主诉 的 注意点 格式:主要症状或体征+持续时间 持续时间是指主诉自发生到就诊的时间 字数:≤20个字(不包括标点符号) 排列:按发生的先后顺序排列 避免用诊断或检查结果来代替主诉
主诉 注意点： • 格式：主要症状或体征＋持续时间 • 持续时间是指主诉自发生到就诊的时间 • 字数：≤20个字（不包括标点符号） • 排列：按发生的先后顺序排列 • 避免用诊断或检查结果来代替主诉
现病史( history of present illness) 1.起病情况与患病的时间 发病的时间、起病的缓急等 注意时间上要追溯到头 如:患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现餐后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时,突感右侧胸痛
现病史（history of present illness) 1．起病情况与患病的时间 • 发病的时间、起病的缓急等 • 注意时间上要追溯到头 如：患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现餐后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛
现病史 2.主要症状的特点 部位、性质、持续时间和程度、缓解或加 剧的因素。 患者半年前出现餐后剑突下胀痛,不剧,尚能忍受,持续 至餐后1-2小时,打嗝时胀痛加剧,打嗝后胀痛可缓解。 患者于3年前劳累后出现胸闷不适,持续时间约5-10分钟 左右,休息后明显缓解。 患者5年前无明显诱因下出现双手掌指关节、近端指间关 肿痛,呈对称性,伴晨僵,持续时间约1小时,阴雨天 明显,活动后能有所缓解
现病史 2．主要症状的特点 部位、性质、持续时间和程度、缓解或加 剧的因素。 • 患者半年前出现餐后剑突下胀痛，不剧，尚能忍受，持续 至餐后1-2小时，打嗝时胀痛加剧，打嗝后胀痛可缓解。 • 患者于3年前劳累后出现胸闷不适，持续时间约5-10分钟 左右，休息后明显缓解。 • 患者5年前无明显诱因下出现双手掌指关节、近端指间关 节肿痛，呈对称性，伴晨僵，持续时间约1小时，阴雨天 明显，活动后能有所缓解
现病史 3.因与诱因 病因一如外伤、中毒、感染等 诱因一气候变化、环境改变、情绪、起居 饮食失调等 如:患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现饮酒后剑突下胀痛 患者于今上午10时打蓝球投篮时,突感右侧胸痛
现病史 3. 病因与诱因 • 病因—如外伤、中毒、感染等 • 诱因—气候变化、环境改变、情绪、起居 饮食失调等 如:患者于3年前无明显诱因下出现胸闷不适 患者半年前出现饮酒后剑突下胀痛 患者于今上午10时打篮球投篮时，突感右侧胸痛
现病史 4.病情的发展与演变 患病过程中主要症状的变化 新症状的出现 如:患者1周前工作时岀现胸骨中下段隐痛不适,持续约5分钟, 经休息后逐渐缓解,此后胸痛发作4次,多于工作时发生, 持续数秒至数分钟不等,休息后可逐渐缓解。2小时前上楼 时突发胸骨中下段压榨性剧痛,并向左肩背部放射,伴灏 死感、大汗、恶心及呼吸困难,立即服用速效救心丸,30 分钟后症状无明显缓解
现病史 4. 病情的发展与演变 • 患病过程中主要症状的变化 • 新症状的出现 如：患者1周前工作时出现胸骨中下段隐痛不适，持续约5分钟， 经休息后逐渐缓解，此后胸痛发作4次，多于工作时发生， 持续数秒至数分钟不等，休息后可逐渐缓解。2小时前上楼 时突发胸骨中下段压榨性剧痛，并向左肩背部放射，伴濒 死感、大汗、恶心及呼吸困难，立即服用速效救心丸，30 分钟后症状无明显缓解