诊断性和治疗性腹腔穿刺术 Author:Bruce A Runyon MD Section Editor:Sanjiv Chopra MD.MACP Deputy Editor:Kristen M Robson.MD.MBA.FACG 翻译：田孝东，副主任医师，副教授 该主题的英文版本。https://www..uptodate.cn contents/diagnostic-and-therapeutic- abdominal- paracentesis?search=E8%85%B94E6480%B4&source=out%20of20date20-%20zh- Hans&selectedTitle=10-150 引言 腹腔穿刺术是一项简单的床旁或门诊操作，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹 水1]。诊断性腹腔穿刺术是指抽取少量腹水进行检查。治疗性腹腔穿刺术是指 抽取5L或更多的腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和早饱2] 本专题将总结腹腔穿刺术的操作。腹水分析及腹水的鉴别诊断详见其他专 (参见“成人腹水的评估”和“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断) 应由谁施行腹腔穿刺术 腹腔穿刺术可由任何经过恰当训练的临床医生安全施行。 些医院有专门 的团队来实施简单的操作，如穿刺术和中心静脉置管。这些团队通常包括一位 有经验的临床医生或中级医务工作者(mid-level provider)和一位助手，往往在超 声引导下操作。为避免延误操作，必须配备有经过充分训练的医务人员。（参见 下文何时施行腹腔穿刺术 适应证、禁忌证以及特殊注意事项 适应证一目前有几个普遍认可的腹腔穿刺术适应证（表1） 评估新发腹水。 ,对早己存在腹水的住院患者进行腹水检查，无论何种原因入院。 评估存在临床恶化征象的腹水患者，这些征象包括发热、腹痛腹部压 痛、肝性脑病、外周血白细胞增多、肾功能恶化、代谢性酸中毒等。 对有腹水的肝硬化患者，在其入院时实施腹腔穿刺术可能降低死亡率。例如 项数据库研 h 17,711例存 水的肝 硬化角 些患者入院的主要 诊断是腹水或肝性脑病3其中61%的患者接受了腹腔穿刺术，他们的院内死 亡率低于未行腹腔穿刺术的患者(6.5%vs8.5%,校正0R0.55,95%C10.41- 0.74)
诊断性和治疗性腹腔穿刺术 Author:Bruce A Runyon, MD Section Editor:Sanjiv Chopra, MD, MACP Deputy Editor:Kristen M Robson, MD, MBA, FACG 翻译:田孝东, 副主任医师，副教授 该主题的英文版本。https://www.uptodate.cn/contents/diagnostic-and-therapeuticabdominalparacentesis?search=%E8%85%B9%E6%B0%B4&source=Out%20of%20date%20-%20zhHans&selectedTitle=10~150 引言 腹腔穿刺术是一项简单的床旁或门诊操作，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹 水[1]。诊断性腹腔穿刺术是指抽取少量腹水进行检查。治疗性腹腔穿刺术是指 抽取 5L 或更多的腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和早饱[2]。 本专题将总结腹腔穿刺术的操作。腹水分析及腹水的鉴别诊断详见其他专题。 (参见“成人腹水的评估”和“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”) 应由谁施行腹腔穿刺术 腹腔穿刺术可由任何经过恰当训练的临床医生安全施行。一些医院有专门 的团队来实施简单的操作，如穿刺术和中心静脉置管。这些团队通常包括一位 有经验的临床医生或中级医务工作者(mid-level provider)和一位助手，往往在超 声引导下操作。为避免延误操作，必须配备有经过充分训练的医务人员。(参见 下文‘何时施行腹腔穿刺术’) 适应证、禁忌证以及特殊注意事项 适应证 — 目前有几个普遍认可的腹腔穿刺术适应证(表 1)： ●评估新发腹水。 ●对早已存在腹水的住院患者进行腹水检查，无论何种原因入院。 ●评估存在临床恶化征象的腹水患者，这些征象包括发热、腹痛/腹部压 痛、肝性脑病、外周血白细胞增多、肾功能恶化、代谢性酸中毒等。 对有腹水的肝硬化患者，在其入院时实施腹腔穿刺术可能降低死亡率。例如， 一项数据库研究纳入了 17,711 例存在腹水的肝硬化患者，这些患者入院的主要 诊断是腹水或肝性脑病[3]。其中 61%的患者接受了腹腔穿刺术，他们的院内死 亡率低于未行腹腔穿刺术的患者(6.5% vs 8.5%，校正 OR 0.55，95%CI 0.41- 0.74)
除了帮助明确腹水的病因和评估感染外，腹腔穿刺术还可发现一些意外的诊 血性腹水或嗜酸细胞性腹水。（参见“成人腹水的评估”，关 相对禁忌证 一对有恰当适应证的患者行腹腔穿刺术通常利大于弊。腹水分析可 帮助确定腹水的病因和细销感染的可能性，也可明确所培养的任何微生物的抗 生素敏感性。 然而，腹腔穿刺术存在一些相对禁忌证： ,临床表现出弥漫性血管内凝血和针刺后渗血的患者。根据我们的经验，这 种情况在腹水患者中的发生率小于1/1000。通过输注血小板以及某些情况 下箱输注新鲜冰冻血浆来降低出血风险后，即可行腹腔穿刺术。（参见“成人 弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于出血的预防/治疗一节) ·原发性纤溶（患者有大片突起瘀斑则应怀疑该病）。通过治疗降低出血风险 后即可可行的家【A1。象“红蛋白整所动血性和出血性空 病”，关 纤维蛋白溶解亢进状态”一节 •广泛肠梗阻伴肠扩张的患者不应行腹腔穿刺术，除非在影像学引导下实施 操作，以确保不会损伤肠首 ,对于存在手术瘢痕的患者，应调整穿刺位置，在远离瘢痕数厘米处穿刺。 手术酶痕可能伴有肠管与腹壁连 ,在此处穿刺可增加肠穿孔的风险。 凝血检查结果异常和血小板减少， 一国际标准化比值 ratio,.INR)升高或血小板减少并非腹腔穿刺术的禁忌证， 大多数患者在穿刺前无 需输注新鲜冰冻血浆或血小板。70%的腹水患者存在凝血酶原时间 (prothrombin time,PD异常，但穿刺后出血的实际风险非常低，只有不到1% 的患者需要输血56。临床表现出弥漫性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外 这些患者需要接受治 路低出血风险 (参见“成人弥散性血管内凝血的评估 和治疗 出血的预防治拉 节和“纤维蛋白溶解异常所致血栓性和出血性 疾病”，关于“纤维蛋白溶解亢讲状态”一节) 些研究显示了肝硬化患者行腹腔穿刺术的安全性： 。一项针对1100例腹腔穿刺大量抽液的前瞻性研究证实，尽管患者的NR 高达87、血小板 数低至19.000/mL 但他们并未发生出血并发症，穿 刺前、后均 需轺 L 另一份报告中，有个别患者预防性使用新鲜冰冻血浆、血小板或去氨加压 素DDAVP),结果显示4729例腹腔穿刺中仅有9例(0.19%)出现重度出血 8)。由腹腔穿刺导致的死亡率为0.016%。9例出血患者中有8例存在肾 衰竭，提示肾衰竭相关血小板质量异常促成了出血风险。因此，肝硬化合 肾衰或 的、 腹 穿刺前应用DDAVP,不过尚无研究正式证实其 益处。（参见“尿毒症血小板功能障碍门 ·一项前瞻性研究纳入了肝硬化患者的515例腹腔穿刺术，并发症发生率 略高(1.6%)9]。其中5例患者出血，3例发生感染，2例死亡。然而，其 中一项并发症是导管断裂残留在腹壁内”，其发生率相对较高，这使得人 们关注是否存在可能导致不良结局的特定技术相关因素
除了帮助明确腹水的病因和评估感染外，腹腔穿刺术还可发现一些意外的诊 断，如乳糜性腹水、血性腹水或嗜酸细胞性腹水。(参见“成人腹水的评估”，关 于‘确定腹水的病因’一节) 相对禁忌证 — 对有恰当适应证的患者行腹腔穿刺术通常利大于弊。腹水分析可 帮助确定腹水的病因和细菌感染的可能性，也可明确所培养的任何微生物的抗 生素敏感性。 然而，腹腔穿刺术存在一些相对禁忌证： ●临床表现出弥漫性血管内凝血和针刺后渗血的患者。根据我们的经验，这 种情况在腹水患者中的发生率小于 1/1000。通过输注血小板以及某些情况 下输注新鲜冰冻血浆来降低出血风险后，即可行腹腔穿刺术。(参见“成人 弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于‘出血的预防/治疗’一节) ●原发性纤溶(患者有大片突起瘀斑则应怀疑该病)。通过治疗降低出血风险 后即可行腹腔穿刺术[4]。(参见“纤维蛋白溶解异常所致血栓性和出血性疾 病”，关于‘纤维蛋白溶解亢进状态’一节) ●广泛肠梗阻伴肠扩张的患者不应行腹腔穿刺术，除非在影像学引导下实施 操作，以确保不会损伤肠道。 ●对于存在手术瘢痕的患者，应调整穿刺位置，在远离瘢痕数厘米处穿刺。 手术瘢痕可能伴有肠管与腹壁粘连，在此处穿刺可增加肠穿孔的风险。 凝血检查结果异常和血小板减少 — 国际标准化比值(international normalized ratio, INR)升高或血小板减少并非腹腔穿刺术的禁忌证，大多数患者在穿刺前无 需输注新鲜冰冻血浆或血小板。70%的腹水患者存在凝血酶原时间 (prothrombin time, PT)异常，但穿刺后出血的实际风险非常低，只有不到 1% 的患者需要输血[5,6]。临床表现出弥漫性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外， 这些患者需要接受治疗以降低出血风险。(参见“成人弥散性血管内凝血的评估 和治疗”，关于‘出血的预防/治疗’一节和“纤维蛋白溶解异常所致血栓性和出血性 疾病”，关于‘纤维蛋白溶解亢进状态’一节) 一些研究显示了肝硬化患者行腹腔穿刺术的安全性： ●一项针对 1100 例腹腔穿刺大量抽液的前瞻性研究证实，尽管患者的 INR 高达 8.7、血小板计数低至 19,000/mL，但他们并未发生出血并发症，穿 刺前、后均不需输血[7]。 ●另一份报告中，有个别患者预防性使用新鲜冰冻血浆、血小板或去氨加压 素(DDAVP)，结果显示 4729 例腹腔穿刺中仅有 9 例(0.19%)出现重度出血 [8]。由腹腔穿刺导致的死亡率为 0.016%。9 例出血患者中有 8 例存在肾 衰竭，提示肾衰竭相关血小板质量异常促成了出血风险。因此，肝硬化合 并肾衰竭的患者可在腹腔穿刺前应用 DDAVP，不过尚无研究正式证实其 益处。(参见“尿毒症血小板功能障碍”) ●一项前瞻性研究纳入了肝硬化患者的 515 例腹腔穿刺术，并发症发生率 略高(1.6%)[9]。其中 5 例患者出血，3 例发生感染，2 例死亡。然而，其 中一项并发症是“导管断裂残留在腹壁内”，其发生率相对较高，这使得人 们关注是否存在可能导致不良结局的特定技术相关因素
由于担心肝硬化患者存在“自身抗凝”，许多临床医生不适当地给患者输注新鲜 冰冻血奖成血小板，成完全避免讲行小操作。但是，视在有今人信服的证据反 驳这种常见的错误观念10。肝脏产生凝血因子和抗凝蛋白[11】。因此，肝脏孩 病可以导致低凝或高凝状态 DT 、活化部分凝血活酶时间(act thromboplastin time,.aPTm、NR等常规的凝血指标并不能反映这些因子的相 对平衡或不平衡11]。（参见“肝病患者的止血障碍”，关于‘穿刺放液术 →节 不鼓励在腹秘穿刺前诵过输血来逆转疑血意碍，因为现有数据不支特这种做 法，这会延误腹腔穿刺，使患者暴露于输血风险，并且费用较高5-7121。若在 腹腔穿刺前常规 予新鲜冰冻血浆， 需要输注约140U 血浆才能避免输注2儿 红细胞（注：中美对1个单位1个治疗量的血液制品量定义不同）5.6.13]。 对于绝大多数患者，我们将在不给予新鲜冰冻血浆或血小板的情况下施行腹腔 穿刺术。临床表现出弥散性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外☑。这两种情况 在腹水患者中的发生率低于1/1000。对于弥散性血管内凝血患者，在行腹腔穿 ,对于纤溶亢进患者，我们 采用氨 己酸或静脉用氨 甲环酸治疗。 上述疾病患者的治疗详见其他专题。（参 见“成人弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于“出血的预防治疗'一节和“肝病 患者的止血障碍”，关于“肝功能障碍的影响'一节) 可采用血栓弹力图评估凝血和纤溶的总体情况，以及确认在不输血的情况下施 行腹腔穿刺及其他有创操作的出血风险较低14]。 何时施行腹腔穿刺术 诊断性腹脑穿刺应立即实施，特别品相心患者存在白发性细菌性腹膜炎时 (spontaneous bac periton SBP 例如 患者有发热或腹痛 根据我们 的经验，延误穿刺往往是由于缺乏有穿刺经验的临床医生和/域过分担心其安全 性。疑似SBP患者应立即进行腹腔穿刺。延误穿刺或无法实施穿刺会增加 SBP患者的死亡率：一项研究显示，穿刺时间每延误1小时，患者的死亡率增 加3.3%3,15]。（参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于腹腔穿刺术，一 节 在某些机构，该操作由介入放射科医生或执业护士进行，这不仅会导致穿刺到 误，还可能导致错误传达样本所需检测的相关信息。为介入放射科医生提供所 需检查项目的预打印标签，并将这些标签连同患者一起送至介入放射科，可能 会有一定帮助。这可避免混淆所需的检查项目。（参见“成人自发性细菌性腹膜 炎的诊断 患者准备 患者准备包括向患者解释该操作并获得知情同意。操作前患者无需禁食， 我们己经施行了数千例腹腔穿刺术，从未要求患者在术前禁食或禁饮
由于担心肝硬化患者存在“自身抗凝”，许多临床医生不适当地给患者输注新鲜 冰冻血浆或血小板，或完全避免进行小操作。但是，现在有令人信服的证据反 驳这种常见的错误观念[10]。肝脏产生凝血因子和抗凝蛋白[11]。因此，肝脏疾 病可以导致低凝或高凝状态。PT、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)、INR 等常规的凝血指标并不能反映这些因子的相 对平衡或不平衡[11]。(参见“肝病患者的止血障碍”，关于‘穿刺放液术’一节) 不鼓励在腹腔穿刺前通过输血来逆转凝血障碍，因为现有数据不支持这种做 法，这会延误腹腔穿刺，使患者暴露于输血风险，并且费用较高[5-7,12]。若在 腹腔穿刺前常规给予新鲜冰冻血浆，需要输注约 140U 血浆才能避免输注 2U 红细胞(注：中美对 1 个单位/1 个治疗量的血液制品量定义不同)[5,6,13]。 对于绝大多数患者，我们将在不给予新鲜冰冻血浆或血小板的情况下施行腹腔 穿刺术。临床表现出弥散性血管内凝血或纤溶亢进的患者除外[7]。这两种情况 在腹水患者中的发生率低于 1/1000。对于弥散性血管内凝血患者，在行腹腔穿 刺前，我们将输注血小板，有时输注新鲜冰冻血浆。对于纤溶亢进患者，我们 采用氨基己酸或静脉用氨甲环酸治疗。上述疾病患者的治疗详见其他专题。(参 见“成人弥散性血管内凝血的评估和治疗”，关于‘出血的预防/治疗’一节和“肝病 患者的止血障碍”，关于‘肝功能障碍的影响’一节) 可采用血栓弹力图评估凝血和纤溶的总体情况，以及确认在不输血的情况下施 行腹腔穿刺及其他有创操作的出血风险较低[14]。 何时施行腹腔穿刺术 诊断性腹腔穿刺应立即实施，特别是担心患者存在自发性细菌性腹膜炎时 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP；例如，患者有发热或腹痛)。根据我们 的经验，延误穿刺往往是由于缺乏有穿刺经验的临床医生和/或过分担心其安全 性。疑似 SBP 患者应立即进行腹腔穿刺。延误穿刺或无法实施穿刺会增加 SBP 患者的死亡率；一项研究显示，穿刺时间每延误 1 小时，患者的死亡率增 加 3.3%[3,15]。(参见“成人自发性细菌性腹膜炎的诊断”，关于‘腹腔穿刺术’一 节) 在某些机构，该操作由介入放射科医生或执业护士进行，这不仅会导致穿刺延 误，还可能导致错误传达样本所需检测的相关信息。为介入放射科医生提供所 需检查项目的预打印标签，并将这些标签连同患者一起送至介入放射科，可能 会有一定帮助。这可避免混淆所需的检查项目。(参见“成人自发性细菌性腹膜 炎的诊断”) 患者准备 患者准备包括向患者解释该操作并获得知情同意。操作前患者无需禁食。 我们已经施行了数千例腹腔穿刺术，从未要求患者在术前禁食或禁饮
器材与人员 实施腹整穿刺时，除了有穿刺经验的临床疾生外，还需要一名助手在操作 者戴上无菌手套后对其进行协助。助手可以是实习医生、护士或其他经过适当 培川的临宋人品 在穿刺前应准备好所有需要的器材（表2）。我们通过手写输入计划进行的腹水 检查医来尽可能提高穿刺效率。我们更倾向于在穿刺开始前将标本标签和医 嘱单准备好。即使最初预计仅施行单纯治疗性腹腔穿刺（俄们通常仅行细胞计数 和分类计数)，但腹水的外观或患者的临床特征可能会提示需要其他检查。例 如，患者出现提示感染的临床特征时，应进行细菌培养。（参见“成人自发性细 菌性腹膜炎的诊断”，关于‘处理腹水'一) 所需器材概述 腹腔穿刺术所需的器材包括： 。患方签字的知情同意书 ·超声设备（如果需要定位穿刺点） ,填好的实验室送检单和标签 ,红头管、紫头(EDTA)管、血培养瓶(2个) 1-2L的真空瓶（治疗性腹腔穿刺时，应准备足够数量的瓶子以抽取8L腹 水】 ,碘或氯己定 ,酒精拭子3个) 无菌4x4纱布海绵(2块) 无茵和非无菌手套 •无菌注射器(3mL、5mL和20mL) ·皮肤麻醉针(25G或27G的1.5英寸针头，或结核菌素注射器加18G的 1-1.5英寸针头和22G的1.5英寸或3.5英寸的针头)（参见下文使用Z路 经技术施行麻醉) ,穿刺针（参见下文穿刺针的选择 ,18G针头用于接种到血培养瓶和标本管(2或3个) ,带11号刀片的解剖刀（用于治疗性腹腔穿刺） .1%利多卡因 ,胶布细带 锐器回收盒 些医生在施行腹腔穿刺术时会穿手术衣、戴手术帽并使用无菌（手术）铺 巾。数十年来，我们未穿手术衣、未戴手术帽、不使用无菌铺巾，也几乎未发 生过培养瓶污染[13]。 我们倾向于在接近操作区的地面上放置一个锐器回收盒，这样可以将用过 的针头立即丢弃在里面，而无需穿过房间将其丢到嵌墙式锐器收集箱中。这种 做法大大降低了发生针刺伤的几率。穿刺时，在旁边放置一个垃圾筐便于随时 丢弃其他废物，从而减轻床旁托盘的杂乱现象，这也有助于明显降低发生针刺 伤的可能性
器材与人员 实施腹腔穿刺时，除了有穿刺经验的临床医生外，还需要一名助手在操作 者戴上无菌手套后对其进行协助。助手可以是实习医生、护士或其他经过适当 培训的临床人员。 在穿刺前应准备好所有需要的器材(表 2)。我们通过手写/输入计划进行的腹水 检查医嘱来尽可能提高穿刺效率。我们更倾向于在穿刺开始前将标本标签和医 嘱单准备好。即使最初预计仅施行单纯治疗性腹腔穿刺(我们通常仅行细胞计数 和分类计数)，但腹水的外观或患者的临床特征可能会提示需要其他检查。例 如，患者出现提示感染的临床特征时，应进行细菌培养。(参见“成人自发性细 菌性腹膜炎的诊断”，关于‘处理腹水’一节) 所需器材概述 腹腔穿刺术所需的器材包括： ●患方签字的知情同意书 ●超声设备(如果需要定位穿刺点) ●填好的实验室送检单和标签 ●红头管、紫头(EDTA)管、血培养瓶(2 个) ●1-2L 的真空瓶(治疗性腹腔穿刺时，应准备足够数量的瓶子以抽取 8L 腹 水) ●碘或氯己定 ●酒精拭子(3 个) ●无菌 4x4 纱布海绵(2 块) ●无菌和非无菌手套 ●无菌注射器(3mL、5mL 和 20mL) ●皮肤麻醉针(25G 或 27G 的 1.5 英寸针头，或结核菌素注射器加 18G 的 1-1.5 英寸针头和 22G 的 1.5 英寸或 3.5 英寸的针头)(参见下文‘使用 Z-路 径技术施行麻醉’) ●穿刺针(参见下文‘穿刺针的选择’) ●18G 针头用于接种到血培养瓶和标本管(2 或 3 个) ●带 11 号刀片的解剖刀(用于治疗性腹腔穿刺) ●1%利多卡因 ●胶布绷带 ●锐器回收盒 一些医生在施行腹腔穿刺术时会穿手术衣、戴手术帽并使用无菌(手术)铺 巾。数十年来，我们未穿手术衣、未戴手术帽、不使用无菌铺巾，也几乎未发 生过培养瓶污染[13]。 我们倾向于在接近操作区的地面上放置一个锐器回收盒，这样可以将用过 的针头立即丢弃在里面，而无需穿过房间将其丢到嵌墙式锐器收集箱中。这种 做法大大降低了发生针刺伤的几率。穿刺时，在旁边放置一个垃圾筐便于随时 丢弃其他废物，从而减轻床旁托盘的杂乱现象，这也有助于明显降低发生针刺 伤的可能性
穿刺针的选择一穿刺针的选择取决于计划行诊断性还是治疗性腹腔穿刺。一般 说来，应尽可能洗择最细的针头，以使针头制入血管成肠管引发并发岸的风哈 降至最低。实施诊断性腹腔穿刺术时，对体型偏瘦的患者可使用1或1.5英寸 的22G针头，而对肥胖患者可使用3.5英寸的22G腰 刺针 实施治疗性 腹腔穿刺术时，应使用更大的15G或16G穿刺针以加快抽取腹水。 我们会特别僻免使用塑料套管针。使用这种针讲行Z-路径技术穿制时（见下 文)，若锋利的针芯在首次很出后再重新插入，则有可能切新部分朝料瓷管而使 其进入腹壁或腹内⑨]。为取出断裂的塑料套管可能需要行剖腹手术或腹腔镜手 术， 而晚期肝病是 三术 管的直径相 大，因此若其穿入血管或肠管可能造成更大的孔。（参见下文“穿刺针进针） 诊断性腹腔穿刺术使用单孔金属针最安全。治疗性腹腔穿刺术使用单孔或多孔 两件式金属针(wo-piece metal needle))最安全快捷。金属可制作得非常薄，从 而使针的直径降至最低。Caldwell穿刺针(Kimberly-Clark Quick-Tap穿刺包)有 :个锋利的内套管针和有侧孔的钝性外层金属套管，这样其在前端针孔被肠或 网膜堵塞时也可抽出液体。这种穿刺针的直径有15G和18G两种，长度为 225.325和475茧、十。325茧、寸最常用15G穿针更活用干治方性腹膠 穿刺术。 穿刺技术 实施腹脖穿刺术以获取腹水进行分析或移除张力性腹水患者的大量腹水 正确的操作技术对于降低发生标本污染和并发症的风险很重要。下文介绍了我 们的穿刺方法。我们发现，严格遵循这种方法可预防血培养瓶受到污染和最大 程度减少并发症 血培养瓶的准备一戴非无菌手套，用酒精拭子擦拭每个血培养瓶的顶端，并将 酒精拭子留置于培养瓶顶端，以使穿刺过程保持无菌。 惠者体位一腹腔穿刺时患者通常取仰卧位。床或轮床放平或略抬高床头。极少 数情况下，患者可采取四肢支撑或横跨两张轮床的俯卧位。只有在腹水量少且 诊断对患者的治疗至关重要（如结核性腹膜炎）时 采用这种体位。 面朝下的 体位使腹水集中在腹部低垂处 可引流出最后几毫升腹水 选择穿刺部位一腹腔穿刺术通常在左下腹经腹壁施行（图1）。在正中线脐上或 脐下处，可能有腹壁侧支血管，因此穿刺时应避开这些区域16]。也应避开手 术瘢痕及可见的静脉。手术瘢痕可能伴有肠管与腹壁粘连，因此如果在瘢痕附 近实施腹腔穿刺，有可能损伤肠道 前性 昆示，左下腹的腹壁比正中线处的腹壁薄，且左下腹积聚的腹 水也较深1☑。因此，左下腹是首选的穿刺部位。相反，右下腹不太适合穿 刺，因为此处可能有阑尾切除术瘢痕，而使用乳果糖的患者此处可能有充满气 体的盲肠。选择在左下腹穿刺时，上患者路转向其左侧以使腹水聚集到左下阴 右定帮助 应定位酪前上嵴，选择这一标志内侧2指宽(3cm 土方2指宽(3cm)的位置作 为穿刺点图。在极为肥胖的患者中，可能很难确定这标志。腹壁下动脉 自t骨结节（位于骨联合外则2-3C)外侧发出，向上走行于腹直肌销内。腹
穿刺针的选择 — 穿刺针的选择取决于计划行诊断性还是治疗性腹腔穿刺。一般 说来，应尽可能选择最细的针头，以使针头刺入血管或肠管引发并发症的风险 降至最低。实施诊断性腹腔穿刺术时，对体型偏瘦的患者可使用 1 或 1.5 英寸 的 22G 针头，而对肥胖患者可使用 3.5 英寸的 22G“腰椎穿刺”针。实施治疗性 腹腔穿刺术时，应使用更大的 15G 或 16G 穿刺针以加快抽取腹水。 我们会特别避免使用塑料套管针。使用这种针进行 Z-路径技术穿刺时(见下 文)，若锋利的针芯在首次退出后再重新插入，则有可能切断部分塑料套管而使 其进入腹壁或腹内[9]。为取出断裂的塑料套管可能需要行剖腹手术或腹腔镜手 术，而晚期肝病患者不能很好地耐受这两种手术。此外，塑料套管的直径相当 大，因此若其穿入血管或肠管可能造成更大的孔。(参见下文‘穿刺针进针’) 诊断性腹腔穿刺术使用单孔金属针最安全。治疗性腹腔穿刺术使用单孔或多孔 两件式金属针(two-piece metal needle)最安全快捷。金属可制作得非常薄，从 而使针的直径降至最低。Caldwell 穿刺针(Kimberly-Clark Quick-Tap 穿刺包)有 一个锋利的内套管针和有侧孔的钝性外层金属套管，这样其在前端针孔被肠或 网膜堵塞时也可抽出液体。这种穿刺针的直径有 15G 和 18G 两种，长度为 2.25、3.25 和 4.75 英寸。3.25 英寸最常用。15G 穿刺针更适用于治疗性腹腔 穿刺术。 穿刺技术 实施腹腔穿刺术以获取腹水进行分析或移除张力性腹水患者的大量腹水。 正确的操作技术对于降低发生标本污染和并发症的风险很重要。下文介绍了我 们的穿刺方法。我们发现，严格遵循这种方法可预防血培养瓶受到污染和最大 程度减少并发症。 血培养瓶的准备 — 戴非无菌手套，用酒精拭子擦拭每个血培养瓶的顶端，并将 酒精拭子留置于培养瓶顶端，以使穿刺过程保持无菌。 患者体位 — 腹腔穿刺时患者通常取仰卧位。床或轮床放平或略抬高床头。极少 数情况下，患者可采取四肢支撑或横跨两张轮床的俯卧位。只有在腹水量少且 诊断对患者的治疗至关重要(如结核性腹膜炎)时，才采用这种体位。面朝下的 体位使腹水集中在腹部低垂处，可引流出最后几毫升腹水。 选择穿刺部位 — 腹腔穿刺术通常在左下腹经腹壁施行(图 1)。在正中线脐上或 脐下处，可能有腹壁侧支血管，因此穿刺时应避开这些区域[16]。也应避开手 术瘢痕及可见的静脉。手术瘢痕可能伴有肠管与腹壁粘连，因此如果在瘢痕附 近实施腹腔穿刺，有可能损伤肠道。 一项前瞻性研究显示，左下腹的腹壁比正中线处的腹壁薄，且左下腹积聚的腹 水也较深[17]。因此，左下腹是首选的穿刺部位。相反，右下腹不太适合穿 刺，因为此处可能有阑尾切除术瘢痕，而使用乳果糖的患者此处可能有充满气 体的盲肠。选择在左下腹穿刺时，让患者略转向其左侧以使腹水聚集到左下腹 有一定帮助。 应定位髂前上嵴，选择这一标志内侧 2 指宽(3cm)、上方 2 指宽(3cm)的位置作 为穿刺点(图 1)。在极为肥胖的患者中，可能很难确定这一标志。腹壁下动脉 自耻骨结节(位于耻骨联合外侧 2-3cm)外侧发出，向上走行于腹直肌鞘内。腹