全科医生知识窗 《心电图学》系列讲座 第十三讲宽QRS波心动过速 刘儒申继红李世锋李中健 作者单位·450014郑州.都州大学第二附星医院心由图科 通信作者：李中健，E-mail::lizhongjian56@126.com 宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia,WCT是指QRS波时限≥ 120ms日场率>100hnm的心动时速。可分为单形、多形和双向性，临床以单形 性宽QRS波心动过速最常见 ,wCT的鉴别诊断是心电学的热点与难点 可见于 室性心 动过速 室上性心动过速、心室起搏引起的wCT等。WCT可由冠心病 心肌病、心肌炎、电解质紊乱（如高钾血症）、抗心律失常药物（如洋地黄、奎尼丁 胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮)中毒等原因引起，也可见于个别无器质性心脏 病的健康人。 0心S波心动过速临常见类 室性心动过速：是WCT最常见的原因，约占70%-80%， 多见于器质性心脏 病患者，可有血流动力学改变，需及时诊治，以免发生生命危险。 12室上性心动过速：包括窦性心动过速、房性心动过速、心房颜动、心房扑动、 房室结折返性心动过速等，可伴以下情况：①室内差异性传导，约占WCT的 15%-20%:②原有心律时（窦性或异位）已存在束支阻滞：③非特异性室内阻 动过速：包括炙性心动过速、房性心动过速，心 等，经房室旁道前传，约占WCT的1%-5% 1.4经肯特氏束或马海姆纤维前传的房室折返性心动过速 1.5心室起搏引起的WCT:起搏器介导性心动过速或频率适应性起搏器患者活动 或运动时 可出现心室率>10Obpm的WCT 2、体表心电图鉴别CT要点 2.1重视临床资料室性心动过速多见于有器质性心脏病者，多伴有血流动力学 障碍，如急性心肌梗死(AWI)后发生的WCT多为室性心动过速，而室上性心动过速 伴宽QS波群多见于非器质性心脏病患者，多无血流动力学障碍。 2.2房室分离是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图表现，特 异性1004 209 -50% 的VT存在 至分离， 15% 0%的VT呈 房文 或1：1传导，但室性心动过速时P波常重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，加 上P波振幅较小、记录时间短等，P波不易被识别。为了能找到房室分离的证据， 可在振幅较低的导联（如Ⅱ、Ⅲ、VF导联）做长程描记，然后逐一观察每个波段， 找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性：通过体格检查寻找 房室分离的证据比心电图单独寻找独立的P波更为？ 捷可靠 房室分离的体格特 征包括：①颈静脉搏动出现不规则的 大炮波”：②第一心音强弱不等：③逐沙 心搏间的收缩压不等。如有条件，可加做食道心电图看P波与QS波关系，判断有 无房室分离现象，进而明确是否为室速。 1
1 全科医生知识窗 《心电图学》系列讲座 第十三讲 宽QRS波心动过速 刘儒 申继红 李世锋 李中健 作者单位：450014 郑州，郑州大学第二附属医院心电图科 通信作者：李中健，E-mail:lizhongjian56@126.com 宽QRS波心动过速(wide QRS complex tachycardia，WCT)是指QRS波时限≥ 120ms且频率＞100bpm 的心动过速。可分为单形、多形和双向性，临床以单形 性宽QRS波心动过速最常见。WCT的鉴别诊断是心电学的热点与难点，可见于 室性心动过速、室上性心动过速、心室起搏引起的WCT等。WCT可由冠心病、 心肌病、心肌炎、电解质紊乱(如高钾血症)、抗心律失常药物(如洋地黄、奎尼丁、 胺碘酮、普鲁卡因胺、普罗帕酮)中毒等原因引起，也可见于个别无器质性心脏 病的健康人。 1、宽QRS波心动过速临床常见类型 1.1 室性心动过速：是WCT最常见的原因，约占70%-80％，多见于器质性心脏 病患者，可有血流动力学改变，需及时诊治，以免发生生命危险。 1.2 室上性心动过速：包括窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、 房室结折返性心动过速等，可伴以下情况：①室内差异性传导，约占WCT的 15%-20％；②原有心律时（窦性或异位）已存在束支阻滞；③非特异性室内阻 滞。 1.3 室上性心动过速：包括窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动 等，经房室旁道前传，约占WCT的1%-5％。 1.4 经肯特氏束或马海姆纤维前传的房室折返性心动过速。 1.5 心室起搏引起的WCT：起搏器介导性心动过速或频率适应性起搏器患者活动 或运动时，可出现心室率＞100bpm的WCT。 2、体表心电图鉴别WCT要点 2.1 重视临床资料 室性心动过速多见于有器质性心脏病者，多伴有血流动力学 障碍，如急性心肌梗死(AMI)后发生的WCT多为室性心动过速，而室上性心动过速 伴宽QRS波群多见于非器质性心脏病患者，多无血流动力学障碍。 2.2 房室分离 是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图表现，特 异性100％。约20％-50％的VT存在完全性房室分离，15％-20％的VT呈室房文氏 或1：1传导，但室性心动过速时P波常重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，加 上P波振幅较小、记录时间短等，P波不易被识别。为了能找到房室分离的证据， 可在振幅较低的导联(如Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)做长程描记，然后逐一观察每个波段， 找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性；通过体格检查寻找 房室分离的证据比心电图单独寻找独立的P波更为简捷可靠，房室分离的体格特 征包括：①颈静脉搏动出现不规则的“大炮波”；②第一心音强弱不等；③逐次 心搏间的收缩压不等。如有条件，可加做食道心电图看P波与QRS波关系，判断有 无房室分离现象，进而明确是否为室速
A人人人人人人人人U人人人人人人人人人 图1：室速时房室分离 Figure 1.The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia. 注：V,可见P波，P波频率50次/分，R波频率150次/分，显示房室分离，诊断为室速 2.3心室本获和室性种合波 也是诊断室性心动时速的重要指标。发牛率约为5 %-10%。 室速发作时少数室上性激动可下传心室，产生心室夺获】 表现为在P 波之后 提前发生 一次正常的QS波群。室性融合波为窦性与异位心室搏动的融 合波（混杂波、复合波），其QRS波群形态介于两者之间，其意义表示部分夺获心 室。心室夺获与室性融合波的存在对明确室性心动过速诊断提供重要依据，其特 异性接近100% 图2：室性夺获和室性融合波 Figure 2.Ventricular capture and ventricular fusion waves 注：F标记处为室性融合波，C标记处为室性夺获 2.4胸前导联QRS波的同向性指胸前V,~V。导联的QRS主波均为正向波（正向同 向性)或负向波（负相同向性），主要见于室性心动过速，特异性90%，敏感性20%。 胸前导联负相同向性诊断室性心动过速的的特异性几乎为100%，极少数可见于侧 壁心肌梗死者发生的室上性心动过速伴判 BBB:胸导联正向同向性除外室性 动 速外，可见于室上性心动过速经房室旁道前传。胸导联QRS波不规则移行也多见 于室性心动过速。 3
2 图1：室速时房室分离 Figure 1. The atrioventricular dissociation in ventricular tachycardia. 注：V1可见 P 波，P 波频率 50 次/分，R 波频率 150 次/分，显示房室分离，诊断为室速。 2.3 心室夺获和室性融合波 也是诊断室性心动过速的重要指标。发生率约为5 ％-10％。室速发作时少数室上性激动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P 波之后，提前发生一次正常的QRS波群。室性融合波为窦性与异位心室搏动的融 合波（混杂波、复合波），其QRS波群形态介于两者之间，其意义表示部分夺获心 室。心室夺获与室性融合波的存在对明确室性心动过速诊断提供重要依据，其特 异性接近100%。 图2：室性夺获和室性融合波 Figure 2. Ventricular capture and ventricular fusion waves. 注：F 标记处为室性融合波，C 标记处为室性夺获 2.4 胸前导联QRS波的同向性 指胸前V1～V6 导联的QRS主波均为正向波（正向同 向性）或负向波（负相同向性），主要见于室性心动过速，特异性90%,敏感性20%。 胸前导联负相同向性诊断室性心动过速的的特异性几乎为100%，极少数可见于侧 壁心肌梗死者发生的室上性心动过速伴LBBB；胸导联正向同向性除外室性心动过 速外，可见于室上性心动过速经房室旁道前传。胸导联QRS波不规则移行也多见 于室性心动过速
MMWWH mka2rw峦 图3：胸前导联QRS波负向同向性改变，提示室速 Figure 3.Negative ecotropic changes of QRS waves in precordial leads indicates vT. 2.5QRS波群时限室上性心动过速伴右束支阻滞(RBBB)形态时，QRS时限≤ 140ms,伴左束支阻滞(LBBB)形态时，QRS时限≤160ms:如果WCT呈LBBB形态且 QRS时限>160▣s,或呈RBBB形态且QRS时限>140ms,则支持室性心动过速。任意 一胸导联R波起始到S波最低点(S间期)>10Oms也支持室性心动过速。应注意 特发性室性心动过速的QS时限常在120-140ms之间。 V 图4：任意一胸导联RS间期100ms提示室速 Figure 4.RS>100ms in any precordial lead indicates VT. 2.6QS波电轴无人区电轴与窦性心律时相比，当QS波的额面平均电轴位于 90 180。区域（西北象限、极度左偏或右偏电轴），即为 人区电轴 出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到100%。而室上性心动过 速伴室内差异性传导时，其QRS电轴多在0°~+90。正常范围
3 图3：胸前导联 QRS 波负向同向性改变，提示室速 Figure 3. Negative ecotropic changes of QRS waves in precordial leads indicates VT. 2.5 QRS波群时限 室上性心动过速伴右束支阻滞（RBBB）形态时，QRS时限≤ 140ms，伴左束支阻滞（LBBB）形态时，QRS时限≤160ms；如果WCT呈LBBB形态且 QRS时限＞160ms，或呈RBBB形态且QRS时限＞140ms，则支持室性心动过速。任意 一胸导联R波起始到S波最低点（RS间期）＞100ms也支持室性心动过速。应注意 特发性室性心动过速的QRS时限常在120-140ms之间。 图 4：任意一胸导联 RS 间期>100ms 提示室速 Figure 4. RS>100ms in any precordial lead indicates VT. 2.6 QRS 波电轴无人区电轴 与窦性心律时相比，当 QRS 波的额面平均电轴位于 -90 °～-180 °区域(西北象限、极度左偏或右偏电轴)，即为无人区电轴。当 出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到 100％。而室上性心动过 速伴室内差异性传导时，其 QRS 电轴多在 0°～+90 °正常范围
150 180° 120 +90 ①mwF 图5：无人区电轴示意图 Figure 5.The axis of "no man's land. 2.7胸前导联QS波形态特征：左或右束支阻滞型形态时，观察V1~V6导联的 QS波形态，有助于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。 2.7.1当QRS波呈RBBB形态时，以下QRS形态特点支持室性心动过速：V1导联呈 R、qR、OR、RS、R,Rr型，V导联呈左兔耳型（宽大的ORS波顶峰有明显的 切迹)仅见于室性心动过速，V6导联R/S<I或出现Q波（呈QS、Qs、QR型）可肯 定为室性心动过速。 2.72当QRS波呈LBBB形态时，以下QRS波形态支持室性心动过速：V1导联出现 宽r波，时限>30ms,RS间期(R波始点至S波谷点)>70ms,提示为室性心动过 0波（呈QS、Qr QR型)强烈提示室性心动过速。此外 QRS波出现切迹或顿挫提示心肌疾病，出现这种情况室性心动过的的可能性较 人。 2.73WCT时，以下心电图特点支持室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性 传导：①RBBB图形：正常情况下，右心室和左心室几乎同时除极，形成窄的QRS 波，而右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分，不影响QRS波初始部分，所以 V1导联可呈sR或M型、V1导联呈三相波同时I和V6号 美的QRS 群有初始q波 ②LBBB图形：因左束支阻滞型差传时，初始部分QRS波呈快速激动，所以R波 间期s30ms,V6导联S波快速下降，早期到达s波最低点，RS时限≤7Oms:③QRS 波群之前有与之相关的P波：④前后心电图记录显示相同的束支阻滞图形：⑤符 合Coumel定律或存在Ashman现象
4 图 5：无人区电轴示意图 Figure 5. The axis of "no man's land. 2.7 胸前导联QRS波形态特征：左或右束支阻滞型形态时，观察V1～V6导联的 QRS波形态，有助于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴差异性传导。 2.7.1 当QRS波呈RBBB形态时，以下QRS形态特点支持室性心动过速：V1导联呈 R、qR、QR、RS、Rs、Rsr型，V1导联呈左兔耳型(宽大的QRS波顶峰有明显的 切迹)仅见于室性心动过速，V6导联R/S<1或出现Q波（呈QS、Qrs、QR型）可肯 定为室性心动过速。 2.7.2 当QRS波呈LBBB形态时，以下QRS波形态支持室性心动过速：V1导联出现 宽r波，时限＞30ms，RS间期(R波始点至S波谷点）＞70ms，提示为室性心动过 速；V6导联出现q、Q波（呈QS、Qrs、QR型）强烈提示室性心动过速。此外， QRS波出现切迹或顿挫提示心肌疾病，出现这种情况室性心动过的的可能性较 大。 2.7.3 WCT时，以下心电图特点支持室上性心动过速伴束支阻滞或心室内差异性 传导：①RBBB图形：正常情况下，右心室和左心室几乎同时除极，形成窄的QRS 波，而右束支阻滞型差传仅影响QRS波后半部分，不影响QRS波初始部分，所以 V1导联可呈rsR 或M型、V1导联呈三相波同时I和V6导联的QRS波群有初始q波； ②LBBB图形：因左束支阻滞型差传时，初始部分QRS波呈快速激动，所以R波 间期≤30ms，V6导联S波快速下降，早期到达S波最低点，RS时限≤70ms；③QRS 波群之前有与之相关的P波；④前后心电图记录显示相同的束支阻滞图形；⑤符 合Coumel定律或存在Ashman现象
A左室室速图形(1主波向上) B右室室速图形V1主波向下) 山联 "忙 1导联心动过速的r波>窦棒的r波 导联 R/Sc1 导联 存在q或Q波 人Vr 图6：室速图形特征 Figure 6.The graphic features of VT. 3.CT的鉴别流程 3.1 Brugadal四步法(1991年) 1978年Wellen提出RBBB型心动过速诊断为室性心动过速的心电图标准，1988 年，Kindwall等提出LBBB 心动过速诊断为室性心动过速的标 1991年， Brugada在前人的基础上提出了方便、快捷、实用的Brugada四步法，使临床正确 诊断WCT的敏感性和特异性分别提高到98.7%和96.5%。 具体方法为：第一步：V1~V6任一导联QRS波群形态均无RS型，为室性心 动过速：否则进行下一步：第二步：V,~V。任一导联ORS波群形态有RS型，其 中有 导联的RS间期>100m 者，为室性心动过递：否则进行下一步：第三步： 有房室分离者，为室性心动过速：否则进行下一步：第四步：V1和V6任一导期 QRS波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速，即(RBBB型时，V,导联 呈R、QR、或RS型，V6导联R/S<I、呈QS或QR型波：呈LBBB型时，V1或V2导 联R波>30ms或RS间期>70ms,S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波)，否则 为室上性心动过速伴差传或束支阻滞 缺点：Brugadal四步法无法鉴别室性心动过速与逆向型AVRT
5 图 6：室速图形特征 Figure 6. The graphic features of VT. 3.WCT的鉴别流程 3.1 Brugada四步法(1991年) 1978年Wellen提出RBBB型心动过速诊断为室性心动过速的心电图标准，1988 年，Kindwall等提出LBBB型心动过速诊断为室性心动过速的标准，1991年， Brugada在前人的基础上提出了方便、快捷、实用的Brugada四步法，使临床正确 诊断WCT的敏感性和特异性分别提高到98.7％ 和96.5％。 具体方法为： 第一步：V1～V6任一导联QRS波群形态均无RS型，为室性心 动过速；否则进行下一步；第二步：V1～V6 任一导联QRS波群形态有RS型，其 中有一导联的RS间期＞100ms者，为室性心动过速；否则进行下一步；第三步： 有房室分离者，为室性心动过速；否则进行下一步；第四步：V1和V6任一导联 QRS波群形态符合室性心动过速图形者为室性心动过速，即(RBBB型时，V1导联 呈R、QR、或RS型，V6导联R/S<1、呈QS或QR型波；呈LBBB型时，V1或V2导 联R波＞30ms或RS间期＞70ms，S波有明显切迹，V6导联呈QS或QR型波)，否则 为室上性心动过速伴差传或束支阻滞。 缺点：Brugada四步法无法鉴别室性心动过速与逆向型AVRT