湖北中医药高等专科学校 教案首页 教师 课程名称_诊断学专业名称临床医疗授课序次_10授课类型理 班级 授课日期 第一篇常见症状 授课题目(章,节) 第十五节惊厥 第十六节意识障碍 教学目的与要求 1、了解晕厥的病因 2、熟悉晕厥的发生机制及临床表现 3、了解意识障碍的发生机制 4、熟悉意识障碍的病因 5、掌握意识障碍的临床表现 教学重点: 意识障碍的临床表现 教学难点 意识障碍的临床表现 复习内容 全身水肿的病因及其临床表现特点
湖北中医药高等专科学校 教 案 首 页 教师 课程名称 诊断学 专业名称 临床医疗 授课序次 10 授课类型 理 班 级 授课日期 授课题目(章,节) 第一篇 常见症状 第十五节 惊 厥 第十六节 意识障碍 教学目的与要求: 1、了解晕厥的病因 2、熟悉晕厥的发生机制及临床表现 3、了解意识障碍的发生机制 4、熟悉意识障碍的病因 5、掌握意识障碍的临床表现 教学重点: 意识障碍的临床表现 教学难点: 意识障碍的临床表现 复习内容: 全身水肿的病因及其临床表现特点 第 1 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基本 内容 辅助手段和时间 第十五节晕厥 亦称昏厥,是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作,迅 速恢复,很少有后遗症。 【病因】 5分钟 (讲授 (一)血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综 合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 (二)心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性 疾病等,如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度 房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心 肌梗死、原发性肥厚型心肌病等,最严重的为阿-斯( Adams- Stokes)综合 三)脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、 无脉症、慢性铅中毒性脑病等 (四)血液成分异常见于低血糖、换气过度综合征、重症贫血及高原 晕厥等 【发生机制和临床表现】 20分钟 (讲授 (一)血管舒缩障碍 1、单纯性晕厥(血管抑制性晕厥):多见于年青体弱女性,发作常有 明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等), 在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕 厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安 和焦虑等,持续数分钟继而突然意识丧失,常伴有血压下降、脉搏微弱, 持续数秒或数分钟后可自然苏醒,无后遗症。发生机制是由于各种刺激通 过迷走神经反射,引起短暂的血管床扩张回心血量减少、心输出血量减少、 血压下降导致脑供血不足所致
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 第十五节 晕厥 亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态， 发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅 速恢复，很少有后遗症。 【病因】 （一）血管舒缩障碍 见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综 合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。 （二）心源性晕厥 见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性 疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度 房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心 肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯（Adams-Stokes）综合 征。 （三）脑源性晕厥 见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、 无脉症、慢性铅中毒性脑病等。 （四）血液成分异常 见于低血糖、换气过度综合征、重症贫血及高原 晕厥等。 【发生机制和临床表现】 （一）血管舒缩障碍 1、单纯性晕厥（血管抑制性晕厥）：多见于年青体弱女性，发作常有 明显诱因（如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等）， 在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕 厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安 和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱， 持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通 过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张回心血量减少、心输出血量减少、 血压下降导致脑供血不足所致。 5 分钟 （讲授） 20 分钟 （讲授） 第 2 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 辅助手段和时间 基 本 内 谷 2、体位性低血压(直立性低血压):表现为在体位骤变,主要由卧位或 蹲位突然站起时发生晕厥。可见于:①某些长期站立于固定位置及长期卧 床者:②服用某些药物,如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切 除术后病人:③某些全身性疾病,如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动 脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于 下肢静脉张力低,血液蓄积于下肢(体位性)、周围血管扩张瘀血(服用亚 硝酸盐药物)或血循环反射调节障碍等因素,使回心血量减少、心输出量 减少、血压下降导致脑供血不足所致 3、颈动脉窦综合征:由于颈动脉窦附近病变,如局部动脉硬化、动脉 炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦 受刺激,致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血 不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、 突然转头、衣领过紧等 4、排尿性晕厥:多见于青年男性,在排尿中或排尿结束时发作,持续 约1~2min,自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的,包括自身自主 神经不稳定,体位骤变(夜间起床),排尿时屏气动作或通过迷走神经反射 致心输出量减少、血压下降、脑缺血。 5、咳嗽性晕厥:见于患慢性肺部疾病者,剧烈咳嗽后发生。机制可能 是剧咳时胸腔内压力增加,静脉血回流受阻,心输出量降低、血压下降、 脑缺血所致,亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高,对大脑产生震荡 作用所致 6、其他因素:如剧烈疼痛,下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿 物压迫),食管、纵隔疾病,胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜查时由于血管舒 缩功能障碍或迷走神经兴奋,引致发作晕厥 (二)心源性晕厥由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏,导致 脑组织缺氧而发生。最严重的为 Adams-Stokes综合征,主要表现是在心搏 停止5~10s出现晕厥,停搏15s以上可出现抽搐,偶有大小便失禁 (三)脑源性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环 障碍,导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 2、体位性低血压（直立性低血压）：表现为在体位骤变，主要由卧位或 蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：①某些长期站立于固定位置及长期卧 床者；②服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切 除术后病人；③某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动 脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于 下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢（体位性）、周围血管扩张瘀血（服用亚 硝酸盐药物）或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量 减少、血压下降导致脑供血不足所致。 3、颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉 炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及疤痕压迫或颈动脉窦 受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血 不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、 突然转头、衣领过紧等。 4、排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续 约 1～2min，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主 神经不稳定，体位骤变（夜间起床），排尿时屏气动作或通过迷走神经反射 致心输出量减少、血压下降、脑缺血。 5、咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能 是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、 脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡 作用所致。 6、其他因素：如剧烈疼痛，下腔静脉综合征（晚期妊娠和腹腔巨大肿 物压迫），食管、纵隔疾病，胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜查时由于血管舒 缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。 （二）心源性晕厥 由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致 脑组织缺氧而发生。最严重的为 Adams-Stokes 综合征，主要表现是在心搏 停止 5～10s 出现晕厥，停搏 15s 以上可出现抽搐，偶有大小便失禁 （三）脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环 障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄， 第 3 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 辅助手段和时间 基 本 内 谷 髙血压病引起脑动脉痉挛,偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍,各种原 因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血 发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化, 如偏头痛、肢体麻木、语言障碍等。 (四)血液成分异常 1、低血糖综合征:是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致,表现为头 晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。 2、换气过度综合征:是由于情绪紧张或癔症发作时,呼吸急促、换气过 度,二氧化碳排出増加,导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧, 表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感 3、重症贫血:是由于血氧低下而在用力时发生晕厥 高原晕厥:是由于短暂缺氧所引起 【伴随症状】 (一)伴有明显的自主神经功能障碍(如面色苍白、出冷汗、恶心、乏 5分钟 力等)者,多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。 (讲授 (二)伴有面色苍白、发绀、呼吸困难,见于急性左心衰竭。 (三)伴有心率和心律明显改变,见于心源性晕厥。 (四)伴有抽搐者,见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 (五)伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。 (六)伴发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病 (七)伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症 【问诊要点】 (一)晕厥发生年龄、性别 分钟 (二)晕厥发生的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药 讲授 关系 第4页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时间 分 配 高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原 因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等 病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血 发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化， 如偏头痛、肢体麻木、语言障碍等。 （四）血液成分异常 1、低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头 晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。 2、换气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、换气过 度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧， 表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感。 3、重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。 4、高原晕厥：是由于短暂缺氧所引起。 【伴随症状】 （一）伴有明显的自主神经功能障碍（如面色苍白、出冷汗、恶心、乏 力等）者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。 （二）伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。 （三）伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。 （四）伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。 （五）伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。 （六）伴发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。 （七）伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症 等。 【问诊要点】 （一）晕厥发生年龄、性别。 （二）晕厥发生的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药 关系。 5 分钟 （讲授） 5 分钟 （讲授） 第 4 页
湖北中医药高等专科学校 教案续页 基 本 内 容 辅助手段和时 间分 (三)晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。 (四)晕厥伴随的症状,已如前述 (五)有无心、脑血管病史。 (六)既往有无相同发作史及家族史 第十六节意识障碍 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多 由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起,可表现为嗜 睡、意识模糊和昏睡,严重的意识障碍为昏迷 10分钟 【病因】 (讲授) (一)重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙 虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等 (二)颅脑非感染性疾病如①脑血管疾病:脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔 出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等;②脑占位性疾病:如脑肿瘤、 脑脓肿:③颅脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等: ④癲痫 三)内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象 甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等 (四)心血管疾病如重度休克、心律失常引起 Adams- Stokes综合征等。 五)水、电解质平衡紊乱如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸 中毒等 六)外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和 吗啡等中毒。 (七)物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。 【发生机制】 5分钟 (讲授) 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞 代谢紊乱,从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退,均可产生意 识障碍,意识有两个组成部分。即意识内容及其“开关”系统。意识内容即 第5页
湖北中医药高等专科学校 教 案 续 页 基 本 内 容 辅助手段和时 间分 配 （三）晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。 （四）晕厥伴随的症状，已如前述。 （五）有无心、脑血管病史。 （六）既往有无相同发作史及家族史。 第十六节 意识障碍 意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多 由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜 睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。 【病因】 （一）重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙 虫病和颅脑感染（脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾）等。 （二）颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔 出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、 脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等； ④癫痫。 （三）内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、 甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 （四）心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 Adams-Stokes 综合征等。 （五）水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸 中毒等。 （六）外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和 吗啡等中毒。 （七）物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、触电、高山病等。 【发生机制】 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞 代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意 识障碍，意识有两个组成部分。即意识内容及其“开关”系统。意识内容即 10 分钟 （讲授） 5 分钟 （讲授） 第 5 页