主要教学内容ICU镇痛与镇静（一）概述(ANALGO-SEDATIONINICU)（二）1CU镇痛镇静的指征（三）临床疗效观察与评价（四）治疗方法与药物选择（五）器官功能监测与保护一、镇痛镇静是ICU治疗的基本组分ICU病房ICU重症患者处于强烈的应激环境1.自身严重疾病的影响一病人因为病重而难以自理：-各种有创诊治操作：-自身伤病的疼痛入佳ICU的意益惠者
ICU镇痛与镇静 （analgo-sedation in ICU） （一）概述 （二）ICU镇痛镇静的指征 （三）临床疗效观察与评价 （四）治疗方法与药物选择 主要教学内容 （五）器官功能监测与保护 一、镇痛镇静是ICU治疗的基本组分 ICU病房 ICU环境简介 入住ICU的危重患者 ICU重症患者处于强烈的应激环境 1.自身严重疾病的影响 –病人因为病重而难以自理； –各种有创诊治操作； –自身伤病的疼痛
ICU重症患者处于强烈的应激环境ICU重症患者处于强烈的应激环境3. 隐匿性疼痛2.环境因素-气管插管及其他各种插管一病人被约束在病床上；-长期卧床一灯光长明，昼夜不分；4.对未来命运的忧虑-各种噪声（机器声、报警声、呼唤声...）-对疾病预后的担心-睡眠剥夺-死亡的恐惧-对家人的思念与担心危重患者抢救或去世…不镇静的后果高度应激导致种种不良后果应激源应激反应疼痛焦虑恐惧自行拨管手术刺激切口裂开睡眠障碍血压升高陌生的环境心律失常丧失自理能力心肌缺血不配合拔管4个人按不住神经内分泌紊乱往事不堪回首国外学者调查表明，镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人一离开ICU的病人中，约50%的病人对于其在ICU留疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性有痛苦的记忆；-70%以上的病人在ICU期间存在焦虑与躁动：遗忘的治疗。ICU工作者时刻牢记：在抢救生命、治疗疾病的过程中，必需同时注口镇痛镇静应作为ICU治疗的重要组成部分，常规意尽可能减轻病人的痛苦和恐惧感，使病人不感治疗。知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，不能让这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗
ICU重症患者处于强烈的应激环境 2.环境因素 –病人被约束在病床上； –灯光长明，昼夜不分； –各种噪声（机器声、报警声、呼唤声.） –睡眠剥夺 –危重患者抢救或去世. ICU重症患者处于强烈的应激环境 3.隐匿性疼痛 –气管插管及其他各种插管 –长期卧床 4.对未来命运的忧虑 –对疾病预后的担心 –死亡的恐惧 –对家人的思念与担心 不镇静的后果 不配合 拔管 4个人按不住 高度应激导致种种不良后果 应激源 疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力 应激反应 焦虑 自行拔管 切口裂开 血压升高 心律失常 心肌缺血 神经内分泌紊乱 往事不堪回首 国外学者调查表明， –离开ICU的病人中，约50%的病人对于其在ICU留 有痛苦的记忆； –70%以上的病人在ICU期间存在焦虑与躁动； ICU工作者时刻牢记： 在抢救生命、治疗疾病的过程中，必需同时注 意尽可能减轻病人的痛苦和恐惧感，使病人不感 知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，不能让这 些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人 疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性 遗忘的治疗。 镇痛镇静应作为ICU治疗的重要组成部分，常规 治疗
ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别口ICU需要镇痛镇静时间远远长于手术麻醉：口手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射评估其神智、感觉与运动功能：与感觉运动及意识。口须考虑与其它药物间的相互影响及药物累积等问题；需要经常判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。镇痛镇静治疗的目的和意义口消除或减轻病人的疼痛及躯体不适：减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；二、ICU病人镇痛与镇静治疗的目的与意义帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆：镇痛镇静治疗的目的和意义口减轻或消除病人焦虑、躁动基至谢妄，防止病人的无意识行为（如挣扎...）干扰治疗，保护病人的生命安全：三、ICU镇痛与镇静治疗的指征降低代谢率，减少氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受损的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担：口诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减轻各种应激和炎性损伤，减轻器官损害
ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别 手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静 深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌 松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射 与感觉运动及意识。 ICU镇痛镇静与手术麻醉有着根本的区别 ICU需要镇痛镇静时间远远长于手术麻醉； 深度要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理 防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以 评估其神智、感觉与运动功能； 须考虑与其它药物间的相互影响及药物累积等问 题； 需要经常判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种 类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。 二、ICU病人镇痛与镇静治疗的目的与意义 镇痛镇静治疗的目的和意义 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适； 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病 人对其在ICU治疗期间病痛的记忆； 镇痛镇静治疗的目的和意义 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意 识行为（如挣扎.）干扰治疗，保护病人的生命安全； 降低代谢率，减少氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求 变化尽可能适应受损的氧输送状态，并减轻各器官的代 谢负担； 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减 轻各种应激和炎性损伤，减轻器官损害。 三、ICU镇痛与镇静治疗的指征
推荐ICU镇痛镇静指征1.疼痛实施镇静镇痛治疗之前，尽可能2.集息祛除或减轻导致疼痛、焦虑和踪动的诱因随眼牌片指征3.瞬动对于合并疼痛因素的病人，在实孢4.请定镇静之前，应首先给予镇痛洽疗指南推荐意见为提高机械通气患奢的舒适度和人机周步性可以给予镇静镇端治疗（E致）四、疼痛程度和意识状态的评估为提高诊新和治行绿作的安全性和依从公可预防性采取镇静镇痛（E级）推荐意见ICU患者一旦出现请安，应及时处理（B级应果取搭施提高ICU患者睡眠质量（B级）用非药物指地后仍然存在睡眠障碍者，可应用药教诱导睡跟（正级）疼痛程度和意识状态的评估1.疼痛评估包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和主动地询间与强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我RAMSAY伊子CAM-ICU蒙光机就油（VAS)观察；SAS评分描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和此容界分地(NRS)图片示意MAAS评分治疗反应，应该定期进行、完整记录。CEPSBIS和HRVT..疼痛评估请要评估喝眼评估旗静评估
ICU镇痛镇静指征 5. 睡眠障碍 1.疼痛 2.焦虑 3. 躁动 4. 谵妄 指征 推 荐 实施镇静镇痛治疗之前，尽可能 祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁 动的诱因 对于合并疼痛因素的病人，在实施 镇静之前，应首先给予镇痛治疗 指南推荐意见 推荐意见 应采取措施提高ICU患者睡眠质量（B级）； 用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者， 可应用药物诱导睡眠(E级) 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性， 可预防性采取镇静镇痛 (E级) ICU患者一旦出现谵妄，应及时处理（B级） 为提高机械通气患者的舒适度和人-机同步性， 可以给予镇静镇痛治疗 (E级) 四、疼痛程度和意识状态的评估 疼痛程度和意识状态的评估 疼痛评估 1 语言评分法( VRS) 视觉模拟法(VAS) 数字评分法(NRS) 面部表情评分法 （FPS） 术后疼痛评分法 (Prince - Henry 评 分法) 2 Ramsay评分； SAS评分； MAAS评分 ； BIS和HRV 镇静评估 3 CAM-ICU 谵妄评估 4 主动地询问与 观察； 图片示意 睡眠评估 1. 疼痛评估 包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和 强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我 描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和 治疗反应，应该定期进行、完整记录
(1)语言评分法(Verbal rating scale,VRS)(2)视觉模拟法(Visualanalogue scale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、痛程度。慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100(4)面部表情评分法(FacesPainScale,FPS)(3）数字评分法（Numericratingscale，NRS）NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼，由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。的有效性及可靠性上已获得证实。????福O123456789108o痛，但可忍受疼痛难忍不痛不痱微痛有丝瘤根痛衰痛剧烈寒痛准忍(5)术后疼痛评分法(PRINCE-HENRY评分)疼痛评估方法的应用分值描述疼痛评估最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。咳嗽时无疼痛0当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常带咳嗽时有疼痛不能主观表达疼痛的强度。0安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛在此情况下，病人的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸）的变化也可反映疼痛安静状态下有较轻疼痛，可以忍受的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受这些非特异性指标易被曲解或受观察者的主观影响该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量
(1)语言评分法(Verbal rating scale,VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛） 至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼 痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼 痛程度。 (2)视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS) 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不 痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程 度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强 度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、 慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0——————————— 100 (3)数字评分法(Numeric rating scale,NRS) NRS是一个从0-10的点状标尺，0代表不疼， 10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字 描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛 的有效性及可靠性上已获得证实。 0 1 23 4 5 6789 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍 (4)面部表情评分法(Faces Pain Scale,FPS) 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构 成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择 图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。 (5)术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分) 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 分值 描述 疼痛评估方法的应用 疼痛评估最可靠的方法是病人的主诉。 VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。 当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常 不能主观表达疼痛的强度。 在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和 姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸)的变化也可反映疼痛 的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。 这些非特异性指标易被曲解或受观察者的主观影响