1/江体格检查 体格检查包含: 1生命体征 11心脏触诊21椎体束病理反射 2皮肤浅表淋巴结12心脏叩诊22.脊柱检查 3头面部 13.心脏听诊23四肢关节检查 4.口 14外周血管检查24肛门检查 5颈部 15,腹部视诊25乳房触诊 6胸部视诊 16.腹部触诊 7胸部触诊 17腹部叩诊 8胸部叩诊 18.腹部听诊 9.胸部听诊 19浅反射、深反射 10.心脏视诊 20.脑膜刺激征
1/Ⅱ体格检查 体格检查包含： 1.生命体征 11.心脏触诊 21.椎体束病理反射 2.皮肤浅表淋巴结 12.心脏叩诊 22.脊柱检查 3.头面部 13.心脏听诊 23.四肢关节检查 4.口 14.外周血管检查 24.肛门检查 5.颈部 15.腹部视诊 25.乳房触诊 6.胸部视诊 16.腹部触诊 7.胸部触诊 17.腹部叩诊 8.胸部叩诊 18.腹部听诊 9.胸部听诊 19.浅反射、深反射 10.心脏视诊 20.脑膜刺激征
病人情况 ·患者女性16岁学生 主诉:咽痛、咳嗽1周,发热5天。 现病史:患者一周前因受凉后开始出现咽痛,尤其是吞 咽时为著,伴咳嗽,多为阵发性刺激性呛咳;咳少许白色 粘痰,无痰血,自己疑为“感冒”服药耒好转。5天前出 现发热,最高38.5℃,无畏寒,伴全身乏力、肌肉酸痛、 头痛、咳嗽时胸痛,胸骨后明显,无放射性疼痈,吸气咳 嗽时加重,无呼吸困难,自服退热药热可退,药效过后体 温复升。发病以来精神可,睡眠尚可,食欲减退,半两 顿,有腹泻,无腹痛,每天23次,非水样软便,量正常, 便正常,发病以来无鼻衄、牙龈出血,今日体温39°C, 前来急诊 过去史:无其他重要病史,月经量正常
病人情况 • 患者 女性 16岁 学生 • 主诉：咽痛、咳嗽1周，发热5天。 • 现病史： 患者一周前因受凉后开始出现咽痛，尤其是吞 咽时为著，伴咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，咳少许白色 粘痰，无痰血，自己疑为“感冒”服药未好转。5天前出 现发热，最高38.5 ℃，无畏寒，伴全身乏力、肌肉酸痛、 头痛、咳嗽时胸痛，胸骨后明显，无放射性疼痛，吸气咳 嗽时加重,无呼吸困难，自服退热药热可退，药效过后体 温复升。发病以来精神可，睡眠尚可，食欲减退，半两/ 顿，有腹泻，无腹痛，每天2-3次，非水样软便，量正常， 小便正常，发病以来无鼻衄、牙龈出血，今日体温39℃， 前来急诊。 • 过去史：无其他重要病史，月经量正常
·体格检查 生命体征T39°CR22次分P120次分BP 120/82mmHg ·一般状况:神志清,急性病容,两颊潮红,皮肤无皮疹、 出血,无黄染及紫绀 头颈部:,咽部充血明显,扁桃体不大,颈部淋巴结可疑, 其余无异常。 ·胸部:心率120次/分,规则,未闻病理性杂音 肺部胸廓两侧对称触、叩诊无异常,听诊两肺部,呼吸 音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。 ·腹部:柔软,肝脾未及。 四肢及神经反射:无异常
• 体 格 检 查 • 生命体征 T 39 °Ｃ R 22 次/分 P 120次/分 BP 120/82 mmHg • 一般状况： 神志清，急性病容，两颊潮红，皮肤无皮疹、 出血，无黄染及紫绀。 • 头颈部：咽部充血明显，扁桃体不大，颈部淋巴结可疑， 其余无异常。 • 胸部：心率120次/分，规则，未闻病理性杂音。 • 肺部 胸廓两侧对称触、叩诊无异常，听诊两肺部，呼吸 音粗糙并可闻散在性细小湿啰音。 • 腹部：柔软，肝脾未及。 • 四肢及神经反射：无异常
实验室及其他检查 血象:Hb110g/RBC140×1012/, WBC214×109/L,N089L0.11 大小便:无异常。痰细菌、真菌培养阴性。 血沉45mm/h; 胸片:两肺可见散在性片状阴影,右下肋 隔角变浅似有少量渗出。 血清支原体!gM抗体阳性
• 实验室及其他检查 • 血象：Hb 110 g/L RBC 14.0×1012/L， WBC21.4×109/L，N 0.89 L 0.11 • 大小便：无异常。痰细菌、真菌培养阴性。 • 血沉 45mm/h； • 胸片：两肺可见散在性片状阴影，右下肋 隔角变浅似有少量渗出。 • 血清支原体IgM抗体阳性
1/l滴史采集(20分) 1.一般项目:姓名、性别、年龄、职业等(1分) 2.主诉:咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间(2分) 3现病史 (1)起病情况、时间及病因或诱因:1周前受凉后(2分) (2)主要症状的特点,咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰(2分) (3)发热的时间、特点(2分) (4)发热的伴随症状(2分) (5)病情的发展与演变(1分) 6)记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料(2分) (7)诊疗经过(1分) (8)病人的一般情况等(2分) 4.记录既往史,常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等(1 分) ·5.个人史、婚育史、家族史(1分) 6.问诊技巧:问诊安排合理有序,目的明确,重点突出清楚,不使用较专业 术语,医患沟通良好(1分
1/Ⅱ病史采集（20分） • 1.一般项目：姓名、性别、年龄、职业等（1分） • 2.主诉：咽痛、咳嗽起病时间与重要伴随症状发热的时间（2分） • 3.现病史： • （1）起病情况、时间及病因或诱因：1周前受凉后 （2分） • （2）主要症状的特点，咽痛、陈发性咳嗽、咳少许白痰（2分） • （3）发热的时间、特点（2分） • （4）发热的伴随症状（2分） • （5）病情的发展与演变（1分） • （6）记录与鉴别诊断有关或重要的阴性资料（2分） • （7）诊疗经过（1分） • （8) 病人的一般情况等（2分） • 4.记录既往史，常规询问传染性疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史等（1 分） • 5.个人史、婚育史、家族史（1分） • 6.问诊技巧：问诊安排合理有序，目的明确，重点突出清楚，不使用较专业 术语，医患沟通良好（1分）