宏观济研兀2013年第8期 我国公立医院“法人化”的 治理结构分析 基于互动治理模式的思路 李晓颖代英姿 内容提要医疗卫生体制改革一直是社会各始全面深入进行。公立医院是我国卫生医疗体系的 界普遍关注的重要民生问题。在我国,公立医院是主体,承担着大部分城乡居民医疗服务的供给责 医疗卫生体系的主体,改革的重点自然就落在了公任。据统计,截至2011年底,我国有公立医院13542 立医院的组织和治理变革上。目前我国公立医院的家,拥有床位3244万张、卫生人员3981万人,分别 改革主要在自主化模式中打转,正逐步向法人化推占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的 进。本文尝试从公立医院利益相关者互动治理模式61.6%、87.6%和879%。公立医院提供的诊疗和住 的思路,来探求我国公立医院“法人化”的有效治理院服务,均占全国医院诊疗和住院人次的90%以 结构。文中基于系统的视角,将医院治理结构视为上。卫生部副部长黄洁夫在博鳌亚洲论坛2011年 个系统,界定了系统中各治理要素及其相应的治年会上指出,公立医院改革是我国医改的最大难 理地位,并分析了各要素之间的互动反馈过程。在题,如果体制问题不能得到很好解决,公立医院改 这种互动参与方式中,利益相关者通过在不同组织革很难取得实质性进展。 层面的互动,采取差别化的决策过程来实现其利益 2010年2月,卫生部发布的确定我国公立医院 的最佳均衡。最后,提出了推动这种互动治理模式改革开始全面深入进行的《关于印发公立医院改革 在公立医院中有效运行的几点建议。 试点指导意见的通知》(卫医管发[2010]20号),以 关键词公立医院法人化利益相关者及2012年8月卫生部发布的《关于做好2012年公 互动治理 立医院改革工作的通知》(卫医管发〔2012]53号), 都将深化公立医院管理体制改革,理顺公立医院所 有者和管理者责权,探索建立公立医院法人治理结 一、引言 构作为改革的重点和难点。 近些年来,医疗卫生体制改革成为社会热点问 二、公立医院“法人化”趋势 题之一。2005年,国务院发展研究中心一份关于医 疗体制改革的报告得出了“医疗体制改革失败”的 传统的公立医院是作为政府的预算单位运行 结论,更是在全国掀起了轩然大波。2009年4月公的,其所有战略性决策以及重要日常事务的控制权 布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革都掌握在政府手中。严重的软预算约束问题在公立 的意见》(中发〔2009]6号),确定我国医疗改革开医院领域广泛存在:如果医院超收,多余的收入便 本文为国家社科基金项目“中国医疗保障制度改革对医疗资源配置影响的实证分析”(批准号:12BJL032)的阶段性研究成果。 o1994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
2013年第8期 我国公立医院“法人化”的 治理结构分析* ——基于互动治理模式的思路 李晓颖 代英姿 内容提要 医疗卫生体制改革一直是社会各 界普遍关注的重要民生问题。在我国，公立医院是 医疗卫生体系的主体，改革的重点自然就落在了公 立医院的组织和治理变革上。目前我国公立医院的 改革主要在自主化模式中打转，正逐步向法人化推 进。本文尝试从公立医院利益相关者互动治理模式 的思路，来探求我国公立医院“法人化”的有效治理 结构。文中基于系统的视角，将医院治理结构视为 一个系统，界定了系统中各治理要素及其相应的治 理地位，并分析了各要素之间的互动反馈过程。在 这种互动参与方式中，利益相关者通过在不同组织 层面的互动，采取差别化的决策过程来实现其利益 的最佳均衡。最后，提出了推动这种互动治理模式 在公立医院中有效运行的几点建议。 关键词 公立医院 法人化 利益相关者 互动治理 一、引言 近些年来，医疗卫生体制改革成为社会热点问 题之一。2005 年，国务院发展研究中心一份关于医 疗体制改革的报告得出了“医疗体制改革失败”的 结论，更是在全国掀起了轩然大波。2009 年 4 月公 布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革 的意见》（中发〔2009〕6 号），确定我国医疗改革开 始全面深入进行。公立医院是我国卫生医疗体系的 主体，承担着大部分城乡居民医疗服务的供给责 任。据统计，截至 2011 年底，我国有公立医院 13542 家，拥有床位324.4万张、卫生人员398.1万人，分别 占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的 61.6%、87.6%和 87.9%。公立医院提供的诊疗和住 院服务，均占全国医院诊疗和住院人次的 90%以 上 。卫生部副部长黄洁夫在博鳌亚洲论坛 2011 年 年会上指出，公立医院改革是我国医改的最大难 题，如果体制问题不能得到很好解决，公立医院改 革很难取得实质性进展。 2010 年 2 月，卫生部发布的确定我国公立医院 改革开始全面深入进行的《关于印发公立医院改革 试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20 号），以 及 2012 年 8 月卫生部发布的《关于做好 2012 年公 立医院改革工作的通知》（卫医管发〔2012〕53 号）， 都将深化公立医院管理体制改革，理顺公立医院所 有者和管理者责权，探索建立公立医院法人治理结 构作为改革的重点和难点。 二、公立医院“法人化”趋势 传统的公立医院是作为政府的预算单位运行 的，其所有战略性决策以及重要日常事务的控制权 都掌握在政府手中。严重的软预算约束问题在公立 医院领域广泛存在：如果医院超收，多余的收入便 18
宏琨济研兀203年第8期 要上缴;如果医院亏空,便由财政填补。从目前大的些环境下所取得的有限成功致使政策制定者们又 背景来看,医疗服务体制日益走向管理型市场化是向前推进了一步,将一些公立医院法人化。英国创 全球性公共部门治理改革的一个组成部分。自20立的医院信托基金和新西兰的皇家医疗企业,这类 世纪80年代以来,世界各国掀起了大规模的公共公立医院法人化的开创性改革引起了世界范围的 部门改革浪潮。1995年,经济合作与发展组织发表关注。继而许多发展中国家和地区,如香港、新加 了一份题为《转变中的治理:OECD国家的公共管坡、马来西亚、印度尼西亚等也尝试了类似的改革。 理改革》的报告,声称该组织所有成员国已经发展 目前,我国公立医院的改革还主要停留在自主 形成了一个共同的公共管理议程,即“新公共管理”化模式中,正逐步向法人化推进。公立医院民营化 ( New public management)或市场化改革。核心是采的实践的确在一些地方出现,但是卫生部门对此持 用商业管理的理论和方法,引入市场竞争机制,把非常谨慎、甚至怀疑的态度,因此这种实践也只能 公民当成顾客,提高公共管理水平和公共服务质量局限在小范围之内。关于我国医疗体系中存在的医 (OECD,1995)。新公共管理运动之所以兴起,是因疗费用不断攀升问题以及医疗服务不公平性问题 为公立组织或公共部门的绩效水平常常遭到诟病 的“诊断”,往往把主要的症结归为医疗服务提供者 其在医疗领域表现为推进原公立医疗机构的组织的日益商业化和市场化。诊断者们认为,“商业化 和治理变革。变革主要按三种模式推进:(1)自主化市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和 ( Autonomization):不改变公立医院是公共部门一部要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的 分的性质,但政府不再拥有其所有日常事务的控制问题”,“迄今为止,多数发达国家的医疗服务机构 权,这种权力转移到医院的管理者手中;(2)法人化仍以公立机构为主体”。2 (或称公司化, Corporatization):公立医院从公共部 在我国公立医院主宰的医疗服务体系中,公立 门中分离出来,成为独立的法人实体,参与医疗服医院往往在医疗服务市场上具有垄断性或准垄断 务市场中的竞争,政府部门作为其主要发起人,在性,低效率和对病人需求的低反应性是普遍存在的 医院董事会中占据重要地位,此时的公立医院仍然现象。为了提高效率,我国已经在试图将政府拨款 是国有全资或国有控股医院;(3)民营化从医疗服务的供给中逐步分离出来。从卫生部门所 ( Privatization):公立医院转型为民营实体,政府解属综合医院的平均收入来源构成来看,政府拨款仅 除对医院的直接控制,并且从其法人治理结构中撤占其中很小的比重(不足10%),医院的主要收人来 出。这三种模式可以视为三个依次递进的阶段,具源是医疗服务收费和药品出售。这一努力在制度 体可参见图1 上的主要反应之一就是公立医院的法人化。在公立 医疗机构的所有制性质不改变的前提下,如何通过 市场/私营部门 有效的制度设计,促使其更好地为公共利益服务, 促进医疗资源的优化配置是一个难题也是亟待解 更广泛的公共部门 决的问题。本文的研究尝试从公立医院利益相关者 互动治理模式的思路,来探寻我国公立医院“法人 核心公共部门 化”改革的有效治理结构。 预算单位 公立医院的利益相关者及其利益诉 A-自主化单位 C-法人化单位 求 P民营化单位 公司治理的理论渊源是委托代理理论,其理论 图1公立医院改革模式 核心是“股东至上”,强调委托人——股东的权利, 起初,很多国家公立医院的改革采取给予医院要求代理人—经营者的行为服从于股东利益。这 定程度的管理自主权。但是这种类型的改革在某种思想遭到了以Bair(1995)为代表的利益相关者 o1994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
要上缴；如果医院亏空，便由财政填补。从目前大的 背景来看，医疗服务体制日益走向管理型市场化是 全球性公共部门治理改革的一个组成部分。自 20 世纪 80 年代以来，世界各国掀起了大规模的公共 部门改革浪潮。1995 年，经济合作与发展组织发表 了一份题为《转变中的治理：OECD 国家的公共管 理改革》的报告，声称该组织所有成员国已经发展 形成了一个共同的公共管理议程，即“新公共管理” （New Public Management）或市场化改革。核心是采 用商业管理的理论和方法，引入市场竞争机制，把 公民当成顾客，提高公共管理水平和公共服务质量 （OECD，1995）。新公共管理运动之所以兴起，是因 为公立组织或公共部门的绩效水平常常遭到诟病， 其在医疗领域表现为推进原公立医疗机构的组织 和治理变革。变革主要按三种模式推进：（1）自主化 （Autonomization）：不改变公立医院是公共部门一部 分的性质，但政府不再拥有其所有日常事务的控制 权，这种权力转移到医院的管理者手中；（2）法人化 （或称公司化，Corporatization）：公立医院从公共部 门中分离出来，成为独立的法人实体，参与医疗服 务市场中的竞争，政府部门作为其主要发起人，在 医院董事会中占据重要地位，此时的公立医院仍然 是 国 有 全 资 或 国 有 控 股 医 院 ；（3）民 营 化 （Privatization）：公立医院转型为民营实体，政府解 除对医院的直接控制，并且从其法人治理结构中撤 出。这三种模式可以视为三个依次递进的阶段，具 体可参见图1。 起初，很多国家公立医院的改革采取给予医院 一定程度的管理自主权。但是这种类型的改革在某 些环境下所取得的有限成功致使政策制定者们又 向前推进了一步，将一些公立医院法人化。英国创 立的医院信托基金和新西兰的皇家医疗企业，这类 公立医院法人化的开创性改革引起了世界范围的 关注。继而许多发展中国家和地区，如香港、新加 坡、马来西亚、印度尼西亚等也尝试了类似的改革。 目前，我国公立医院的改革还主要停留在自主 化模式中，正逐步向法人化推进。公立医院民营化 的实践的确在一些地方出现，但是卫生部门对此持 非常谨慎、甚至怀疑的态度，因此这种实践也只能 局限在小范围之内。关于我国医疗体系中存在的医 疗费用不断攀升问题以及医疗服务不公平性问题 的“诊断”，往往把主要的症结归为医疗服务提供者 的日益商业化和市场化。诊断者们认为，“商业化、 市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和 要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的 问题”，“迄今为止，多数发达国家的医疗服务机构 仍以公立机构为主体”。② 在我国公立医院主宰的医疗服务体系中，公立 医院往往在医疗服务市场上具有垄断性或准垄断 性，低效率和对病人需求的低反应性是普遍存在的 现象。为了提高效率，我国已经在试图将政府拨款 从医疗服务的供给中逐步分离出来。从卫生部门所 属综合医院的平均收入来源构成来看，政府拨款仅 占其中很小的比重（不足10%），医院的主要收入来 源是医疗服务收费和药品出售。③ 这一努力在制度 上的主要反应之一就是公立医院的法人化。在公立 医疗机构的所有制性质不改变的前提下，如何通过 有效的制度设计，促使其更好地为公共利益服务， 促进医疗资源的优化配置是一个难题也是亟待解 决的问题。本文的研究尝试从公立医院利益相关者 互动治理模式的思路，来探寻我国公立医院“法人 化”改革的有效治理结构。 三、公立医院的利益相关者及其利益诉 求 公司治理的理论渊源是委托代理理论，其理论 核心是“股东至上”，强调委托人——股东的权利， 要求代理人——经营者的行为服从于股东利益。这 种思想遭到了以 Blair（1995）为代表的利益相关者 图1 公立医院改革模式 市场 / 私营部门 更广泛的公共部门 核心公共部门 B A C P B-预算单位 A-自主化单位 C-法人化单位 P-民营化单位 19
宏观济研兀2013年第8期 理论的批判,认为在公司治理中要综合考虑员工、分类。许多学者都曾对利益相关者的分类问题做过 供应商、债权人等其他利益相关者的利益,并得出研究,研究结果也因使用的分类标准不同而不同。 所有的利益相关者都应该参与公司治理的结论。对于公立医院利益相关者的分类,本文采用一种 利益相关者分析是建立在组织与特定团体或更为简单和直观的方式,即根据利益相关者与医院 个人之间存在着一定的相互关系这一观点之上的的作用关系将其分为内部利益相关者和外部利益 ( Ginter、 Swayne和 Duncan,1989)。这些团体和个人相关者两类。前者包括出资人(或股东)、高层管理 就是所谓的利益相关者,因为他们对决策制定的结者、职工等,这些群体一般处于医院内部,他们与医 果有一定的利害关系或索取。 Freeman(1984)在其院的作用关系一般是在医院内部发生;后者包括债 经典著作《战略管理:一种利益相关者分析方法》权人、病患、医疗保险机构、供应商、与医院相关的 中,对利益相关者思想作了较为系统的阐述,将利政府职能部门、竞争者、合作伙伴(社区卫生服务机 益相关者定义为“能够影响组织目标的实现或被组构和乡镇卫生院)、非政府组织(包括行业协会、消 织实现目标的过程所影响的所有团体或个人”根费者保护协会和媒体)等,他们处于医院的外部,他 据这一定义,组织的管理决策是利益相关者影响的们与医院的作用关系一般是通过医院的外部活动 函数。因此,从利益相关者视角的一般意义上来讲,发生。每个利益相关者都有其自身的利益诉求,正 组织需要解决一组利益相关者的期望。然而,是这种利益驱动,他们才有了参与医院治理的动 Freeman关于利益相关者模型的基本假设是组织决力,医院实际上成为每个利益相关者为实现其利益 策的最终目标是在市场上获得成功。企业将它们的最大化的载体。综合借鉴其他学者的研究观点,本 利益相关者视为为了确保收入、利润以及最终的股文归纳分析了我国公立医院利益相关者的利益诉 东回报而必须加以管理的环境的一部分。对利益相求,如表所示 关者诉求的关注可以帮助企业避免作出可能促使 从表1的分析中可以看出,公立医院的经营活 利益相关者削弱它们目标的决策。总之,利益相关动涉及到众多的利益相关者,每一种利益相关者都 者管理是达到最终目的的一种手段( Berman等,会站在各自的角度提出利益要求和期望。利益相关 1999)。 者要想实现各自的利益诉求,主要是通过影响组织 然而,公立医院与企业或公司在经营性质、特的决策制定,进而影响价值创造来实现。由于前文 点和宗旨上存在明显的不同之处。公司是企业法所述的公立医院不同于企业的目标和法律性质,致 人,追求利润最大化的目标;而公立医院则是事业使公立医院在决策的制定中更需要综合考虑平衡 单位法人,国有全资或控股,追求社会效益最大化各种利益相关者的利益诉求,实现利益相关者整体 的目标。公立医院的法律性质和目标与企业的不利益的最大化。如何将利益相关者的利益诉求更好 同,决定了它在治理理念上对利益相关者诉求的关地体现在医院的决策制定中并作出平衡,主要取决 注方式和目的的不同。正如 Ogden和 Watson(1999)于医院所采取的管理策略和治理参与方式,也即治 所论述的,“利益相关者的概念从私营部门向公共理模式。组织的决策制定过程除了受到利益相关者 部门的转移,涉及到利益相关者的构成以及考虑如(外部利益相关者和内部利益相关者)和治理模式 何平衡不同利益相关者利益的重大改变”5 的影响,还会受到外部环境的影响。这种外部环境 关于利益相关者的界定国内外学者展开了深包括自然环境和社会环境。图2勾勒出了在综合考 入研究,并从不同的角度下了定义,虽然所下的定虑利益相关者利益诉求的情况下,公立医院决策制 义会不尽相同,但普遍认同的是从“拥有相关利益”定的影响因素。 和“影响组织或受组织影响”这两个角度对利益相 关者进行界定。本文对我国公立医院的利益相关者 四、公立医院利益相关者的互动治理模 的界定也是出于这两个角度的考虑。但是,“所有的式 利益相关者都可能是十分重要的,但没有人说过他 们是同等重要的”°。因此,需要对利益相关者进行 在组织的决策制定过程中综合考虑利益相关 o1994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
2013年第8期 理论的批判，认为在公司治理中要综合考虑员工、 供应商、债权人等其他利益相关者的利益，并得出 所有的利益相关者都应该参与公司治理的结论。 利益相关者分析是建立在组织与特定团体或 个人之间存在着一定的相互关系这一观点之上的 （Ginter、Swayne 和 Duncan，1989）。这些团体和个人 就是所谓的利益相关者，因为他们对决策制定的结 果有一定的利害关系或索取。Freeman（1984）在其 经典著作《战略管理：一种利益相关者分析方法》 中，对利益相关者思想作了较为系统的阐述，将利 益相关者定义为“能够影响组织目标的实现或被组 织实现目标的过程所影响的所有团体或个人”④。根 据这一定义，组织的管理决策是利益相关者影响的 函数。因此，从利益相关者视角的一般意义上来讲， 组 织 需 要 解 决 一 组 利 益 相 关 者 的 期 望 。然 而 ， Freeman关于利益相关者模型的基本假设是组织决 策的最终目标是在市场上获得成功。企业将它们的 利益相关者视为为了确保收入、利润以及最终的股 东回报而必须加以管理的环境的一部分。对利益相 关者诉求的关注可以帮助企业避免作出可能促使 利益相关者削弱它们目标的决策。总之，利益相关 者管理是达到最终目的的一种手段（Berman 等， 1999）。 然而，公立医院与企业或公司在经营性质、特 点和宗旨上存在明显的不同之处。公司是企业法 人，追求利润最大化的目标；而公立医院则是事业 单位法人，国有全资或控股，追求社会效益最大化 的目标。公立医院的法律性质和目标与企业的不 同，决定了它在治理理念上对利益相关者诉求的关 注方式和目的的不同。正如 Ogden 和 Watson（1999） 所论述的，“利益相关者的概念从私营部门向公共 部门的转移，涉及到利益相关者的构成以及考虑如 何平衡不同利益相关者利益的重大改变”⑤。 关于利益相关者的界定国内外学者展开了深 入研究，并从不同的角度下了定义，虽然所下的定 义会不尽相同，但普遍认同的是从“拥有相关利益” 和“影响组织或受组织影响”这两个角度对利益相 关者进行界定。本文对我国公立医院的利益相关者 的界定也是出于这两个角度的考虑。但是，“所有的 利益相关者都可能是十分重要的，但没有人说过他 们是同等重要的”⑥。因此，需要对利益相关者进行 分类。许多学者都曾对利益相关者的分类问题做过 研究，研究结果也因使用的分类标准不同而不同。 ⑦ 对于公立医院利益相关者的分类，本文采用一种 更为简单和直观的方式，即根据利益相关者与医院 的作用关系将其分为内部利益相关者和外部利益 相关者两类。前者包括出资人（或股东）⑧、高层管理 者、职工等，这些群体一般处于医院内部，他们与医 院的作用关系一般是在医院内部发生；后者包括债 权人、病患、医疗保险机构、供应商、与医院相关的 政府职能部门、竞争者、合作伙伴（社区卫生服务机 构和乡镇卫生院）、非政府组织（包括行业协会、消 费者保护协会和媒体）等，他们处于医院的外部，他 们与医院的作用关系一般是通过医院的外部活动 发生。每个利益相关者都有其自身的利益诉求，正 是这种利益驱动，他们才有了参与医院治理的动 力，医院实际上成为每个利益相关者为实现其利益 最大化的载体。综合借鉴其他学者的研究观点，本 文归纳分析了我国公立医院利益相关者的利益诉 求，如表1所示。 从表 1 的分析中可以看出，公立医院的经营活 动涉及到众多的利益相关者，每一种利益相关者都 会站在各自的角度提出利益要求和期望。利益相关 者要想实现各自的利益诉求，主要是通过影响组织 的决策制定，进而影响价值创造来实现。由于前文 所述的公立医院不同于企业的目标和法律性质，致 使公立医院在决策的制定中更需要综合考虑平衡 各种利益相关者的利益诉求，实现利益相关者整体 利益的最大化。如何将利益相关者的利益诉求更好 地体现在医院的决策制定中并作出平衡，主要取决 于医院所采取的管理策略和治理参与方式，也即治 理模式。组织的决策制定过程除了受到利益相关者 （外部利益相关者和内部利益相关者）和治理模式 的影响，还会受到外部环境的影响。这种外部环境 包括自然环境和社会环境。图 2 勾勒出了在综合考 虑利益相关者利益诉求的情况下，公立医院决策制 定的影响因素。 四、公立医院利益相关者的互动治理模 式 在组织的决策制定过程中综合考虑利益相关 20
宏观饪济砑兀2013年第8期 表1 我国公立医利益相关者的利益诉求 利益相关者群体 利益诉求 出资人(或股东) 政府作为最大的出资人(或股东),通过有效地监督经营者的经营行为及参与重大决策,以确保医院的可持续 发展、良好的医院形象、社会效益和资产的保值增效 高层管理者 追求职位与收入的同时,还追求医院规模扩张在职控制权力及自身声誉的提升 不仅包括物质需求如职位、工资福利等,还包括自我价值实现的需求,如希望所做的努力与贡献得到正确公 平的评价,并有监督权和参与治理等 债权人 借出资金的利率及资金的安全收回 得到专业、及时、态度好且价格合理的医疗服务 医疗保险机构 完善的医保信息管理系统健全的医保管理组织以及医疗费用的控制 确保特定医院对其产品与服务的稳定需求,深化与医院的合作,实现销售收入最大化;由于对特定医院进行 供应商 专用性投资行为,供应商还希望参与医院治理 与医院相关的政府职能部/通过立法、从业规范、管理和功能操作法规等来执行监管和审查功能,以确保医院合法无违规运作并具有良 好的医院形象,并要求其承担公共卫生服务并进行医疗信息公示 竞争者 医院在医疗技术、经营管理等方面可以借鉴和学习 合作伙伴(社区卫生服务 构和乡镇卫生院) 可基层医疗机构建立对口支援和双向转诊两者互补经营、协调发展,形成具有合理分工的服务递送体系 非政府组织(包括行业协会 遵守行业规章制度,树立良好的医院形象,医疗信息公开透明,自觉接受外部监督,提供安全有效的医疗服务 消费者保护协会和媒体) 外部利益相关者 并难以具体操作的。所以,这种模式只能停留在理 论上,不可能真正应用于实践。 由于共同治理模式自身所存在的缺陷,本文试 治理模式 组织的决策制定 图基于系统逻辑,将医院治理结构视为一个系统 是由相互联系、相互作用的要素组成的具有一定结 价值创造 境 构和功能的有机整体,将互动治理模式应用于我国 公立医院的“法人化”改革,来探求建立合理、有效 内部利益相关者 的公立医院法人治理结构。 (一)互动治理:一种新型治理模式 图2公立医院决策制定的影响因素 互动治理( Interactive governance)是指众多具 者的利益诉求,相对于局限在组织所有者与经营者有不同利益的社会成员与政治成员通过一系列思 之间委托代理关系的治理结构是一个突破和发展。想、规则和资源的相互交换和作用,来形成、促进并 利益相关者理论的基本观点是:应当让所有利益相实现共同目标的过程( Turfing等,2012)。互动治理 关者参与公司治理,拥有一定的企业控制权。这种作为一种提法和被推荐的做法,其兴起可以追溯至 治理模式被称为“共同治理模式”,建立在利益相关 边委员会( Trilateral Commission)( Crozier 者“平等参与”的逻辑之上。正如 Blair所阐述的: Lascoumes和 Barthe,1975)。在20世纪70年代中期 “所有重要利益相关者的代表都分别投资于有形资引起了有关“政府超载”( overload of government)的 本和人力资本,都应该进入董事会”。但在这种共热烈讨论,这主要是由公民过高的期望与公共机构 同治理模式中,利益相关者如何实现“共同治理”,有限的能力所导致的,互动治理应运而生。互动治 尤其是利益相关者如何参与治理一直困扰着理论理最初并且至今仍主要用在公共决策的制定问题 界。如果基于“平等参与”将利益相关者都拉入董事上,是基于政府、非政府组织与公民共同负有处理 会成为企业控制权的主体,必然会导致决策的参与社会问题的责任这一认识之上提出的,是区别于传 流于形式,而且这种方式也是值得怀疑、不切实际统的以政府为中心的治理方式( state- centric forms o1994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
者的利益诉求，相对于局限在组织所有者与经营者 之间委托代理关系的治理结构是一个突破和发展。 利益相关者理论的基本观点是：应当让所有利益相 关者参与公司治理，拥有一定的企业控制权。这种 治理模式被称为“共同治理模式”，建立在利益相关 者“平等参与”的逻辑之上。正如 Blair 所阐述的： “所有重要利益相关者的代表都分别投资于有形资 本和人力资本，都应该进入董事会”⑨。但在这种共 同治理模式中，利益相关者如何实现“共同治理”， 尤其是利益相关者如何参与治理一直困扰着理论 界。如果基于“平等参与”将利益相关者都拉入董事 会成为企业控制权的主体，必然会导致决策的参与 流于形式，而且这种方式也是值得怀疑、不切实际 并难以具体操作的。所以，这种模式只能停留在理 论上，不可能真正应用于实践。 由于共同治理模式自身所存在的缺陷，本文试 图基于系统逻辑，将医院治理结构视为一个系统， 是由相互联系、相互作用的要素组成的具有一定结 构和功能的有机整体，将互动治理模式应用于我国 公立医院的“法人化”改革，来探求建立合理、有效 的公立医院法人治理结构。 （一）互动治理：一种新型治理模式 互动治理（interactive governance）是指众多具 有不同利益的社会成员与政治成员通过一系列思 想、规则和资源的相互交换和作用，来形成、促进并 实现共同目标的过程（Torfing 等，2012）。互动治理 作为一种提法和被推荐的做法，其兴起可以追溯至 三 边 委 员 会（Trilateral Commission）⑩（Crozier、 Lascoumes 和 Barthe，1975）。在 20 世纪 70 年代中期 引起了有关“政府超载”（overload of government）的 热烈讨论，这主要是由公民过高的期望与公共机构 有限的能力所导致的，互动治理应运而生。互动治 理最初并且至今仍主要用在公共决策的制定问题 上，是基于政府、非政府组织与公民共同负有处理 社会问题的责任这一认识之上提出的，是区别于传 统的以政府为中心的治理方式（state-centric forms 利益诉求 政府作为最大的出资人（或股东），通过有效地监督经营者的经营行为及参与重大决策，以确保医院的可持续 发展、良好的医院形象、社会效益和资产的保值增效 追求职位与收入的同时，还追求医院规模扩张、在职控制权力及自身声誉的提升 不仅包括物质需求如职位、工资福利等，还包括自我价值实现的需求，如希望所做的努力与贡献得到正确公 平的评价，并有监督权和参与治理等 借出资金的利率及资金的安全收回 得到专业、及时、态度好且价格合理的医疗服务 完善的医保信息管理系统、健全的医保管理组织以及医疗费用的控制 确保特定医院对其产品与服务的稳定需求，深化与医院的合作，实现销售收入最大化；由于对特定医院进行 专用性投资行为，供应商还希望参与医院治理 通过立法、从业规范、管理和功能操作法规等来执行监管和审查功能，以确保医院合法无违规运作并具有良 好的医院形象，并要求其承担公共卫生服务并进行医疗信息公示 医院在医疗技术、经营管理等方面可以借鉴和学习 与基层医疗机构建立对口支援和双向转诊，两者互补经营、协调发展，形成具有合理分工的服务递送体系 遵守行业规章制度，树立良好的医院形象，医疗信息公开透明，自觉接受外部监督，提供安全有效的医疗服务 利益相关者群体 出资人（或股东） 高层管理者 职工 债权人 病患 医疗保险机构 供应商 与医院相关的政府职能部门 竞争者 合作伙伴（社区卫生服务机 构和乡镇卫生院） 非政府组织（包括行业协会、 消费者保护协会和媒体） 图2 公立医院决策制定的影响因素 外部利益相关者 组织的决策制定 价值创造 内部利益相关者 治 理 模 式 外 部 环 境 21
宏观济研兀2013年第8期 of governance)的一种新型治理模式。传统的治理方相关性、开放性和环境适应性。基于以上特征,我们 式是依靠权力自上而下的强迫接受,然而,互动治将公立医院治理结构系统视为由若干不同层次的 理模式中决策的制定将自下而上或通过互动的过要素组成——称为“治理要素”,这些要素之间存在 程,并且授权参与是精心策划的,甚至有时是由政着相互依存和相互作用的关系,共同决定着医院的 府机构发起的。 治理。传统的治理模式无论是“股东至上”还是“共 除了在公共政策领域的应用,互动治理也 同治理”,主要将公司治理的决定要素划分为治理主 直是相邻研究领域关注的中心。已经出现的跨国体、治理客体和治理目的。至于外部环境对治理结构 协作规划学派,他们将规划视为由可持续的制度系统的作用,股东至上模式主要考虑股东和经营者 设计所支撑的基于权力分享、关系构建、知识流动对公司治理的影响,很少考虑其他因素的作用;共同 和相互学习的互动治理的结果( Healey,2007; Innes治理模式对此有所发展,开始重视企业与外部的信 和 Booher,2010)。有关科学与社会互动的长期研究息沟通,即企业股东和经营者与客户、供应商、相关 强调网络、建立伙伴关系以及协商在将政府、产政府部门等外部利益相关者之间的信息沟通,保证 业、大学以及民间社会行动者汇集到一起的作用管理层在决策中能够充分考虑到所有利益相关者的 ( Callon、 Lascoumes和 barthe,2001; Banthien、 Jaspers利益,但是该模式所强调的外部因素是以人为核心 和 Renner,2003)。国际关系学界探讨了支持联盟的因素,如供应商、客户等外部利益相关者,并未考 ( advocacy coalitions)、认知社群( epistemic虑自然环境、社会环境的相关因素,缺乏考虑以系统 communities)、国际制度以及将许多政府的与非政为整体的环境因素,并且将外部利益相关者这些外 府的参与者汇集在一起的跨国网络(Has,1992;部因素置于治理主体而非治理环境的位置。 Djelic和 Sahlin- Andersson,2006)。有关互动治理的 医院治理结构作为一个系统,不是孤立存在 多领域研究似乎都是围绕着 Kooiman的著名论断,的,它总是处于一定的环境和条件之中,并且同环 现今,没有一个单独的行动者——无论是公共的境相互联系、相互作用,不断地与外界环境进行物 还是私人的,具备解决复杂、动态和多样化问题的质、信息交换,这也是系统所应具有的开放性与环 知识和能力”。 境适应性。因此,我们将医院治理要素具体划分为 互动治理模式作为一种新型治理模式,与共同治理主体、治理客体、治理环境和治理目的。共同治 治理模式相比在理念上的主要突破体现在:互动治理模式中将所有的利益相关者均视为治理主体,并 理模式承认利益相关者是以不同的方式参与治理没有准确地反映利益相关者在公司治理结构系统 的,且在参与治理的主动性、重要性及贡献程度上中的地位。事实上在大多数情况下,许多利益相关 均存在差异,是一种更切合实际和具有操作性的治者群体如债权人、患者、供应商等,根本无法主导医 理模式。 院的治理行为,不应该处于主体地位,因此不应该 (二)基于系统视角的医院治理结构 属于治理主体。在互动治理模式中我们区分了利益 、已有关于公司治理的研究主要集中于“股东至相关者治理地位的差异,将出资人(或股东)、董事 上”和“共同洽理”两种模式,对公司治理结构的分会和高层管理者视为内部治理结构系统(治理主体 析也仅仅局限于结构本身,并未将公司治理结构视和治理客体),除此之外的所有利益相关者并不能 为一个系统,缺乏系统性地审视和研究治理结构,从根本上影响公司内部治理的行为,但可能对某些 未能从更广阔的视角全面把握治理结构的内容。因内部治理进行修正,同时这种影响是间接的而非直 此,在对我国公立医院治理结构的研究中,我们将接的,被视为治理环境要素。由于这些利益相关者 医院治理结构视为一个系统,从系统的视角出发探是在医院内部影响医院治理行为的,因此称作内部 讨互动治理模式下公立医院利益相关者如何以不环境。除了内部环境之外,治理环境还包括自然环 同的方式参与决策制定。 境和社会环境(可分为经济环境、政治环境和文化 在系统科学研究中,人们从各个方面描述了系环境),由于这些因素是在医院外部影响医院治理 统的基本特征,主要包括目的性、整体性、层次性、行为的,因此称作外部环境。对环境因素尤其是外 o1994-2013ChinaAcademicJournalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
2013年第8期 of governance）的一种新型治理模式。传统的治理方 式是依靠权力自上而下的强迫接受，然而，互动治 理模式中决策的制定将自下而上或通过互动的过 程，并且授权参与是精心策划的，甚至有时是由政 府机构发起的。 除了在公共政策领域的应用，互动治理也一 直是相邻研究领域关注的中心。已经出现的跨国 协作规划学派，他们将规划视为由可持续的制度 设计所支撑的基于权力分享、关系构建、知识流动 和相互学习的互动治理的结果（Healey，2007；Innes 和 Booher，2010）。有关科学与社会互动的长期研究 强调网络、建立伙伴关系以及协商在将政府、产 业、大学以及民间社会行动者汇集到一起的作用 （Callon、Lascoumes和Barthe，2001；Banthien、Jaspers 和 Renner，2003）。国际关系学界探讨了支持联盟 （advocacy coalitions） 、认 知 社 群 （epistemic communities）、国际制度以及将许多政府的与非政 府的参与者汇集在一起的跨国网络（Haas，1992； Djelic 和 Sahlin-Andersson，2006）。有关互动治理的 多领域研究似乎都是围绕着 Kooiman 的著名论断， “现今，没有一个单独的行动者——无论是公共的 还是私人的，具备解决复杂、动态和多样化问题的 知识和能力”。 互动治理模式作为一种新型治理模式，与共同 治理模式相比在理念上的主要突破体现在：互动治 理模式承认利益相关者是以不同的方式参与治理 的，且在参与治理的主动性、重要性及贡献程度上 均存在差异，是一种更切合实际和具有操作性的治 理模式。 （二）基于系统视角的医院治理结构 已有关于公司治理的研究主要集中于“股东至 上”和“共同治理”两种模式，对公司治理结构的分 析也仅仅局限于结构本身，并未将公司治理结构视 为一个系统，缺乏系统性地审视和研究治理结构， 未能从更广阔的视角全面把握治理结构的内容。因 此，在对我国公立医院治理结构的研究中，我们将 医院治理结构视为一个系统，从系统的视角出发探 讨互动治理模式下公立医院利益相关者如何以不 同的方式参与决策制定。 在系统科学研究中，人们从各个方面描述了系 统的基本特征，主要包括目的性、整体性、层次性、 相关性、开放性和环境适应性。基于以上特征，我们 将公立医院治理结构系统视为由若干不同层次的 要素组成——称为“治理要素”，这些要素之间存在 着相互依存和相互作用的关系，共同决定着医院的 治理。传统的治理模式无论是“股东至上”还是“共 同治理”，主要将公司治理的决定要素划分为治理主 体、治理客体和治理目的。至于外部环境对治理结构 系统的作用，股东至上模式主要考虑股东和经营者 对公司治理的影响，很少考虑其他因素的作用；共同 治理模式对此有所发展，开始重视企业与外部的信 息沟通，即企业股东和经营者与客户、供应商、相关 政府部门等外部利益相关者之间的信息沟通，保证 管理层在决策中能够充分考虑到所有利益相关者的 利益，但是该模式所强调的外部因素是以人为核心 的因素，如供应商、客户等外部利益相关者，并未考 虑自然环境、社会环境的相关因素，缺乏考虑以系统 为整体的环境因素，并且将外部利益相关者这些外 部因素置于治理主体而非治理环境的位置。 医院治理结构作为一个系统，不是孤立存在 的，它总是处于一定的环境和条件之中，并且同环 境相互联系、相互作用，不断地与外界环境进行物 质、信息交换，这也是系统所应具有的开放性与环 境适应性。因此，我们将医院治理要素具体划分为 治理主体、治理客体、治理环境和治理目的。共同治 理模式中将所有的利益相关者均视为治理主体，并 没有准确地反映利益相关者在公司治理结构系统 中的地位。事实上在大多数情况下，许多利益相关 者群体如债权人、患者、供应商等，根本无法主导医 院的治理行为，不应该处于主体地位，因此不应该 属于治理主体。在互动治理模式中我们区分了利益 相关者治理地位的差异，将出资人（或股东）、董事 会和高层管理者视为内部治理结构系统（治理主体 和治理客体），除此之外的所有利益相关者并不能 从根本上影响公司内部治理的行为，但可能对某些 内部治理进行修正，同时这种影响是间接的而非直 接的，被视为治理环境要素。由于这些利益相关者 是在医院内部影响医院治理行为的，因此称作内部 环境。除了内部环境之外，治理环境还包括自然环 境和社会环境（可分为经济环境、政治环境和文化 环境），由于这些因素是在医院外部影响医院治理 行为的，因此称作外部环境。对环境因素尤其是外 22