1.1.4事故、事故隐惠、危险、危险源与重大危险源1.事故《现代汉语词典》对“事故”的解释是：多指生产、工作上发生的意外损失或灾祸。在国际劳工组织制定的一些指导性文件，如《职业事故和职业病记录与通报实用规程》中，将“职业事故定义为：“由工作引起或者在工作过程中发生的事件，并导致致命或非致命的职业伤害。”《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）将“生产安全事故”定义为：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事件。我国事故的分类方法有多种。1）依据《企业职工伤亡事故分类》（GB6441），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将企业工伤事故分为20类：高处坠落、物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、塌、车辆伤害、淹溺、灼烫、火灾、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和室息及其他伤害。2）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），根据生产安全事故造成的人员伤或者直接经济损失，事故般分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故4个等级，具体划分如下：（1）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故。（2）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故。（3）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故。（4）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。该等级标准中所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数：在衡量一个事故等级时按照最严重的标准进行划分。2.事故隐患原国家安全生产监督管理总局颁布的第16号令《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》，将“安全生产事故隐患”定义为：“生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。”事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。一般事故隐患是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患3.危险8
8 1.1.4事故、事故隐患、危险、危险源与重大危险源 1．事故 《现代汉语词典》对“事故”的解释是：多指生产、工作上发生的意外损失 或灾祸。在国际劳工组织制定的一些指导性文件，如《职业事故和职业病记录与 通报实用规程》中，将“职业事故’定义为：“由工作引起或者在工作过程中发 生的事件，并导致致命或非致命的职业伤害。”《生产安全事故报告和调查处理条 例》(国务院令第 493 号)将“生产安全事故”定义为：生产经营活动中发生的造 成人身伤亡或者直接经济损失的事件。我国事故的分类方法有多种。 1）依据《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441)，综合考虑起因物、引起事故 的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将企业工伤事故分为 20 类：高处坠落、 物体打击、机械伤害、起重伤害、触电、坍塌、车辆伤害、淹溺、灼烫、火灾、 冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、 中毒和窒息及其他伤害。 2）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)，根据 生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故般分为特别重大事故、重 大事故、较大事故、一般事故 4 个等级，具体划分如下: （1）特别重大事故，是指造成 30 人以上死亡，或者 l00 人以上重伤(包括 急性工业中毒，下同)，或者 l 亿元以上直接经济损失的事故。 （2）重大事故，是指造成 10 人以上 30 人以下死亡，或者 50 人以上 100 人以下重伤，或者 5000 万元以上 1 亿元以下直接经济损失的事故。 （3）较大事故，是指造成 3 人以上 10 人以下死亡，或者 10 人以上 50 人以 下重伤，或者 1000 万元以上 5000 万元以下直接经济损失的事故。 （4）一般事故，是指造成 3 人以下死亡，或者 10 人以下重伤，或者 1000 万元以下直接经济损失的事故。 该等级标准中所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数：在衡 量一个事故等级时按照最严重的标准进行划分。 2.事故隐患 原国家安全生产监督管理总局颁布的第 16 号令《安全生产事故隐患排查治 理暂行规定》，将“安全生产事故隐患”定义为：“生产经营单位违反安全生产法 律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生 产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上 的缺陷。” 事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。一般事故隐患是指危害和整改 难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患是指危害和整改难度 较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患， 或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患 3.危险
根据系统安全工程的观点，危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。从危险的概念可以看出，危险是人们对事物的具体认识，必须指明具体对象，如危险环境、危险条件、危险状态、危险物质、危险场所、危险人员、危险因素等。一般用风险度来表示危险的程度。在安全生产管理中，风险用生产系统中事故发生的可能性与严重性的结合给出，即R=f(F,C)(1-1)式中：R一一风险F一一发生事故的可能性；C一一发生事故的严重性。从广义来说，风险可分为自然风险、社会风险、经济风险、技术风险和健康风险5类。而对于安全生产的日常管理，可分为人，机、环境、管理4类风险。4.危险源从安全生产角度解释，危险源是指可能造成人员伤害和疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。根据危险源在事故发生、发展中的作用，一般把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。第一类危险源是指生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量，包括生产过程中各种能量源、能量载体或危险物质。第一类危险源决定了事故后果的严重程度，它具有的能量越多，发生事故的后果越严重。例如，炸药、旋转的飞轮等属于第一类危险源。第二类危险源是指导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种因素。广义上包括物的故障、人的失误、环境不良以及管理缺陷等因素。第二类危险源决定了事故发生的可能性，它出现得越频繁，发生事故的可能性越大。例如，冒险进入危险场所等。在企业安全管理工作中，第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建设时已经采取了必要的控制措施，因此，企业安全工作重点是第二类危险源的控制问题。5.重大危险源为了对危险源进行分级管理，防止重大事故发生，提出了重大危险源的概念。广义上说，可能导致重大事故发生的危险源就是重大危险源。《安全生产法》和《危险化学品重大危险源辨识别》（GB18218)对重大危险源作出了明确的规定。《安全生产法》第一百一十二条对重大危险源的解释是：重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。当单元中有多种物质时，如果各类物质的量满足下式，就是重大危险源：i>1(1-2)2台 0:9
9 根据系统安全工程的观点，危险是指系统中存在导致发生不期望后果的可能 性超过了人们的承受程度。从危险的概念可以看出，危险是人们对事物的具体认 识，必须指明具体对象，如危险环境、危险条件、危险状态、危险物质、危险场 所、危险人员、危险因素等。 一般用风险度来表示危险的程度。在安全生产管理中，风险用生产系统中事 故发生的可能性与严重性的结合给出，即 R FC f ,) （ （1-1） 式中：R——风险 F——发生事故的可能性； C——发生事故的严重性。 从广义来说，风险可分为自然风险、社会风险、经济风险、技术风险和健康 风险 5 类。而对于安全生产的日常管理，可分为人、机、环境、管理 4 类风险。 4.危险源 从安全生产角度解释，危险源是指可能造成人员伤害和疾病、财产损失、作 业环境破坏或其他损失的根源或状态。根据危险源在事故发生、发展中的作用， 一般把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第二类危险源。 第一类危险源是指生产过程中存在的，可能发生意外释放的能量，包括生产 过程中各种能量源、能量载体或危险物质。第一类危险源决定了事故后果的严重 程度，它具有的能量越多，发生事故的后果越严重。例如，炸药、旋转的飞轮等 属于第一类危险源。 第二类危险源是指导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失效的各种 因素。广义上包括物的故障、人的失误、环境不良以及管理缺陷等因素。第二类 危险源决定了事故发生的可能性，它出现得越频繁，发生事故的可能性越大。例 如，冒险进入危险场所等。 在企业安全管理工作中，第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建设时 已经采取了必要的控制措施，因此，企业安全工作重点是第二类危险源的控制问 题。 5.重大危险源 为了对危险源进行分级管理，防止重大事故发生，提出了重大危险源的概念。 广义上说，可能导致重大事故发生的危险源就是重大危险源。 《安全生产法》和《危险化学品重大危险源辨识别》（GB 18218)对重大危险 源作出了明确的规定。《安全生产法》第一百一十二条对重大危险源的解释是: 重大危险源，是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危 险物品的数量等于或者超过临界量的单元(包括场所和设施)。当单元中有多种物 质时，如果各类物质的量满足下式，就是重大危险源: i i=1 i q 1 N Q ≥ (1-2)
式中q一单元中物质i的实际存在量；Qi一物质的临界量；N一单元中物质的种类数。在《危险化学品重大危险源辨识》（GB18218)标准中，给出了85种危险化学品的临界量。若一种危险化学品具有多种危险性，应按其中最低的临界量确定。1.2事故致因理论及预防原理、原则1.2.1事故致因理论事故致因理论是系统安全科学的基石，也是分析我国工程建设过程中事故发生原因的基础。事故发生有其自身的发展规律和特点，只有掌握事故发生的规律才能保证生产系统处于安全状态。目前主要有以下几个事故致因理论。1.单因素理论单因素理论的基本观点认为，事故是由一两个因素引起的，因素是指人或环境（物）的某种特性，其代表性理论主要有：事故倾向性理论、心理动力理论和社会环境理论。1）事故频发倾向理论。1919年，英国的Greenwood和WoodsH.H把许多伤亡事故发生次数按照泊松分布、偏倚分布和非均等分布进行了统计分析，分析发现一些工人由于存在精神或心理方面的因素，如果在生产操作过程中发生过一次事故，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。从这种现象出发，1939年Farmer等人提出事故频发倾向概念。所谓事故频发倾向，是指个人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。而具有事故频发倾向的人称为事故频发者，他们的存在被认为是工业事故发生的原因。1964年海顿等人进一步证明易出事故的个人事故倾向性是一种持久的、稳定的个性特征。关于事故频发者存在与否的争议持续了半个多世纪，其最大的弱点是过分强调了人的个性特征在事故中的影响，无视教育与培训在安全管理中的作用。近年来的许多研究结果已经证明，事故频发者并不存在，广泛的批评使这一理论受到排斥。2）心理动力理论的研究。这个理论源于弗洛伊德的个性动力理论，认为工人受到伤害的主要原因是刺激所致。其假设是，事故本身是一种无意识的愿望或期望的结果，这种愿望或期望通过事故来象征性地得到满足。要避免事故，就要更改愿望满足的方式，或通过心理分析消除那些破坏性的愿望。这种理论因为无法证实某个特定的机会引起某个特定的事故而被认为是不可行的。3）社会环境理论的研究。这一理论在1957年由科尔提出，又称“目标-灵活性-机警”理论，即一个人在其工作环境内可设置一个可达到的合理目标，并可具有选择、判断、决定等灵活性，而工作中的机警会避免事故，其基本观点是：一个有益的工作环境能增进安全，认为工人来自社会和环境的压力会分散注意力而导致事故，这种压力包括：工作变更、更换领导、婚姻、死亡、生育、分离、疾病、噪声、照明不良、高温、过冷以及时间紧迫、上下催促等。但科尔没有说明每个因素与事故发生的关系，也没有给“机警”下一个定义，使其理论价值大10
10 式中 qi—单元中物质 i 的实际存在量； Qi—物质的临界量； N—单元中物质的种类数。 在《危险化学品重大危险源辨识》（GB 18218)标准中，给出了 85 种危险化 学品的临界量。若一种危险化学品具有多种危险性，应按其中最低的临界量确定。 1.2事故致因理论及预防原理、原则 1.2.1事故致因理论 事故致因理论是系统安全科学的基石，也是分析我国工程建设过程中事故发 生原因的基础。事故发生有其自身的发展规律和特点，只有掌握事故发生的规律， 才能保证生产系统处于安全状态。目前主要有以下几个事故致因理论。 1．单因素理论 单因素理论的基本观点认为，事故是由一两个因素引起的，因素是指人或环 境（物）的某种特性，其代表性理论主要有：事故倾向性理论、心理动力理论和 社会环境理论。 1）事故频发倾向理论。1919 年，英国的 Greenwood 和 WoodsH.H 把许多伤 亡事故发生次数按照泊松分布、偏倚分布和非均等分布进行了统计分析，分析发 现一些工人由于存在精神或心理方面的因素，如果在生产操作过程中发生过一次 事故，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。从这种现象 出发，1939 年 Farmer 等人提出事故频发倾向概念。所谓事故频发倾向，是指个 人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。而具有事故频发倾向的人称为事 故频发者，他们的存在被认为是工业事故发生的原因。1964 年海顿等人进一步 证明易出事故的个人事故倾向性是一种持久的、稳定的个性特征。关于事故频发 者存在与否的争议持续了半个多世纪，其最大的弱点是过分强调了人的个性特征 在事故中的影响，无视教育与培训在安全管理中的作用。近年来的许多研究结果 已经证明，事故频发者并不存在，广泛的批评使这一理论受到排斥。 2）心理动力理论的研究。这个理论源于弗洛伊德的个性动力理论，认为工 人受到伤害的主要原因是刺激所致。其假设是，事故本身是一种无意识的愿望或 期望的结果，这种愿望或期望通过事故来象征性地得到满足。要避免事故，就要 更改愿望满足的方式，或通过心理分析消除那些破坏性的愿望。这种理论因为无 法证实某个特定的机会引起某个特定的事故而被认为是不可行的。 3）社会环境理论的研究。这一理论在 1957 年由科尔提出，又称“目标-灵 活性-机警”理论，即一个人在其工作环境内可设置一个可达到的合理目标，并 可具有选择、判断、决定等灵活性，而工作中的机警会避免事故，其基本观点是： 一个有益的工作环境能增进安全，认为工人来自社会和环境的压力会分散注意力 而导致事故，这种压力包括：工作变更、更换领导、婚姻、死亡、生育、分离、 疾病、噪声、照明不良、高温、过冷以及时间紧迫、上下催促等。但科尔没有说 明每个因素与事故发生的关系，也没有给“机警”下一个定义，使其理论价值大
打折扣。2.事故因果链理论事故因果链理论的基本观点是事故是由一连事因素以因果关系依次发生，就如链式反应的结果。该理论可用多米诺骨牌形象地描述事故及导致伤害地过程其代表性理论有：Heinrich事故因果连锁论、FrankBird的管理失误连锁论等。1）Heinrich事故因果连锁理论。1931年，美国的Heinrich在《工业事故的预防》一书中，论述了事故发生的因果连锁理论，又称“多米诺骨牌”原理。Heinrich认为伤亡事故是由社会环境、人的失误、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害五个要素按顺序发展的结果。就像著名的多米诺骨牌一样，一旦第一张倒下，就会导致第二张、第三张直至第五张骨牌依次倒下，最终导致事故和相应的损失。Heinrich同时还指出，控制事故发生的可能性及减少伤害和损失的关键环节在于消除人的不安全行为和物的不安全状态，即抽去第三张骨牌就有可能避免第四和第五张骨牌的倒下。只要消除了人的不安全行为或物的不安全状态，伤亡事故就不会发生，由此造成的人身伤害和经济损失也就无从谈起。Heinrich事故因果连锁论从产生伊始就被广泛应用于安全生产工作之中，被奉为安全生产的经典理论，对后来的安全生产产生了巨大而深远的影响。Heinrich用因果连锁链理论说明事故致因，虽然显得过于简单，且追究遗传因素等原因，反映了对工人的偏见，但其对事故发生因果等关系的描述方法和控制事故的关键在于打断事故因果连锁链中间一环的观点对于事故调查和预防是很有帮助的。施工现场要求每天工作开始前必须认真检香施工机具和施工材料，并且保证施工人员处于稳定的工作状态，正是这一理论在安全管理中的应用和体现。2）FrankBird的管理失误连锁论。Heinrich的事故因果连锁理论在学术界引起轰动，许多人对此理论进行改进研究，其中最成功的是FrankBird提出的管理失误连锁理论。此理论不是过分地追求遗传因素，而是强调安全管理是事故连锁反应的最重要因素，是可能引起伤害事故的重要原因。他认为，尽管人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因，必须认真追究，却不过是其背后原因的征兆，是一种表面现象。他认为事故的根本原因是管理失误。管理失误主要表现在对导致事故的根本原因控制不足，也可以说是对危险源控制不足。3）4M理论。“4M”理论将事故连锁反应理论中的“深层原因”进一步分析，将其归纳为四大因素，即人（Man）的因素（心理、生理、职业等原因）、设备（Machine）的因素（机械设备的缺陷、安全性不足、操作规程或标准不健全等）、作业（Media）的因素（作业信息不真实、作业方法不当、作业环境不良、操作不规范等）和管理（Management）的因素（管理组织不健全、安全规程、手册缺之、安全管理计划不良、安全教育培训不足、人员配置不合理、不良的职业健康管理等）。结合Heinrich、FrankBird以及“4M”理论的研究成果，可以将事故连锁反11
11 打折扣。 2．事故因果链理论 事故因果链理论的基本观点是事故是由一连串因素以因果关系依次发生，就 如链式反应的结果。该理论可用多米诺骨牌形象地描述事故及导致伤害地过程， 其代表性理论有：Heinrich 事故因果连锁论、FrankBird 的管理失误连锁论等。 1）Heinrich 事故因果连锁理论。1931 年，美国的 Heinrich 在《工业事故 的预防》一书中，论述了事故发生的因果连锁理论，又称“多米诺骨牌”原理。 Heinrich 认为伤亡事故是由社会环境、人的失误、人的不安全行为或物的不安 全状态、事故、伤害五个要素按顺序发展的结果。就像著名的多米诺骨牌一样， 一旦第一张倒下，就会导致第二张、第三张直至第五张骨牌依次倒下，最终导致 事故和相应的损失。Heinrich 同时还指出，控制事故发生的可能性及减少伤害 和损失的关键环节在于消除人的不安全行为和物的不安全状态，即抽去第三张骨 牌就有可能避免第四和第五张骨牌的倒下。只要消除了人的不安全行为或物的不 安全状态，伤亡事故就不会发生，由此造成的人身伤害和经济损失也就无从谈起。 Heinrich 事故因果连锁论从产生伊始就被广泛应用于安全生产工作之中， 被奉为安全生产的经典理论，对后来的安全生产产生了巨大而深远的影响。 Heinrich 用因果连锁链理论说明事故致因，虽然显得过于简单，且追究遗传因 素等原因，反映了对工人的偏见，但其对事故发生因果等关系的描述方法和控制 事故的关键在于打断事故因果连锁链中间一环的观点对于事故调查和预防是很 有帮助的。施工现场要求每天工作开始前必须认真检查施工机具和施工材料，并 且保证施工人员处于稳定的工作状态，正是这一理论在安全管理中的应用和体 现。 2）FrankBird 的管理失误连锁论。Heinrich 的事故因果连锁理论在学术界 引起轰动，许多人对此理论进行改进研究，其中最成功的是 FrankBird 提出的管 理失误连锁理论。此理论不是过分地追求遗传因素，而是强调安全管理是事故连 锁反应的最重要因素，是可能引起伤害事故的重要原因。他认为，尽管人的不安 全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因，必须认真追究，却不过是其背 后原因的征兆，是一种表面现象。他认为事故的根本原因是管理失误。管理失误 主要表现在对导致事故的根本原因控制不足，也可以说是对危险源控制不足。 3）4M 理论。 “4M”理论将事故连锁反应理论中的“深层原因”进一步分析，将其归纳为 四大因素，即人（Man）的因素（心理、生理、职业等原因）、设备（Machine） 的因素（机械设备的缺陷、安全性不足、操作规程或标准不健全等）、作业（Media） 的因素（作业信息不真实、作业方法不当、作业环境不良、操作不规范等）和管 理（Management）的因素（管理组织不健全、安全规程、手册缺乏、安全管理计 划不良、安全教育培训不足、人员配置不合理、不良的职业健康管理等）。 结合 Heinrich、FrankBird 以及“4M”理论的研究成果，可以将事故连锁反
应表示为五个前后衔接并有因果关系的不同因素，按照逻辑关系可以将五个因素的事故连锁反应归纳为“安全管理缺陷”→（产生）→“深层原因”→（引发）→“直接原因”→（导致）→“事故”→（造成）→“伤害”。其中：伤害指生命、健康、经济上的损失：事故指人员与危险物体或环境接触：直接原因指人的不安全行为和物的不安全状态；深层原因指人、设备及管理的不良因素：根本原因指安全管理的缺陷。3.多重因素一流行病学理论所谓流行病学，是一门研究流行病的传染源、传播途径及预防的科学。它的研究内容与范围包括：研究传染病在人群中的分布，阐明传染病在特定时间、地点、条件下的流行规律，探讨病因与性质并估计患病的危险性，探索影响疾病流行的因素，拟定防疫措施等。1949年葛登提出事故致因的流行病学理论。该理论认为，工伤事故与流行病的发生相似，与人员、设施及环境条件有关，有一定分布规律，往往集中在一定时间和地点和条件下发生。葛登主张，可以用流行病学方法研究事故原因，及研究当事人的特征（包括年龄、性别、生理、心理状况），环境特征（如工作的地理环境、社会状况、气候季节等）和媒介特征。他把“媒介”定义为促成事故的能量，即构成事故伤害的来源，如机械能、热能、电能和辐射能等。能量与流行病中的传播媒介（病毒、细菌、毒物）一样都是事故或疾病的瞬间原因。其区别在于，疾病的媒介总是有害的，而能量在大多数情况下是有益的，是输出效能的动力。仅当能量逆流外泄于人体的偶然情况下，才是事故发生的源点和媒介。采用流行病学的研究方法，事故的研究对象，不只是个体，更重视由个体组成的群体，特别是“敏感”人群。研究自的是探索危险因素与环境及当事人（人群）之间相互作用，从复杂的多重因素关系中，揭示事故发生及分布的规律，进而研究防范事故的措施。这种理论比前述几种事故致因理论更具理论上的先进性。它明确承认原因和因素间的关系特征，认为事故是由当事人群、环境与媒介等三类变量组中某些因索相互作用的结果，由此推动这三类因素的调查、统计与研究。该理论不足之处在于上述三类因素必须占有大量的内容，必须拥有足量的样本进行统计与评价，而在这些方而，该理论缺之明确的指导。4.系统理论系统理论认为，研究事故原因，须运用系统论、控制论和信息论的方法，探索人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，辨识事故将要发生时系统的状态特性，特别是与人的感觉、记忆、理解和行为响应等有关的过程特性，从而分清事故的主次原因，使预防事故更为有效。通常用模型（图、符号或模拟法）表达通过模型结构能表达各因素之间的相互作用与关系。较具代表性的系统理论有：轨迹交叉理论、瑟利的人的失误模型及其下属扩展、P理论、能量释放理论、事故致因突变理论等。12
12 应表示为五个前后衔接并有因果关系的不同因素，按照逻辑关系可以将五个因素 的事故连锁反应归纳为“安全管理缺陷”→（产生）→“深层原因”→（引发） →“直接原因”→（导致）→“事故”→(造成)→“伤害”。其中：伤害指生命、 健康、经济上的损失；事故指人员与危险物体或环境接触；直接原因指人的不安 全行为和物的不安全状态；深层原因指人、设备及管理的不良因素；根本原因指 安全管理的缺陷。 3．多重因素—流行病学理论 所谓流行病学，是一门研究流行病的传染源、传播途径及预防的科学。它的 研究内容与范围包括：研究传染病在人群中的分布，阐明传染病在特定时间、地 点、条件下的流行规律，探讨病因与性质并估计患病的危险性，探索影响疾病流 行的因素，拟定防疫措施等。 1949 年葛登提出事故致因的流行病学理论。该理论认为，工伤事故与流行 病的发生相似，与人员、设施及环境条件有关，有一定分布规律，往往集中在一 定时间和地点和条件下发生。葛登主张，可以用流行病学方法研究事故原因，及 研究当事人的特征（包括年龄、性别、生理、心理状况），环境特征（如工作的 地理环境、社会状况、气候季节等）和媒介特征。他把“媒介”定义为促成事故 的能量，即构成事故伤害的来源，如机械能、热能、电能和辐射能等。能量与流 行病中的传播媒介（病毒、细菌、毒物）一样都是事故或疾病的瞬间原因。其区 别在于，疾病的媒介总是有害的，而能量在大多数情况下是有益的，是输出效能 的动力。仅当能量逆流外泄于人体的偶然情况下，才是事故发生的源点和媒介。 采用流行病学的研究方法，事故的研究对象，不只是个体，更重视由个体组 成的群体，特别是“敏感”人群。研究目的是探索危险因素与环境及当事人（人 群）之间相互作用，从复杂的多重因素关系中，揭示事故发生及分布的规律，进 而研究防范事故的措施。 这种理论比前述几种事故致因理论更具理论上的先进性。它明确承认原因和 因素间的关系特征，认为事故是由当事人群、环境与媒介等三类变量组中某些因 索相互作用的结果，由此推动这三类因素的调查、统计与研究。该理论不足之处 在于上述三类因素必须占有大量的内容，必须拥有足量的样本进行统计与评价， 而在这些方而，该理论缺乏明确的指导。 4．系统理论 系统理论认为，研究事故原因，须运用系统论、控制论和信息论的方法，探 索人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，辨识事故将要发生时系统的状态 特性，特别是与人的感觉、记忆、理解和行为响应等有关的过程特性，从而分清 事故的主次原因，使预防事故更为有效。通常用模型（图、符号或模拟法）表达， 通过模型结构能表达各因素之间的相互作用与关系。较具代表性的系统理论有： 轨迹交叉理论、瑟利的人的失误模型及其下属扩展、P 理论、能量释放理论、事 故致因突变理论等