病历书写的内容 病史一现病史 ③伴随症状:主要症状以外的症状,记述其发生 的时间、特点和演变情况,与主要症状的关 系,及有鉴别意义的阴性症状; 诊治情况:外院就诊、检查、治疗、诊断情 况、曾用药物,尤其是特殊药物,如激素、 抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间 般情况:患病以来的饮食、大小便、睡眠 体重
病历书写的内容 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生 的时间、特点和演变情况，与主要症状的关 系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情 况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、 抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、 体重。 病史— 现病史
病历书写的内容 病史一现病史 ①现病史的时间应与主诉保持一致; ②既往所患疾病与本次直接有关,则记入现病 史,无关,则记入既往史 时间用倒推法,数字前后应一致; 3应精练,类同的症状不需反复描述,但症状 的性质、程度等发生变化时应记录变化的情 况
病历书写的内容 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病 史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状 的性质、程度等发生变化时应记录变化的情 况。 病史— 现病史
病历书写的内容 内容: 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病 史 ①预防接种史
病历书写的内容 内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病 史 预防接种史 病史— 既往史
病历书写的内容 病之一既住史 按时间先后顺序记录 ⑥诊断肯定者可用疾病名称加引号,并交 代目前疾病状态 诊断不肯定者,可简述其症状时间和 转归
病历书写的内容 ☺ 按时间先后顺序记录； ☺ 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交 代目前疾病状态； ☺ 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和 转归。 病史— 既往史
病历书写的内容 病史一个八 内容: 社会经历:出生地、迁移情况、移居地、受 教育程度; 冷职业及工作条件:工种、劳动环境、毒物的 接触情况和时间; ¤习惯与嗜好:生活、饮食习惯,烟、酒嗜好 (量和时间),其他异嗜物和麻醉毒品
病历书写的内容 内容： ☼ 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受 教育程度； ☼ 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的 接触情况和时间； ☼ 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好 （量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。 病史— 个人史