◆第4章 顿内损伤 75 【临床症状】 临床症状有剧烈头痛、频繁喷射状呕吐、躁动、昏迷（典型者出现中间清醒期）和生命体征 变化，包括血压升高、脉搏缓慢，呼吸不规则等。并逐渐出现局灶性神经损害症状，因不同位 血肿而异。运动区血肿常见有轻偏瘫、失语和癫痫；顶叶血肿出现感觉障碍：后顿窝血肿出现 眼球震颧、共济失调、肌张力减低、强迫头位等。小脑幕疝表现为意识丧失、患侧瞳孔散大，对 光反应消失利对侧偏瘫等：枕骨大孔疝则引起急性呼吸、循环衰竭而骤死。 【影像学表现及比较】 1.CT检查①硬膜外血肿显示颅板下脑表面局限性梭形或半月形高密度灶，多位于骨折 附近，周围脑组织可有低密度水肿带环绕，中线结构问对侧移位。血肿吸收期，周围密度逐渐 减低，形成一低密度环（图4-5一【，2），小的硬膜外血肿可完全吸收，较大者宜行手术治疗。 ②硬膜下血肿表现为颅板下沿脑表面分布的半月形或新月形病灶，急性期血肿为高密度，随着 时间延长，血肿密度由高变为等、低密度，混杂密度血肿由于反复出血之故。使膜下血肿延伸 的范围较，，脑室受压和中线移位较明显（图4-5-3,4）。有些顿底区的薄层硬膜下血肿，需 加扫冠状面才能发现。③脑内血肿可发生于外伤着力点或对冲部位，表现为边缘清楚的高密 度灶，周围有低密度水肿带，伴有占位效应。脑内血肿多见于额、颞叶，偏于脑表面。2~4周 的脑内血肿可出现“模糊效应”而消失，此时可根据占位效应和增强扫描血肿壁强化而确诊。 2.MRI检查急性期颅内血肿不论是硬膜外、硬膜下或者脑内血肿，TWI和T2上均呈 等信号，MRL显影不如CT清楚；亚急性和慢性血肿，TWI和T2聊上均呈高信号，血肿的定位 和定性诊断较CT准确可靠（图4-5-5,6）。硬膜外血肿MRI上有时可见硬脑膜呈低信号线 形影包绕血肿。 【诊断与鉴别诊断】 1.有无颅内血肿可根据中间清醒期，或昏迷持续加深及进行性颅高压表现；局灶性神 经症状进行性加重：有脑疝症状表现：颅骨平片显示骨折线跨过脑膜血管沟或静脉窦等。 2.血肿的定位出现于外伤的着力点及其对冲部位；如为天幕裂孔疝多为幕上血肿，枕 大孔疝则后颅窝血肿可能性大；局灶性神经症状亦能提示血肿的可能部位。 3.血肿的定性①受伤时头部在静止状态被打击，易在着力点产生硬膜外血肿：头部处 在运动状态中受伤，着力点易发生硬膜外血肿，对冲部位易出现硬膜下血肿和脑内血肿。②有 颅骨骨折，尤其是骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，易出现硬膜外血肿；凹陷骨折易致脑内 血肿：而无颅骨骨折的颅内血肿多为硬膜下血肿。③有中间清醒期者多为硬膜外血肿，昏迷持 续性加剧者硬膜下血肿或脑内血肿可能性大。④脑脊液含血量较多者多为脑内血肿或硬膜下 血肿：无或少量含血则多为硬膜外血肿。⑤CT和MRI检查可直观地显示颅内血肿的部位、大 小，形态、范围和性质，对于颅内血肿的定位、定量和定性诊断均有较大的诊断价值
80 现代神经影像学◇ 1992;30:325 17.L JR,Peng RL.Primary brainstem injury without persistent coma and decerebrate rigidity. Cbin Med J,1989;102:230 18.Adans JH,Doyle D,Ford T,et al.Diffuse axonal injury in head injury:Definition,diagnosis and grading.Histopatbology,1989;15:49
◇第5章脑血营族赉 81 第5章 脑血管疾病 脑血管疾病(cerebral vas(ular disease)是一种多发病、常见病，其死亡率高，幸存者大多遗留 不同程度的后遗症，丧失劳动力，甚至生活不能自理，使病人遭受极大的痛苦，也给家庭和社会 增加了负担。因此需要早期诊断脑血管疾病，作好防治工作。 第1节 脑出血 【病因病理】 非外伤性或自发性脑出血(cerebral hemorrhage)的原因，以高血压和动脉硬化最为常见，其 次是脑动脉瘤、血管畸形、脑肿瘤、血液病、变态反应和抗凝治疗等原因起。脑内小动脉长期 受高血压的影响，在血管壁上形成粟粒样微小动脉瘤，或者在脑动脉硬化的基础上，当情绪激 动、用力过猛时.造成颅内压力急剧升高，引起血管破裂而产生脑内血肿。 血肿好发于基底节一内囊和丘脑，其次是桥脑、小脑和脑皮层区。血肿压迫周围脑组织引 起脑水肿、坏死，形成脑疝：破入脑室或蛛网膜下腔则引起脑室和蛛网膜下腔积血。血肿液化 形成脑内空洞，后遗脑囊肿或脑穿通畸形。 【临床症状】 中老年人多发，多有高血压、脑动脉硬化病史。脑出血的起病急骤，表现为剧烈头痛、呕 吐、昏迷、偏瘫、抽搐、大小便失禁等症状。出现小脑幕疝时，一侧瞳孔散大，对光反应消失；枕 大孔疝时则见双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有深度昏迷。 主要症状①内囊出血出现对侧偏瘫、偏麻和偏盲，重者有昏迷，优势半球受损则有失语。 ②外囊出血其症状和内囊出血相似，但偏瘫和意识障碍较轻。③脑叶出血主要表现为头痛、呕 吐、失语、偏盲、偏瘫、偏麻、精神障碍等，这些症状可单独或联合出现。④丘脑出血出现对侧偏 麻、偏瘫、双眼上视障碍，偏麻程度较偏瘫重。⑤桥脑出血表现为头痛，头晕、复视、呕吐，并可 出现交叉瘫、交叉麻。严重者可伴有昏迷、呼吸不规则，瞳孔极度缩小。⑥小脑出血表现为突 发头痛，以枕部为甚，伴有头晕、呕吐、眼震、构音獐碍、共济失调、步态不稳，重者出现昏迷。⑦ 脑室内出血原发于脑室脉络丛出血者，较脑内血肿破人脑室的继发性出血起病急骤，伴昏迷、 呕吐、高热、血压升高、阵发强直性痉李呼吸深且不规则。 【影像学表现及比较】 1.CT检查急性脑出血呈高密度团块影，大小、形态不一，血肿周围可见低密度脑水肿
86 现代神经影球学口 【诊断和鉴别诊断】 动脉硬化性脑梗死的临床特点为：发病年龄较高：有脑动脉及全身动脉硬化：常伴有高血 压，糖尿病等；起病前多有短暂脑缺血发作史：安静休息时发病，尤多见于早晨睡醒时：症状在 几小时或较长时间内逐渐发展，偏瘫、失语等局灶性症状较明亚，而无意只障碍。CT和1检 查，对于早期诊断和鉴别诊断具有重要的作用。 第3节 脑动脉瘤 【病因病理】 脑动脉瘤(cerebral aneurysms)是-~种较常见的晰血管疾病，是引起蛛网膜下腔出血的主要 原因、其病因有两种：①先天性由于脑血管发育缺陷，动脉中层弹力纤维缺乏或者胎生血管残 留，好发于颈内动脉和前、后交通动脉：②)后大性主要继发于高血压、动脉硬化、外伤和感染等； 也可因为先天和后天性原因共问造成。大约9)%的动脉瘤发生于脑底动脉坏的前半部分，以 前交通动脉最多见，其次为颈内动脉、后交通动脉、大脑中动脉及大脑前动脉：其余10%发生 于脑底动脉环的后半部。动脉瘤的形态各异，可为囊状、梭形、分叶状或串珠状。先天性动脉 瘤多为囊状、串珠状，分叶状或梭形多见于高血压和动脉硬化。动脉瘸的大小不一，大者可达 2,5cm左右，小者0.5cm以下，瘤内可有血栓形成及钙质沉着，是造成动脉瘤破裂出血的主要 原因 【临床症状】 较小未破裂的动脉瘤一般不引起临床症状：如瘤体较大可产生压迫症状，压迫后交通动脉 可引起动眼神经麻痹；压迫视交义引起单侧或者双侧视野缺损；海绵窦后方和颈动脉管内的动 脉瘤可引起三又神经痛。动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血、脑水肿及颅高压吋，出现荆列的头 痛、呕吐、昏迷、抽搐、脑膜刺激症状等。 【影像学表现及比较】 1.颅骨平片大都为阴性，偶尔可见动脉瘤壁孤形钙化，巨大的动脉瘤可引起蝶鞍扩大、 双鞍底、眶上裂和视神经孔扩大。 2.CT检查动脉瘤平打呈等或不均匀性混杂密度，可有斑点、片状或孤形钙化，增强判描 呈均匀性强化，其程度和动脉强化相等（图5-3-1）；如有血栓形成，则呈中心或俯心性强化， 血栓部位无强化（图5-3-2）。CT对动脉溜的显示率较低，但对动脉瘤急性蛛网膜下腔出血 的敏感高，且不同部位动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的部位不同。一般说来，一侧外侧裂出 血，特别是伴有脑内血肿者，提示同侧大脑中动脉动脉瘤破裂；前纵裂出血，伴有脑室内出血 者，提示前交通女动脉瘤破裂；鞍上池出血，伴有外侧裂，环池出血，提示后交通支动脉瘤破裂 (图5一3-3)：基底池出血伴脚间池、交叉池或桥脑前池出血，提示基底动脉末端动脉瘤破裂： 小脑延髓池或四脑室出血，提示小脑后下动脉动脉瘤破裂。CTA可直观显示动脉瘤（图 5-3-1C)。CT仿真内镜可观察血管腔内动脉瘤的开门（图5-3-5B)。 3.MR肛检查对脑动脉瘤的诊断优于(CT,由于流空效应动脉瘤在TWI和T21上均呈低
90 现代神经影球学口 第4节脑血管畸形 【病因病理】 脑血管畸形(cerebral vascular malformation)为胚胎期脑血管的先天性发育异常，包括脑动静 脉畸形(cerebral artero-venous malformation,AVM)、脑静脉畸形(cerebral venous malformation, CVM),毛细血管扩张症(teangnectasia)、海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)和Galen静脉动脉 瘤(aneurysm of Galen vein)等，其巾以脑动静脉畸形最为常.见。 脑动静脉畸形是胚胎早期中胚叶的血管母细胞分化成原始脑血管网，再继续分化为动脉、 静脉和毛细血管网时的发育障得，脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管，致使动脉与静脉血管直接 交通而形成。动静脉畸形的血管壁变薄，管腔扩张、弹力层和中层发育不良、内膜增厚并玻璃 变性。畸形血管团块的大小不一，局限或者弥漫分布，大多数位于大脑凸面，少数位于脑深部 或脑室内。畸形血管壁甚薄，极易破裂发生蛛网膜下腔和脑内出血。由于动静脉间短路.产生 脑血流动力学紊乱，引起癫痫、短暂脑缺血发作、进行性神经功能损害症状；还可引起周周正常 脑组织缺血。畸形血管团由一支或多支增粗的供血动脉供血；扩张扭曲的引流静脉引流人静 脉窦。畸形血管之间混杂有变性的脑组织，此为AVM的病理特征，也是区别于血管性肿瘤的 主要标志。 脑静脉畸形是由细小、扩张的髓静脉和引流静脉构成，好发于额川和后颅窝，位于浅表的 静脉畸形向软脑膜静脉引流，深部者引流人室管膜下静脉。可与脑动静脉畸形、海绵状血管瘤 并存。毛细血管扩张症好发于桥脑、小脑、基底节、丘脑、皮层下区，血管造影多旱隐匿性，很少 临床症状，故不易被发现。海绵状血管瘤一般认为是血管性肿癯；而Caln静脉动脉瘤则是一 种很少见的静脉发育异常。 【临床症状】 主要症状为蛛网膜下腔出血和脑内血肿。可反复发作，表现为急起剧烈头痛、吐、偏瘫、 失语，重者引起昏迷。大多数病入有藏痫发作，尤以额顶区病灶癫病发生率高(86%)。好发于 1530岁的男性青年。 【影像学表现及比较】 1.颅骨平片阳性率不高，可发现畸形血管钙化坐弯曲、双边形或环形，有的呈不规则的 片状，由于血管畸形或血栓钙化所致。有时可见到颅板血管压迹增粗，棘孔扩大等改变，但非 诊断特异性。 2.CT检查脑动静脉畸形平打呈等、稍高或火杂有钙化的混杂密度，增强扫描可见扩张扭 曲的畸形血管显影（图5-4-1,2）。畸形血管破裂出血时.可见脑内、脑室内或蛛网膜下腔出血 3.I检查对脑动静脉畸形有一定的特征性。中于流空效应TI和T2WI上，显示扩张 扭曲的血管团呈葡萄状或蜂房状低信号影，MA可部分显示其供血动脉和引流静脉（图5-4 3)。脑静脉畸形别上显示引流静脉呈长T,短T流空信号，髓静脉网则呈长I,长T2信号，增 强扫描尘“海蛇头”征，即多条髓静脉辐射状向1~2条引流静脉礼集（图5-4-4）。MRA可显示 髓静脉和引流静脉的整体观。毛细血管扩张症在快速梯度回波(FΣ)T2WI上呈低信号毛细血管