长期医嘱记录单 姓名 科别 住院号 第页 配始执行 图内容 停止执行 日月分时日月分 日月分时日月分时
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 ·长期医嘱：将长期医嘱栏内的医嘱分别转 抄至各种执行单上 临时医嘱：护士在执行后，必须写上执行 时问并签全名 备用医陽： 长期备用医嘱：写在长期医嘱栏内。 每次执行后，在临时医嘱栏内记录执 行时间并签全名 临时备用医嘱：写在临时医嘱栏内。未执 行时，用红笔在该项医嘱栏内写“未用
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 • 长期医嘱：将长期医嘱栏内的医嘱分别转 抄至各种执行单上 • 临时医嘱：护士在执行后，必须写上执行 时间并签全名 • 备用医嘱： 长期备用医嘱：写在长期医嘱栏内。 每次执行后，在临时医嘱栏内记录执 行时间并签全名 临时备用医嘱：写在临时医嘱栏内。未执 行时，用红笔在该项医嘱栏内写“未用
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 ·停止遗嘱：注明停止日期、时间执行这栏 内签全名 重整医嘱：原医嘱最后一行下划一红横线， 红线下红笔书写“重整医嘱
医疗与护理文件的书写 医嘱的处理 • 停止遗嘱：注明停止日期、时间执行这栏 内签全名 • 重整医嘱：原医嘱最后一行下划一红横线， 红线下红笔书写“重整医嘱
医疗与护理文件的书写 医嘱单注意事项 ·医嘱必须经医生签名后方为有效 ·每班、每日核对，每周总查对 ·需下一班执行的临时医嘱认真交班 ·医嘱有疑问核对请除后方可执行 写在医嘱上而又不须执行的医陽、医生红 笔写“取消
医疗与护理文件的书写 医嘱单注意事项 • 医嘱必须经医生签名后方为有效 • 每班、每日核对，每周总查对 • 需下一班执行的临时医嘱认真交班 • 医嘱有疑问核对清除后方可执行 • 写在医嘱上而又不须执行的医嘱、医生红 笔写“取消
医疗与护理文件的书写 表233护理观察记录单 床母 姓名 诊断 住院号 生体 记录生命体征 体温 呼吸次/分 饮人量 情梨 名 护理观察记录单 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果 及反应
医疗与护理文件的书写 记录生命体征 出入量 病情动态 护理措施 药物治疗效果 及反应 护 理 观 察 记 录 单