湖北中医药高等专科学校 教案首页 教师 课程名称』诊断学专业名称_临床医疗授课序次_19授课类型_理论 班级 授课日期 第五章胸部检查 授课题目(章,节) 第5节心脏(视、触、叩诊) 教学目的与要求 1.了解心脏视、触、叩诊的内容和具体方法。 2.熟悉心前区隆起、心前区其它部位异常搏动的临床意义:正常心界及心界的组成。 3.掌握心尖搏动及其改变、心脏震颤、心浊音界改变及其临床意义。 教学重点:正常心尖搏动的位置和范围 心脏震颤出现的临床意义 正常心浊音界、心浊音界的位置、范围及异常改变的临床意义 教学难点:负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、心脏叩诊检查方法及心浊音界改变。 复习内容: 湿啰音的听诊特点及临床意义? 干啰音的听诊特点及临床意义?
湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 19 授课类型 理 论 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第五章 胸部检查 第 5 节 心脏（视、触、叩诊） 教学目的与要求： 1．了解心脏视、触、叩诊的内容和具体方法。 2．熟悉心前区隆起、心前区其它部位异常搏动的临床意义；正常心界及心界的组成。 3．掌握心尖搏动及其改变、心脏震颤、心浊音界改变及其临床意义。 教学重点：正常心尖搏动的位置和范围。 心脏震颤出现的临床意义。 正常心浊音界、心浊音界的位置、范围及异常改变的临床意义。 教学难点：负性心尖搏动、抬举性心尖搏动、心脏叩诊检查方法及心浊音界改变。 复习内容： 1．湿啰音的听诊特点及临床意义？ 2．干啰音的听诊特点及临床意义？ 第 1 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内容 辅助手段和时间 第五节心脏 1.心脏在胸腔中的位置及比邻关系 2.心脏视、触、叩、听检查的重要性 5分钟 讲授) 3.心脏检查的注意事项 视诊 25分钟 医生站在被检査者右侧或足端,两眼与被检查胸部同高 讲授) (一)心前区隆起 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。①儿童时期患心脏病(先 心病等)伴心脏增大,特别是在右心室增大时向外隆起;②大量心包积液 时心前区外观饱满 (二)心尖搏动 1.解释何谓心尖搏动 正常人心尖搏动的中心点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5~10cm 处,搏动范围的直径为20~25cm。 观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率, 投影片 2.心尖搏动位置的改变 (生理条件下,心 (1)生理条件下的改变:受体位、体型、呼吸的影响 尖搏动位置的改 (2)病理条件下的改变: )心脏疾病:左室增大一一向左下移位 右室增大一一向左移位 右位心—一镜面相 2)胸部疾病:一侧胸腔积液或积气时一一向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连时一一向患侧移位 胸部或脊柱畸形一一相应移位 3.心脏搏动的强度及范围的改变 投影片 (1)生理条件下的改变:受胸壁厚度、肋间隙宽度、运动、情绪的影响。(生理条件下心 (2)病理条件下的改变: 尖搏动强度及范 1)心尖搏动增强:左室肥大时搏动增强,范围直径>2cm 甲亢、发热、贫血时心尖搏动增强,范围可大于正常 2)心尖搏动减弱:心肌病变——减弱、弥散 左侧大量胸腔积液、积气、肺气肿一一减弱或消失
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第五节 心脏 1．心脏在胸腔中的位置及比邻关系 2．心脏视、触、叩、听检查的重要性 3．心脏检查的注意事项 一、视诊 医生站在被检查者右侧或足端，两眼与被检查胸部同高。 （一）心前区隆起 正常人心前区与右侧相应部位基本对称。①儿童时期患心脏病（先 心病等）伴心脏增大，特别是在右心室增大时向外隆起；②大量心包积液 时心前区外观饱满。 （二）心尖搏动 1．解释何谓心尖搏动 正常人心尖搏动的中心点位于左侧第 5 肋间锁骨中线内侧 0.5～1.0cm 处，搏动范围的直径为 2.0～2.5cm。 观察心尖搏动时应注意其位置、强度、范围、节律及频率。 2．心尖搏动位置的改变 （1）生理条件下的改变：受体位、体型、呼吸的影响。 （2）病理条件下的改变： 1）心脏疾病：左室增大——向左下移位 右室增大——向左移位 右位心——镜面相 2）胸部疾病：一侧胸腔积液或积气时——向健侧移位 一侧肺不张或胸膜粘连时——向患侧移位 胸部或脊柱畸形——相应移位 3．心脏搏动的强度及范围的改变 （1）生理条件下的改变：受胸壁厚度、肋间隙宽度、运动、情绪的影响。 （2）病理条件下的改变： 1）心尖搏动增强：左室肥大时搏动增强，范围直径﹥2cm； 甲亢、发热、贫血时心尖搏动增强，范围可大于正常 2）心尖搏动减弱：心肌病变——减弱、弥散 左侧大量胸腔积液、积气、肺气肿——减弱或消失 5 分钟 （讲授） 25 分钟 （讲授） 投影片 （生理条件下，心 尖搏动位置的改 变） 投影片 （生理条件下心 尖搏动强度及范 围） 第 2 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 内 辅助手段和时间 基 本 谷 3)负性心尖搏动:见于粘连性心包炎,右心室明显负增大时 (三)心前区其他部位异常搏动 投影片 1.胸骨左缘第2、3肋间搏动一一肺A扩张 其他部位异常 2.胸骨中、下段左缘搏动一一右心室肥大 3.胸骨右缘第2肋间搏动——升主A扩张或升主A瘤 4.剑突下搏动一一右心室肥大伴肺气肿:腹主A瘤等 触诊 15分钟 方法:右手全手掌、手掌尺侧或指腹触诊。心尖搏动的触诊还可用食、 讲授) 中、环指由外向内逐渐移动法。 (一)心尖搏动及心前区搏动触诊以补充视诊的不足,比视诊更可靠 1.心尖搏动的外向运动标志心脏收缩期的开始 2.抬举性心尖搏动为左心室肥大的可靠体征。 3.心尖搏动的外向运动可用来帮助确定震颤,心音、杂音的时期。 (二)震颤 简述震颤的发生原理借以说明何谓震颤(猫喘) 指出震颤是器质性、心血管疾病的特征性体征一一并简要说明震颤与杂 音的关系,着重讲授震颤具体的临床意义 晨颤的临床意义 时期 收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第3、4肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭 第3页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 3）负性心尖搏动：见于粘连性心包炎，右心室明显负增大时。 （三）心前区其他部位异常搏动 1．胸骨左缘第 2、3 肋间搏动——肺 A 扩张 2．胸骨中、下段左缘搏动——右心室肥大 3．胸骨右缘第 2 肋间搏动——升主 A 扩张或升主 A 瘤 4．剑突下搏动——右心室肥大伴肺气肿；腹主 A 瘤等。 二、触诊 方法：右手全手掌、手掌尺侧或指腹触诊。心尖搏动的触诊还可用食、 中、环指由外向内逐渐移动法。 （一）心尖搏动及心前区搏动 触诊以补充视诊的不足，比视诊更可靠。 1．心尖搏动的外向运动标志心脏收缩期的开始。 2．抬举性心尖搏动为左心室肥大的可靠体征。 3．心尖搏动的外向运动可用来帮助确定震颤，心音、杂音的时期。 （二）震颤 简述震颤的发生原理借以说明何谓震颤（猫喘） 指出震颤是器质性、心血管疾病的特征性体征——并简要说明震颤与杂 音的关系，着重讲授震颤具体的临床意义。 震颤的临床意义 投影片 （其他部位异常 搏动） 15 分钟 （讲授） 时期 部位 疾病 收缩期 胸骨右缘第 2 肋间 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 2 肋间 肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第 3、4 肋间 室间隔缺损 舒张期 心尖部 二尖瓣狭窄 连续性 胸骨左缘第 2 肋间 动脉导管未闭 第 3 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本内容 辅助手段和时间 (三)心包摩擦感 是心包炎时在心前区触及到的一种摩擦震动感 触诊特点:胸骨中、下段左缘处易触及,心脏收缩期及舒张期均能触 及,收缩期更明显且坐位前倾或呼气末时更易触及 三、叩诊 目的:确定心脏的大小、形态及其在胸腔的位置 40分钟 (讲授) 方法:间接叩诊法一一卧位时板指与肋间平行;坐位与心缘平行。 (一)心脏浊音界 详述心脏左界、右界的叩诊方法及确定心脏的相对和绝对浊音界,明 确指出心脏相对浊音界反映心脏的实际大小和形状 (二)正常心界(相对浊音界) (三)心界各部的组成: 左心界:第2肋间处相当于肺动脉瓣 左心界:第3肋间处相当于左心耳部 左心界:第4、5肋间处相当于左心室 投影片 (正常心脏相对 右心界:第2肋间处相当于上腔静脉和主动脉升部 浊音界) 右心界:自第3肋间以下为右心房 幻灯片:心各部在 心上界:相当于第3肋骨前端下缘水平,其上方即相当于第1、2肋间隙水 胸壁的投影 平的胸骨部分的浊音区(即心底部浊音区),为大血管在胸壁上的投影区 心下界:由右心室及左心室心尖部组成 心腰部:主动脉与左心室交接处向内凹陷的部分 (四)心浊音界改变及其临床意义 叩诊发现心浊音界扩大时,可能为心脏本身病变或心外因素所致 1.心脏本身病变 (1)左心室增大:心浊音界向左下扩大,心腰近似直角,心浊音界似 靴形,常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 (2)右心室增大:轻度增大时仅绝对浊音界增大:显著增大时,心界向幻灯片 两侧增大,因顺钟向转位故向左增大显著(向左但不向下增大)常见于肺(主动脉瓣并闭 心病、单纯二尖瓣狭窄。 不全的心浊音界 靴形心) 第4页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 （三）心包摩擦感 是心包炎时在心前区触及到的一种摩擦震动感。 触诊特点：胸骨中、下段左缘处易触及，心脏收缩期及舒张期均能触 及，收缩期更明显且坐位前倾或呼气末时更易触及。 三、叩诊 目的：确定心脏的大小、形态及其在胸腔的位置。 方法：间接叩诊法——卧位时板指与肋间平行；坐位与心缘平行。 （一）心脏浊音界 详述心脏左界、右界的叩诊方法及确定心脏的相对和绝对浊音界，明 确指出心脏相对浊音界反映心脏的实际大小和形状。 （二）正常心界（相对浊音界） （三）心界各部的组成： 左心界：第 2 肋间处相当于肺动脉瓣 左心界：第 3 肋间处相当于左心耳部 左心界：第 4、5 肋间处相当于左心室 右心界：第 2 肋间处相当于上腔静脉和主动脉升部 右心界：自第 3 肋间以下为右心房 心上界：相当于第 3 肋骨前端下缘水平，其上方即相当于第 1、2 肋间隙水 平的胸骨部分的浊音区（即心底部浊音区），为大血管在胸壁上的投影区 心下界：由右心室及左心室心尖部组成 心腰部：主动脉与左心室交接处向内凹陷的部分 （四）心浊音界改变及其临床意义 叩诊发现心浊音界扩大时，可能为心脏本身病变或心外因素所致。 1．心脏本身病变： （1）左心室增大：心浊音界向左下扩大，心腰近似直角，心浊音界似 靴形，常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。 （2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊音界增大；显著增大时，心界向 两侧增大，因顺钟向转位故向左增大显著（向左但不向下增大）常见于肺 心病、单纯二尖瓣狭窄。 40 分钟 （讲授） 投影片 （正常心脏相对 浊音界） 幻灯片：心各部在 胸壁的投影 幻灯片 （主动脉瓣并闭 不全的心浊音界 ——靴形心） 第 4 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 辅助手段和时间 基 本 内 谷 3)左、右心室增大:心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称普 大型。常见于扩张型心脏病、重症心肌炎等 (4)左心房增大合并且肺动脉段扩大:①左房显著增大时,胸骨左缘幻灯片(二尖瓣狭 第3肋间心浊音界增大,使心腰消失。②左房与肺动脉段均增大时,胸骨|窄的心浊音界 左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰更为饱满或膨出,心界如梨形。常 梨形心) 见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心 (5)心包积液:心界向两侧增大,绝对浊音界与相对浊音界几乎相同 且随体位改变,坐位时心界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽, 为心包积液的特征性体征。 6)升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽(常 伴收缩期搏动)。 2.心外因素:以下因素使心脏移位或心界缩小或不易确定 (1)胸部疾病: 1)大量胸腔积液或气胸:心浊音界移向健侧 2)胸膜增厚,肺不张:心浊音界移向病侧 3)肺气肿时:心浊音界缩小或叩不出 4)肺实变,肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大时若与心浊音界重叠则无法确 定心界。 2)腹部病变:大量腹水或腹腔巨大肿瘤时因膈抬高,心脏横位,使心 界向左增大
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 （３）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左界向左下增大称普 大型。常见于扩张型心脏病、重症心肌炎等。 （４）左心房增大合并且肺动脉段扩大：①左房显著增大时，胸骨左缘 第３肋间心浊音界增大，使心腰消失。②左房与肺动脉段均增大时，胸骨 左缘第２、３肋间心浊音界增大，心腰更为饱满或膨出，心界如梨形。常 见于二尖瓣狭窄，故又称二尖瓣型心。 （５）心包积液：心界向两侧增大，绝对浊音界与相对浊音界几乎相同 且随体位改变，坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音界增宽， 为心包积液的特征性体征。 （６）升主动脉瘤或主动脉扩张：胸骨右缘第１、２肋间浊音界增宽（常 伴收缩期搏动）。 ２．心外因素：以下因素使心脏移位或心界缩小或不易确定。 （１）胸部疾病： 1）大量胸腔积液或气胸：心浊音界移向健侧 2）胸膜增厚，肺不张：心浊音界移向病侧 3）肺气肿时：心浊音界缩小或叩不出 4）肺实变，肺部肿瘤、纵隔淋巴结肿大时若与心浊音界重叠则无法确 定心界。 （２）腹部病变：大量腹水或腹腔巨大肿瘤时因膈抬高，心脏横位，使心 界向左增大。 幻灯片（二尖瓣狭 窄的心浊音界— —梨形心） 第 5 页