.02：胃液找抗酸杆菌 3 次（－） 6.06 肺穿刺组织培养无细菌生长 6.08 痰找霉菌丝阴性 特殊检查： 外院： (5.7).胸部 CT 平扫＋增强：右肺上叶实变伴坏死，纵隔淋巴结肿大，右侧少量 胸腔积液。炎症可能，肿瘤待排。 腹部 CT 平扫＋增强：未见明显异常。 颅脑 CT 平扫＋增强：未见明显异常。 本院： （5．20）胸部 CT 平扫＋增强：右上肺大片实变呈契形，尖段指向肺门。密度不 均，内见含气空腔。增强后不均匀强化。纵隔淋巴结肿大，位于腔静脉后方 及隆突下等处，大约 1×3CM 明显强化。右中下肺胸膜下见斑片状，盘状致 密影。 诊断：右上肺突变伴纵隔淋巴结肿大，（右中下肺胸膜下致密影）。感染性病 变可能大，建议随访
(6.7)胸部CT平扫+增强:CT随访,与前片对比,示右肺大片实变大小范围 与前相似,内见多个含气小腔。右上叶支气管变窄。纵隔淋巴结与前相似。 右肺胸膜下炎性病灶与前相似。 5.14:B超:1.右上胸腔内实质占位2.肝肿大3.双肾肿胀伴损害4.腹腔淋巴结 肿大5.脾、肾、后腹膜未见占位6.腹水(一) 胸片:5.14:右中上纵隔占位性病变5.28:与前比较,大致相仿,右上肺野外 带见片状致密影,考虑胸膜反应 5.17:骨穿:增生骨髓象,嗜酸细胞多见 5.19:心超:心内结构及心功能未见异常 6.08:放射性核素肾皮质显像:未见明显异常 6.10右肺穿刺组织病理:酶标:CD68组织细胞(+)CD1a(一)S100(+一) SPH肺泡上皮(+)CK广肺泡上皮(+) 特染:抗酸(一)六氨酸(一)肥大细胞染色:肥大细 胞不增多
（6．7）胸部 CT 平扫＋增强：CT 随访，与前片对比，示右肺大片实变大小范围 与前相似，内见多个含气小腔。右上叶支气管变窄。纵隔淋巴结与前相似。 右肺胸膜下炎性病灶与前相似。 5.14：B 超：1.右上胸腔内实质占位 2.肝肿大 3.双肾肿胀伴损害 4.腹腔淋巴结 肿大 5.脾、肾、后腹膜未见占位 6.腹水（－） 胸片：5.14：右中上纵隔占位性病变 5.28：与前比较，大致相仿，右上肺野外 带见片状致密影，考虑胸膜反应 5.17：骨穿：增生骨髓象，嗜酸细胞多见 5.19：心超：心内结构及心功能未见异常 6.08：放射性核素肾皮质显像：未见明显异常。 6.10 右肺穿刺组织病理：酶标：CD68 组织细胞（＋）CD1α（－）S100（＋—） SPH 肺泡上皮（＋）CK 广肺泡上皮（＋） 特染：抗酸（－）六氨酸（－）肥大细胞染色：肥大细 胞不增多