第三节护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理病程记录 推月健康评估
第三节 护理病历的格式与内容 护理病历首页 护理病程记录
护理病历首页 一般资料 组成 病史 体格检查 实验室及其他辅助检查结果 医疗诊断 护理诊断 时间病人入院24小时内完成 推月健康评估
一、护理病历首页 组成 -一般资料 -病史 -体格检查 -实验室及其他辅助检查结果 -医疗诊断 -护理诊断 时间 病人入院24小时内完成
护理病历首页 类型 Gordon功能性健康形态型记录表 Orem、 Maslow人类基本需要层次型 记录表 推月健康评估
一、护理病历首页 类型 - Gordon功能性健康形态型记录表 -Orem、Maslow人类基本需要层次型 记录表
1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍 贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方 式、医疗费用支付形式、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度、主管医 生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写 推月健康评估
1.一般资料 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍 贯、职业、文化程度、家庭地址及联系方 式、医疗费用支付形式 、入院医疗诊断、 记录日期、叙述人、可靠程度 、主管医 生、主管护士 填写要求 逐项、如实填写
2病史 主诉 定义本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 要求简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月,体重减轻10kg 推月健康评估
主诉 本次就诊的最主要、最明显的症 状或体征及其性质和持续时间或就 诊的主要原因 -定义 -要求 简明扼要、字数在20个以内 发热、头痛16小时 多饮多食多尿1个月，体重减轻10kg 2.病史