第二十六章海尿系统的检查方法·1069· T,W1),TR/TE=1800~2500ms/90~120ms(SE T2W1);TR/TE=3000~4000ms/100ms,ETL =10~16(FSET,W1)；采集矩阵256×(80~256)，512×(160~512)，重建矩阵256×256， 512×512,1024×1024;F0V=320~350mm,NSA为2~4次，层厚5~8mm,间隔10%~30%. 梯度回波序列的磁敏感性高，它对早期出血特别敏感，对于肾脏创伤的病人采用梯度回波 序列有利于病变的检出。肾脏良性肿瘤如血管肌肉脂肪瘤，其斑片样脂防组织与瘤内出血在信 号强度上容易混淆，采用梯度回波序列则有利于鉴别。一般各种序列均常规结合脂肪抑制和空 间预饱和技术，以提高成像质量。 (二)磁共振尿路造影 磁共振尿路造影(MR urography,MRU)也称MR祕尿系水成像。最早由Henning等在 1986年用重Tz快速采集弛豫增强(RARE)序列诊断泌尿系扩张。其成像原理是基于尿液含大 量水分，具有长T2弛豫时间，而含水分较少的周围软组织具有较短的T:弛豫时间，因此采用 重T2加权序列成像时，就可以突出尿液的高信号，并抑制周围组织的信号，从而形成良好的对 比，达到MRU的效果。随着MR扫描机和软件技术的进步，此项技术不断被改进和完善，影 像质量明显提高，现已可同时显示肾实质和集合系统，可观察泌尿系各种不同的异常（包括无 梗阻的泌尿道)。 MRU检查前准备同泌尿系常规MR1检查，但要强调检查前2h应让患者饮水适量，以使检 查时尿路处于充盈状态（以膀胱有尿意时为度）。对无梗阻或轻度梗阻患者最好加用利尿剂和腹 部加压输尿管。为消除胃肠道内液体高信号对尿路显示的影响，近有文献提出，于检查前半小 时至2h分次口服钆喷酸葡胺稀释液300ml(496mg/300ml),或检查前半小时和1h各口服胃肠 道阴性造影剂（高铁铵枸橼酸盐与牛奶混合液）300ml。 MRU目前多采用重Tz快速自旋回波(FSE)序列，加脂肪抑制和空间预饱和技术，先行 冠状位薄层扫描获得源像，视野要足够大，要包括整个泌尿系（由肾上极到膀胱下缘）；再用最 大强度投影(MIP)技术后处理和多平面重建，并用兴趣向量(VOI)编辑进一步处理图像，即 可得到尿路的三维旋转影像。另一种方法是采用重T2加权单激发序列，结合厚层投射，屏气成 像技术做MRU检查，其特点是成像时间很短，几平无运动伪影产生，提高了MRU图像质量。 由于MRU是由MIP重建图像，是许多资源影像叠加而成的，有时会有伪影和欠准确的重 建，影响其真实性，因此，必须综合观察MRU和资源影像，并结合常规MRI,才能作出较为 准确的诊断。 MRU作为一项新的泌尿系无创伤性检查方法，具备不需使用造影剂和插管技术、无放射线 辐射、安全无并发症、不受尿路梗阻程度和肾功能损害程度的影响等优点，可作为泌尿系常规 检查方法的一种补充，尤其是在IVU等其他检查有禁忌证或诊断不明确时，MRU是理想的替 代检查方法。MRU诊断尿路梗阻存在的敏感性为100%，特异性为96%，梗阻水平的定位诊断 准确性为100%，对尿路扩张程度的判断和对梗阻原因的定性诊断准确性为60%~92%，均与 IVU检查结果相符。但目前MRU图像的空间分辨率还不如直接法X线尿路造影，难以显示泌 尿系黏膜微小病变和尿路小结石，亦不能反映肾功能的情况，而且临床应用经验尚不多，对于 MRU的成像方法和应用价值尚需进一步研究完善。 (三)磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)包括许多不同原理、不同技术
·1070·第四精池尿生殖系统 的以流动现象为基础的MR成像方法，目前比较成熟的有时间飞越法(time of flight,TOF)和 相位对比法(phase contrast,PC),这两种方法又分为若干不同的型，各种不同型的MRA各有 优缺点及适用范围，在实际应用中需根据具体情况制定检查程序。在泌尿系疾病的检查中，MRA 主要用于筛选肾动脉狭窄，目前较常用的扫描技术有3DPC法，Gedroyc等采用3DPC法清晰 地显示了主肾动脉肾外段，诊断肾动脉狭窄的敏感性和特异性分别为84%和92%，但肾内动脉 显示不清，肾动脉开口处湍流所致的信号丢失易误为轻度肾动脉狭窄。Loubeyre等应用3DPC 法结合3DTOF技术，有效地避免了3DP℃技术判断肾动脉开口处的不足，使诊断肾动脉狭窄 的敏感性和特异性由100%和65%提高到100%和90%，3DP℃法与相控阵线圈相结合检测肾 动脉狭窄大于50%者的敏感性和特异性分别为90%和99%，总正确率高达97%。MRA对估价 肾动脉狭窄所致肾功衰有独特的作用，因为此种肾功衰常为双侧肾动脉重度狭窄或闭塞所致，肾 扫描肾图显示差，无法根据灌注的对称性显示双侧病变，DSA和CTA均需使用碘造影剂而有高 危险性，因此，MRA为理想的无创伤检查方法。与DSA相比，MRA的空间分辨率仍不够高， 且低于CTA,显示肾内动脉和管径小的副肾动脉有很大限度，对肾动脉狭窄程度的判断常是过 度估计，且有较高的假阳性。总之，MRA目前尚处于认识阶段，还需要不断发展和提高，随着 各种快速成像序列的涌现，特别是平面回波成像(EPI)技术的应用，MRA将有更为广阔的应 用前景。 对比增强(contrast enhancement).MRA,即CE-MRA,亦为临床常用检查方法，是经静 脉团注造影剂Gd-DTPA(O.2mmol/kg体重)，于肾动脉充盈高峰期采集数据，经计算机后处理， 可获得三维动态血管图像，多采用梯度回波三维稳态进动快速成像序列(3D-Flash),由于成像 时间短，可通过屏气完成，所显示血管图像空间分辨率高，且不受血管腔内复杂血流影响，是 诊断肾血管病变（如肾动脉狭窄），显示肾实质早期灌注和鉴别肾肿瘤性病变的安全、无创伤检 查方法。 参考文献 韩立新，吕军，黄新华等.1997.磁共振尿路造影临床应用研究.中华放射学杂志，31(10)：677~681 洪闻，卢延，陆立等.1997.MR部尿系成像的技术和应用.中华放射学杂志，31(10)：673~676 李晓群，唐玉德，彭仁罗等.1998.磁共振尿路成像技术的临床应用.中华放射学杂志，32(5)：330~333 刘赓年，李松年，1993.腹部放射诊断学.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，271~275 彭仁罗，方昆素，刘顾岗等.1995.简明实用CT诊断学.长沙：湖南科学技术出版社，10 彭振军.1997.医用磁共振成像技术，武汉：湖北科学技术出版社，61~64 祁吉，1984.数字减影血管造影(DSA)的现状.国外医学·临床放射学分册，(5)：257 全冠民.1997.肾脏螺旋CT.国外医学·临床放射学分册，20(6)：322 荣独山.1988.X线诊断学.第2册腹部.第2版，上海：上海科学技术出版社，311~327 宋金松.1997，肾动脉狭窄的CT和磁共振成像研究进展.国外医学·临床放射学分册，(6)：325 吴恩惠.1992.介绍经将排泄水溶性造影剂.中华放射学杂志，26(2)：131 周存生，震振国，柳澄等.1998.螺旋CT血管造影诊断肾动脉狭窄的临床价值，中华放射学杂志，32(4)：256 周康荣.1993.腹部CT.上海：上海医科大学出版社，162 Aerts P.Van Hoe L,Bosmans H et al.1996.Breath-hold MR Urography Using the HASTE technique.AJR,166:543~545 Beregi JP,Elkohen M.Deklunder G et al.1996.Helical CT angiography compared with arteriography in the detection of renal artery stenosis.AJR,167 (2):495~501 Loubeyre P.Revel D.Grarcia P et al.1994.Screening patients for renal artery stenosis:value of three-dimensional,time-of- flight MR angiography.AJR,162 (4):847~862
第二十六章海尿系统的检查方法·1071· Periman ES,Rosenfield AT,Wexier JS et al.1996.CT urography in the evaluation of urinary tract disease.JCAT,20 (4): 620~-626 Potchen EJ,Heacke EM,Siebekert JE et al.1993.Magnetic Resonance Angiography.St.Louis:Mosby.603 Rothpearl A.Frager D.Subramanian A et al.1995.MR Urography:technique and application.Radiology.194:125~130 Rubin GD,Dake MD,Napel S et al.1994.Spiral CT of Renal artery stenosis:comparison of three-dimensional rendering tech- niques.Radiology,190 (1):181~189
第二十七章 泌尿系统的发生、解剖和正常表现 第一节 泌尿系统的发生 (一)肾和输尿管的发生 肾和输尿管来自间介中胚层。肾的发生经过三个阶段，即前肾、中肾和后肾。前、中肾先 后退化，后肾成为永久的成熟器官。 后肾由分泌和集合两个部分组成。在胚胎第5周时，中肾退化，生肾组织在胚体的尾部 (骶椎2~3水平)出现，同时中肾管尾侧，在其向泄殖腔开口处附近，长出输尿管芽。输尿管 芽向头端伸长成输尿管，进入生肾组织膨大形成肾盂，再继续生长及分支形成肾大盏、肾小盏 和集合小管。许多条集合小管汇集在一起，凸向肾小盏，呈圆锥状，称乳头。一个肾小盏承接 1~3个乳头，在乳头开口的集合小管称乳头管。乳头管最初几次的分支是直集合小管。直集合 小管顶端出现膨大，生肾组织的一部分间充质集结在这膨大的外表，称生肾组织帽。在膨大部 的上端，向上长出2~5条新一代直集合小管分支，其顶端也出现膨大，表面也集结有生肾组织 帽。与此同时，在膨大的下端，放射状地长出2~5条弓状集合小管。在弓状集合小管末端，连 接有生肾组织团块，它中空成泡，称后肾小泡。后肾小泡伸长成S状小管，称后肾小管。后肾 小管逐渐增长，分化成为肾单位，即肾小管和肾小体。在胎儿期，一代一代新的直集合小管、弓 状集合小管、肾单位不断向肾表面方向长出，肾的体积随之逐渐长大，直至出生后，不再长出 新的直集合小管、弓状集合小管和肾单位，肾体积的增大是由已形成的肾单位的发育长大。 每一个肾乳头的所有乳头管及其相连的各级直集合小管、弓状集合小管及肾单位，成为一 个肾叶，肾叶之间的基质就成为间隔，动脉和静脉位于其间。在胎儿期，肾表面可见肾叶间的 界沟，出生后，随着肾单位的发育长大，肾叶间的界沟消失。 在胚胎期，后肾最初位于盆腔内，以后由于脊椎快速向尾端伸长，肾脏相对地上升，在胚
第二十七章洛尿系统的发生、解剖和正常表现·1073· 胎第5个月时达到正常位置。在肾脏上升过程中，肾门由最初朝向腹侧逐渐变为朝向内侧。后 肾在盆腔内时，接受主动脉骨盆支的血液，随着后肾位置的上移，陆续改为接受主动脉较高位 置动脉支的血液，原来较低位置的供血动脉支随之陆续退化消失。 在肾与输尿管胚胎发育的任何阶段如发生改变，均可引起肾脏与输尿管的先天性异常。 (二)膀胱和尿道的发生 在胚胎4~7周时，泄殖腔被尿直肠隔分隔为肛直肠管和尿生殖窦，使原来在泄殖腔开口的 中肾管改在尿生殖窦开口。中肾管自输尿管开口以下的一段扩展并入尿生殖窦后壁，因此，输 尿管与上段中肾管分别在尿生殖窦后壁开口，随着两侧输尿管开口位置逐渐向两侧外上方移动， 使左右输尿管开口与相距很近的左右中肾管开口之间，形成三角形区域，它相当于以后的膀胱 三角和尿道上端后壁部分。在此开口的中肾管，在男性以后是射精管，在女性则退化消失。 尿生殖窦自颅端至尾端可分为三部分：①膀胱部，以后发育成为膀胱。②骨盆部，在男性 以后成为尿道的前列腺部和膜部，在女性则成为尿道的大部分。③初阴部，在男性以后成为尿 道阴茎部；在女性，小部分以后成为尿道下段，大部分则扩展为前庭。男性尿道的阴茎头部 (舟状窝)则来自表面的外胚层。尿生殖窦膀胱部的顶端与尿囊相通，连接在膀胱与脐之间的这 段尿囊，称为脐尿管，以后闭锁并纤维化，成为脐尿管索。 第二节泌尿系统的解剖 (一)肾脏 肾脏位于腹膜后脊柱的两侧，相当于第12胸椎至第3腰椎范围。右肾被肝挤压，较左肾低 约1~2cm,偶尔左肾可低于右肾。肾脏随后方的腰大肌向下、外倾斜，肾长轴（肾上、下极的 联线)向上延伸与身体正中线相交的角度一般约为15°~20°左右，其内侧缘朝向内前方，外侧缘 朝向外后方。肾脏的位置可随呼吸和体位的改变而上下移动，当站立或深吸气时，肾下降；卧 位或头低位时，肾上移，其上下的移动范围可达2~5cm。儿童的肾脏位置较成人低，新生儿肾 脏位置更低。 肾脏毗邻的组织器官：在其后方两侧相同，上为横膈，下方自内向外分别为腰大肌、腰方 肌和腹横肌筋膜。肾脏前方向自上而下右侧为右肾上腺、肝脏、十二指肠降部、结肠肝曲；左 侧为左肾上腺、胃、脾动静脉和胰腺，其外侧为脾脏和结肠脾曲。 肾脏形态类似蚕豆，表面光滑，胎儿和要儿肾脏表面有许多肾叶间的界沟，称肾裂，1岁以 后逐渐消失，有时成人将脏表面仍可见到肾裂的痕迹。肾脏上极较尖，下极较圆钝，前面较隆 凸，后面较平，外侧缘凸隆，内侧缘中部凹陷，是肾的血管、淋巴管、神经和肾孟出入的部位， 称为肾门。出入肾门的结构组成肾蒂。肾蒂主要结构的排列关系，由前向后依次为肾静脉、肾 动脉、肾盂。由上至下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂。肾门向肾内延续于一个较大的腔，称为 肾窦，肾窦被肾盂、肾盏、肾血管、淋巴管和脂肪等充填。 肾脏的大小：肾长约10~15cm,宽约5~6cm,厚约3~4cm,一般左肾较右肾长1~1.5cm。 肾脏的被膜有3层：紧贴肾表面的薄纤维膜是肾脏的固有被膜，其外是肾周脂肪囊，最外 层是肾筋膜。肾筋膜分为前后两层，分别包绕肾及肾上腺的前后面，分别称为肾前、肾后筋膜