第五章医疗护理文件记录
第五章 医疗护理文件记录
案例李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP:152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250m1十复方丹参10m1静脉滴注1次/日，吸氧等。问题：1.医生所开医瞩中分为哪些类型？2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？3.哪些医瞩需要立即执行？哪些医瞩需要转抄到不同的执行单中？
案例 李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院， 查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP： 152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛 5mg 舌下含服 st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林 100mg 口服1次/日，5%葡萄糖溶液 250ml＋复方丹参10ml静 脉滴注1次/日，吸氧等。 问题： 1.医生所开医嘱中分为哪些类型？ 2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？ 3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的 执行单中？
学习目标1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。2.正确进行住院病历、出院病历的排列。3.能根据案例资料完整绘制体温单。4.能准确说出医嘱处理的基本原则。5能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法
学习目标 1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。 2.正确进行住院病历、出院病历的排列。 3.能根据案例资料完整绘制体温单。 4.能准确说出医嘱处理的基本原则。 5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。 6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。 7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。 8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法
重点难点重点1.病案记录的原则2.体温单的绘制3.医嘱的内容、种类、处理难点1.体温单的绘制2.医嘱的内容、种类、处理3.护理记录单、病室报告、护理病历的记录方法
重点 1 1.病案记录的原则 2.体温单的绘制 3.医嘱的内容、种类、处理 重点难点 难点 1.体温单的绘制 2.医嘱的内容、种类、处理 3.护理记录单、病室报告、护理病历 的记录方法
本章内容第一节病案管理第二节护理相关文件记录
本章内容 2 第二节 护理相关文件记录 1 第一节 病案管理