病历的功能扩展 ◆刑事或者民事伤害案件中的证据 ◆商业保险理赔的依据 ◆医保付费凭据 ◆医疗鉴定依据 ◆医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
病历的功能扩展 ◆刑事或者民事伤害案件中的证据 ◆商业保险理赔的依据 ◆医保付费凭据 ◆医疗鉴定依据 ◆医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
书写病历的规范和依据 专业知识专业书籍: 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等
书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》 《外科学》 《妇产科学》 《儿科学》等
书写病历的基本要求 严前认真,客观如实 系统完躉。条理清 语言规范。描述迷准确 迹清晰,物忌涂改
书写病历的基本要求 • 严肃认真，客观如实 • 系统完整，条理清楚 • 语言规范，描述准确 • 字迹清晰，切忌涂改
病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程 录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等 门诊病历(包括急诊病历)
病历书写的种类 ➢住院病历 住院病历、入院记录、首次病程 录、病程记录、会诊记录、转科记录、出 院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录 等 ➢门诊病历（包括急诊病历）