病历书写親 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍
病历书写规范 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍
病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件,同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的,也是医学科学的 档案
病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文 件，同时也客观、完整、连续不断地记 录了病人的病情变化及诊疗经过极其结 果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断 与治疗过程而形成的，也是医学科学的 档案
现代病历的分类 纸质病历 >电子病历( computer patient record, CPR),我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标,其法律保护问题 有待解决
现代病历的分类 ➢纸质病历 ➢电子病历（computer patient record， CPR)，我国正在试点。该病历是未来病 历的发展趋势和目标，其法律保护问题 有待解决
病历书写的种类 >住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等 >门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的种类 ➢ 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记 录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记 录、手术记录、麻醉记录等 ➢ 门诊病历（包括急诊病历）
病历的功能 ◆诊治疾病的原始记录 ◆医学科研与教育的基础资料 ◆真实反映医院的服务质量和医疗质量 ◆支付凭证 ◆法律的可靠证据
病历的功能 ◆诊治疾病的原始记录 ◆医学科研与教育的基础资料 ◆真实反映医院的服务质量和医疗质量 ◆支付凭证 ◆法律的可靠证据