2病史 现病史 病人患病以来疾病的发生、发展和诊疗 护理的全过程,是病史的主体部分。 应包括:起病情况、主要症状与特点 伴随症状、健康问题的发展演变过程、 疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等 六个部分。 推月健康评估
现病史 病人患病以来疾病的发生、发展和诊疗、 护理的全过程，是病史的主体部分。 应包括：起病情况、主要症状与特点、 伴随症状、健康问题的发展演变过程、诊 疗和护理经过、疾病对病人生活的影响等 六个部分。 2.病史
2病史 既往史 既往健康状况 一疾病史(含传染病) 外伤史 手术史 过敏史 目前用药情况 推月健康评估
既往史 -既往健康状况 -疾病史（含传染病） 外伤史 手术史 过敏史 目前用药情况 2.病史
索例 王某,女,46岁,工人。 主诉:多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。 现病史:病人2周前,因进食较多油炸食物及甜 点而出现多饮、多尿、乏力,伴下肢皮肤瘙痒,2周 内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖184mmo 餐后血糖24.lmmoⅦ,予口服格列齐特、盐酸二甲双 胍治疗。11月28日复查空腹血糖22.6 mmol/L,症状无 明显好转,出现极度口渴。 既往史:既往有银屑病病史3年。无手术及过敏 史。无糖尿病家族史。 推月健康评估
案 例 王某，女，46岁，工人。 主诉：多饮、多尿、乏力、体重减轻2周。 现病史：病人2周前，因进食较多油炸食物及甜 点而出现多饮、多尿、乏力，伴下肢皮肤瘙痒，2周 内体重减轻6公斤。11月24日查空腹血糖18.4mmol/L， 餐后血糖24.1mmol/L，予口服格列齐特、盐酸二甲双 胍治疗。11月28日复查空腹血糖22.6mmol/L，症状无 明显好转，出现极度口渴。 既往史：既往有银屑病病史3年。无手术及过敏 史。无糖尿病家族史
生活习惯:病人胃纳好,喜甜食、高蛋白及高 脂食品,粪便干结,睡眠欠佳,已退休,一家 口生活,无宗教信仰,身高158cm,体重74Kg。 心理社会评估:病人及家属对疾病缺乏了解, 愿意配合治疗,但对改变饮食习惯感到困难。家 庭关系和睦,经济状况良好 身体评估:心、肺、神经系统检查均阴性。无 视物模糊,无手足麻木感。 辅助检查:12月5日空腹血糖16 mmol/L,餐后 血糖21.6mmo/。糖化血红蛋白95%。B超示脂肪 肝 入院诊断:2型糖尿病 推月健康评估
生活习惯：病人胃纳好，喜甜食、高蛋白及高 脂食品，粪便干结，睡眠欠佳，已退休，一家三 口生活，无宗教信仰，身高158cm，体重74Kg。 心理社会评估：病人及家属对疾病缺乏了解， 愿意配合治疗，但对改变饮食习惯感到困难。家 庭关系和睦，经济状况良好。 身体评估：心、肺、神经系统检查均阴性。无 视物模糊，无手足麻木感。 辅助检查：12月5日空腹血糖 16mmol/L，餐后 血糖21.6mmol/L。糖化血红蛋白9.5%。B超示脂肪 肝。 入院诊断：2型糖尿病