室一救都有检查常规，一切均按常规亦事：或无书面的常规，但有科室人员相互 默葵的常规：例如会诊单上写“胸部摄片”，就一定是胸部正侧位片：会诊单上 写·副鼻窦摄片”，就一定是Water位摄片等，后者适用于规模较大的放射科，这科 科室开展项目薇多，且$有（常规中没有的）朝开晨的项目出现：虽有常规，但常规 中的有盘规定有一定的范围，如血情造影的摄片廷续时闾为“12~一20s”,则具体为 几秒必须闱明：主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这种情况 也应在·检查方法项下注明。上海医科大学华山医院放射科就黑于后一种情况， 传统的检查，如锁餐造影等，均按统一常规橘作，其他临床医师也知道是怎么回 事，测在检查方法贡目中注明为·常规”即可，香则应对检查方法或扶术作一交 代. 3.医学影像学表现：过去平片和较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张 对其表现作较全而的插述和讨论，例如对正清胸部正位平片，要求对肺野.肺门， 肺段，胸膜，横隔，所见骨酷和胸廉款组织，以夏纵隔（包活心脏）进行较详细按速. 当然，也有少数医师只在“医学影像学表现"项下书写“心，肺无异常发现”一句，即 与“医学影像学诊断”项下所书写者相间。但是，一授认为这样书写是不合规格 的。 现在不少检查项目的观察内容很多，如CT所作增强前，后扫描的层面往佳基 多，问一层面还可果用不周的窗宽和窗位进行观察，书写诊断报告的医师不可能 也不必要对所观泉过的会部内容作所有阳性和图性的叙述。根据当前情况，我们 认为在“医学影像学表现”项下应包括以下三方面的内容，而书写的紫简程度则 可由不同科室自行决定， (1)临床对医学影像章诊断所要求的内容：印间明有香临床所疑族病的种种 表现或征象，如有则应对所出现者的大小，形态和部位等一一描述，并对该疾病 应该或可能出现而未出现者说明“来见”。此外，还应该对疾相定位和定性有关表 现或征象说明·究到”或未见到”，“见到时再如以必要的描述.例如，对于临宋上 疑有杨梗阻患者所摄之腹部平片，首先应描进有否充气，扩大的肠曲，如有期表 示可能存在肠梗阻，继之应针对以下问题加以描述：⊙是真正的肠梗阻，还是反精 性肠郁张？②如为粳凰，是麻屏性还是机械性肠梗阻？这时还应注意结合临末 上肠鸡音等表现。如果判新为机械性肠梗阻，划还应叙述以下几方面的问：a便 阻点位于何处？例如：充气，大肠曲为空肠种回肠，周结硒萎缩，测提示梗阻点 在回肠：b,梗阻程度如何？即是部分性还是完全性两梗阻？C是单纯性还是较 性质梗阻？如是香有“※审豆”样表现提示峡窄的征象等等。当然，没有克气，扩 大肠曲存在，而只有积液，扩大的肠曲存在时，可以除外单纯性机械性肠梗阻和 -14 ·生：用
麻痹性肠梗阻，但不能除外较窄性肠梗且（请参阗示范飘告九 (②)临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现：①意外戏偶然发现待庆所段 疾病以外族梅的征象，如骨外伤患者所摄骨落片上偶然发现的骨软骨豫，请参间 示范报音二十二，二十五：②种种正常变异的表现（请参间示范报告五）：③成像伪 影的表现：④准以解释和不能掘之作出医学影像苹诊断的一些表现，对于最后一 种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这生表现的 意义， (3)讨论：对有些表现，如外伤患者骨格X线片上所出现的骨新线，一目了然， 诊断自明，则可以省去“讨论“这一内容（请参习承范报告中珍新为某疾病而不舍 讨论内容者)对于判断为正常的诊断报告书一散也无骛“讨论（请参阀示范报香 中珍新为正常者)，对于诊断比较复杂，即有雪妻鉴别的凡称情况存在时，为了使 读诊断报告的罢师了解书写报告医师的思路和诊断依据，“讨论·就战为必须的 内容（请参闲示范报告十九以对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水 肿的脑内柄灶周墨低密度带等，报告书写者可用讨论的形式在“医学形像壁表 现”项下述及（请参阅示范极告二、二十、二十五，二十六，三十四，三十七），对于一 整影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相特，也可在“医学影像毕表 现”页中述及（请参阅示范报告三十），至于表现不多，而这1一2种表现为几种疾病 所共有，这时需讨论内容不多，且在·医学影像学诊断”中又必须写上这几种疾 病，故可将此筒華地“讨论“移至医学影像举诊断”项下（请参阅示范报告十八，三 十四) 4.医学影像学诊断：为整个医学形像学速一检查的结论，不少闲读报告书 的医师只阅读速一项。一授为一个我几个疾辩的名称（请参闭大多数的示范报 台)有时也可列出所见医学影像学表现，并说明报昏书写者的意见，如“属正常变 异“或建议进一步作某种检查“（清参阅示范报告五，十八，三十八）在不少情况 下，也可将所作结论附一十分简要的“讨论”，里由已如上述（请参阅示范报告十 八.三十四 5.医师签名：签名器师即这份医学影像半诊断报告书的责任人，如只有一 位医师签名，最好是职称为主治医师以上的医师。如书写投告者为住院医师，则 可在·书写医师”项下签名，而另有职称为主治医师以上的E师在“核对医师·项 下签名。签名的字迹应该清楚，以便于阅读报香医师与之联系。签名字迹不便于 陌生着醉认者，最好同时基有图章。 -15=
读书心得
第二章 医学影像学汉、英诊断报告书示范 第一节胸部疾病医学影像学汉，荚诊断报告书示范 (一)正席胸部平片（平片） (二)右上肺结核伴空润形成（平片） ()左支气管肺癌（平片） (四)胸腺（平片） (五)千常胸部CT(CT) (六)右侧脚腔积液(CT) (七)右上肺搞(DSA)
上海医科大学华中医院 医学影像学诊断排告书（一） 病人姓名」 性别 年翰 科别 住究号」 病室 病床 1诊号 X线号 CT号 MRI号 D3A号 X线片序号 摄片日期 报告日期 核片百期 临床诊新 检我名称 胸部平片 检查方法： 后前位投照 表现： 两肺清晰。心脏，横辆及片上所显示肋骨均未见异常。 诊断： 胸郡后前位片未见异常。 书写报告医师： 审核报告医师： 地华中网上海年费木齐中路12号 ：20000 电线：+32162469%99 传真：+8621624附191 -18- 和