主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素
主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括 •病因/诱因及起病 •主要症状的特点：部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素
病情发展及演变：主症的 变化/新症状的出现 既往诊治经过： •伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他 病程中一般状况
•病情发展及演变：主症的 变化/新症状的出现 •既往诊治经过： •伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他 •病程中一般状况
住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师：
住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ：
病 例 姓名：王某性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史
病 例 姓名：王某 性别：男 年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：辽宁省沈阳市 工作单位：沈阳市安装公司汽车队 现住所：沈阳市和平区三好街41号 入院日期：1999年12月3日10时20分 记录日期：1999年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年， 呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明 显诱因出现腹痛位于上腹偏右， 呈饥饿样，无放散。每次持续半 小时或数小时不等，时有夜间痛， 多可忍耐，进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转
主诉：反复上腹部饥饿样痛4年， 呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明 显诱因出现腹痛位于上腹偏右， 呈饥饿样，无放散。每次持续半 小时或数小时不等，时有夜间痛， 多可忍耐，进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月（用量不详）症状好转