第一节抗凝血药 第二节抗血小板药 第三节纤维蛋白溶解药 第四节促凝血药 第五节抗贫血药 第六节促进白细胞增生药 第七节血容量扩充剂 第一节抗凝血药 血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。参 与的凝血因子包括以罗马数字编号的12个凝血因子和前激肽释放酶(prekallikrein,Pre-K)、激肽释放酶(kallikrein,.Ka)、高分子激肽原 (high molecular weight kininogen,HMWK)、血小板磷脂(PL或PF3)等，反应过程见图28-l.抗凝血药(anticoagulants)是一类干扰凝 血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 内源性凝血系统 HMWK Ka XIla HMWK XI- 外源性凝血系统 TFL IX- IXa P Xa PL. 纤维敏白原+纤雏蛋白 XIIl-xils 图28-1凝血机制图示 HMWK:高分子激肽原Ka:激肽释放酶 TPL:组织凝血活素PL:血小板磷脂 肝素 【来源与化学】肝素(heparin)含有长短不一的酸性粘多糖。主要由硫酸-D-葡萄糖胺、硫酸-L-艾杜糖醛酸、硫酸-D-葡萄糖胺及D-葡萄 糖醛酸中两种双糖单位交替连接而成，是一分子量为5000~30000的混合物。含有大量硫酸基和羧基，带大量阴电荷呈强酸性。药用肝素是从 猪小肠和牛肺中提取而得。 【药理作用】肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，这与其带大量负电荷有关，可使多种凝血因子灭 活。这一作用依赖于抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ，ATⅢ)。ATⅢ是凝血酶及因子XIla、XIa、IXa、Xa等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与 凝血酶通过精氨酸丝氨酸肽键相结合。形成ATⅢ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达干倍以上。肝素与ATⅢ所含的赖氨酸结 合后引起ATⅢ构象改变，使ATⅢ所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素-ATⅢ凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上 解离，再次与另一分子ATⅢ结合而被反复利用。ATⅢ-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有 关。分子越长则酶抑制作用越大。 肝素也有降脂作用，因它能使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL。但停药后会引起“反跳”，使血脂回升。 【体内过程】肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收。常静脉给药，60%集中于血管内皮，大部分经网状内皮系统破坏，极少以原 形从尿排出。肝素抗凝活性t12与给药剂量有关，静脉注射100,400,800Ukg,抗凝活性12分别为1,2.5和5小时.。肺栓塞、肝硬化患者t12 延长
第一节 抗凝血药 第二节 抗血小板药 第三节 纤维蛋白溶解药 第四节 促凝血药 第五节 抗贫血药 第六节 促进白细胞增生药 第七节 血容量扩充剂 第一节 抗凝血药 血液凝固是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应，最终使可溶性的纤维蛋白原变成稳定、难溶的纤维蛋白，网罗血细胞而成血凝块。参 与的凝血因子包括以罗马数字编号的12个凝血因子和前激肽释放酶（prekallikrein,Pre-K）、激肽释放酶（kallikrein,Ka）、高分子激肽原 （high molecular weight kininogen, HMWK）、血小板磷脂（PL或PF3）等，反应过程见图28-1。抗凝血药（anticoagulants）是一类干扰凝 血因子，阻止血液凝固的药物，主要用于血栓栓塞性疾病的预防与治疗。 图28－1 凝血机制图示 HMWK：高分子激肽原 Ka：激肽释放酶 TPL：组织凝血活素 PL：血小板磷脂 肝素 【来源与化学】 肝素（heparin）含有长短不一的酸性粘多糖。主要由硫酸-D-葡萄糖胺、硫酸-L-艾杜糖醛酸、硫酸-D-葡萄糖胺及D-葡萄 糖醛酸中两种双糖单位交替连接而成，是一分子量为5000～30000的混合物。含有大量硫酸基和羧基，带大量阴电荷呈强酸性。药用肝素是从 猪小肠和牛肺中提取而得。 【药理作用】肝素在体内、体外均有强大抗凝作用。静脉注射后，抗凝作用立即发生，这与其带大量负电荷有关，可使多种凝血因子灭 活。这一作用依赖于抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ,AT Ⅲ）。AT Ⅲ是凝血酶及因子Ⅻα、Ⅺα、Ⅸα、Ⅹα等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂。它与 凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合。形成AT Ⅲ凝血酶复合物而使酶灭活，肝素可加速这一反应达千倍以上。肝素与AT Ⅲ所含的赖氨酸结 合后引起AT Ⅲ构象改变，使AT Ⅲ所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合。一旦肝素-AT Ⅲ凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上 解离，再次与另一分子AT Ⅲ结合而被反复利用。AT Ⅲ-凝血酶复合物则被网状内皮系统所消除。抑制凝血酶活性的作用与肝素分子长度有 关。分子越长则酶抑制作用越大。 肝素也有降脂作用，因它能使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL。但停药后会引起“反跳”，使血脂回升。 【体内过程】 肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收。常静脉给药，60％集中于血管内皮，大部分经网状内皮系统破坏，极少以原 形从尿排出。肝素抗凝活性t1/2与给药剂量有关，静脉注射100，400，800U/kg，抗凝活性t1/2分别为1，2.5和5小时。肺栓塞、肝硬化患者t1/2 延长
【临床应用】 1.血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 2.弥漫性血管内凝血(DIC),应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血 3.心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。 【不良反应】应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白(protamine),每1mg鱼精蛋白可中和100U 肝素。部分病人应用肝素2~14天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。 肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡。 连续应用肝素3~6月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全，有出血素质、消化性 溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。 香豆素类 是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服参与体内代谢才发挥抗凝作用，故称口服抗凝药。有双香豆素(dicoumarol)、华法林 (warfarin,苄丙酮香豆素)和醋硝香豆素(acenocoumarol,.新抗凝)等。它们的药理作用相同。 OH H OH CICOCH 双香豆索 华法林 香豆素类化学结肉 【药理作用】香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸 残基的凝血因子Ⅱ、VI、Ⅸ、X的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作 用，因此抗凝作用出现时间较慢。一般需8~12小时后发挥作用，1~3天达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持 久，持续4~7天。华法林作用出现较快，持续2~5天。 【体内过程】华法林口服吸收完全，1小时后血浆中即能测到，2~8小时达高峰。与血浆蛋白结合率为90%~99%。t12为10~60小时。 主要在肝及肾中代谢。双香豆素吸收不规则。与血浆蛋白结合率为90%~99%。t12为10~30小时。醋硝香豆素t12为8小时，还原型代谢产物 仍有抗凝作用，t12为20小时。 【临床应用】用途与肝素同，可防止血栓形成与发展。也可作为心肌梗塞辅助用药。口服有效，作用时间较长。但作用出现缓慢，剂量不 易控制。也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。 【不良反应】剂量应根据凝血酶原时间控制在25~30秒（正常值12秒）进行调节。过量易发生出血，可用维生素K对抗，必要时输新鲜血 浆或全血。禁忌证同肝素。其他不良反应有胃肠反应、过敏等。 【药物相互作用】①食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降低，可使本类药物作用加强。②阿司匹 林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。③水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝 唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。④巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减 弱。 第二节抗血小板药 血小板在止血、血栓形成、动脉粥样硬化等过程中起着重要作用。药物主要通过抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内cAMP浓度等机制而 抑制血小板粘附、聚集和分泌功能。 阿司匹林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血 栓烷A2(TXA2)的产生，使血小板功能抑制。环加氧酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素(PG2),后者对血小板也有抑制作用。然而 阿司匹林对血小板中环加氧酶的抑制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环才能恢复。而血管内皮细胞中环加氧酶因DNA合成而较快恢 复。因此，每天口服75g的阿司匹林就能引起最大抗血小板作用。现已明确，阿司匹林对血小板功能亢进而引起血栓栓塞性疾病效果肯定。 对急性心肌梗塞或不稳定性心绞痛患者，可降低再梗塞率及死亡率：对一过性脑缺血也可减少发生率及死亡率。 双嘧达莫(dipyridamole) 又名潘生丁(persantin),对血小板有抑制作用。能抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高，也能抑制腺苷摄取，进而激活血小板腺苷环化酶使 cAMP浓度增高。单独应用作用较弱。与华法林合用防止心脏瓣膜置换术术后血栓形成。 前列环素(prostacyclin,PGl2) 能激活腺苷环化酶而使cAMP浓度增高。既能抑制多种诱导剂引起的血小板聚集与分泌，又能扩张血管，有抗血栓形成作用。PGI2极不稳 定，t12仅2~3分。采用静脉滴注，用于急性心肌梗塞，外周闭塞性血管疾病等。 噻氯匹啶(ticlopidine) 为一强效血小板抑制剂，能抑制ADP、AA、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。口服吸收良好，临床应用24~48小 时出现作用，3~5天达高峰，12为24~33小时.用于预防急性心肌再梗塞，一过性脑缺血及中风和治疗间歇性玻行，有稳定型心绞痛等
【临床应用】 1．血栓栓塞性疾病，防止血栓形成与扩大，如深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞。 2．弥漫性血管内凝血（DIC），应早期应用，防止因纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭而发生继发性出血。 3．心血管手术、心导管、血液透析等抗凝。 【不良反应】应用过量易引起自发性出血。一旦发生，停用肝素，注射带有阳电荷的鱼精蛋白（protamine）,每1mg鱼精蛋白可中和100U 肝素。部分病人应用肝素2～14天期间可出现血小板缺乏，与肝素引起血小板聚集作用有关。 肝素不易通过胎盘屏障，但妊娠妇女应用可引起早产及胎儿死亡。 连续应用肝素3～6月，可引起骨质疏松，产生自发性骨折。肝素也可引起皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全，有出血素质、消化性 溃疡、严重高血压患者、孕妇都禁用。 香豆素类 是一类含有4-羟基香豆素基本结构的物质，口服参与体内代谢才发挥抗凝作用，故称口服抗凝药。有双香豆素（dicoumarol）、华法林 （warfarin,苄丙酮香豆素）和醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）等。它们的药理作用相同。 【药理作用】香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸 残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作 用，因此抗凝作用出现时间较慢。一般需8～12小时后发挥作用，1～3天达到高峰，停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持 久，持续4～7天。华法林作用出现较快，持续2～5天。 【体内过程】 华法林口服吸收完全，1小时后血浆中即能测到，2～8小时达高峰。与血浆蛋白结合率为90％～99％。t1/2为10～60小时。 主要在肝及肾中代谢。双香豆素吸收不规则。与血浆蛋白结合率为90％～99％。t1/2为10～30小时。醋硝香豆素t1/2 为8小时，还原型代谢产物 仍有抗凝作用，t1/2为20小时。 【临床应用】 用途与肝素同，可防止血栓形成与发展。也可作为心肌梗塞辅助用药。口服有效，作用时间较长。但作用出现缓慢，剂量不 易控制。也用于风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜等手术后防止静脉血栓发生。 【不良反应】剂量应根据凝血酶原时间控制在25～30秒（正常值12秒）进行调节。过量易发生出血，可用维生素K对抗，必要时输新鲜血 浆或全血。禁忌证同肝素。其他不良反应有胃肠反应、过敏等。 【药物相互作用】 ①食物中维生素K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌，使体内维生素K含量降低，可使本类药物作用加强。②阿司匹 林等血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。③水合氯醛、羟基保泰松、甲磺丁脲、奎尼丁等可因置换血浆蛋白，水杨酸盐、丙咪嗪、甲硝 唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。④巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶，口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用减 弱。 第二节 抗血小板药 血小板在止血、血栓形成、动脉粥样硬化等过程中起着重要作用。药物主要通过抑制花生四烯酸代谢，增加血小板内cAMP浓度等机制而 抑制血小板粘附、聚集和分泌功能。 阿司匹林能与环加氧酶活性部分丝氨酸发生不可逆的乙酰化反应，使酶失活，抑制花生四烯酸代谢，减少对血小板有强大促聚集作用的血 栓烷A2（TXA2）的产生，使血小板功能抑制。环加氧酶的抑制，也抑制血管内皮产生前列环素（PGI2），后者对血小板也有抑制作用。然而 阿司匹林对血小板中环加氧酶的抑制是不可逆的，只有当新的血小板进入血液循环才能恢复。而血管内皮细胞中环加氧酶因DNA合成而较快恢 复。因此，每天口服75mg的阿司匹林就能引起最大抗血小板作用。现已明确，阿司匹林对血小板功能亢进而引起血栓栓塞性疾病效果肯定。 对急性心肌梗塞或不稳定性心绞痛患者，可降低再梗塞率及死亡率；对一过性脑缺血也可减少发生率及死亡率。 双嘧达莫（dipyridamole） 又名潘生丁（persantin）,对血小板有抑制作用。能抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高，也能抑制腺苷摄取，进而激活血小板腺苷环化酶使 cAMP浓度增高。单独应用作用较弱。与华法林合用防止心脏瓣膜置换术术后血栓形成。 前列环素（prostacyclin,PGI2） 能激活腺苷环化酶而使cAMP浓度增高。既能抑制多种诱导剂引起的血小板聚集与分泌，又能扩张血管，有抗血栓形成作用。PGI2极不稳 定，t1/2仅2～3分。采用静脉滴注，用于急性心肌梗塞，外周闭塞性血管疾病等。 噻氯匹啶（ticlopidine） 为一强效血小板抑制剂，能抑制ADP、AA、胶原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。口服吸收良好，临床应用24～48小 时出现作用，3～5天达高峰，t1/2为24～33小时。用于预防急性心肌再梗塞，一过性脑缺血及中风和治疗间歇性跛行，有稳定型心绞痛等
第三节纤维蛋白溶解药 凝血中形成的纤维蛋白，可经纤溶酶作用从精氨酸-赖氨酸键上分解成可溶性产物，使血栓溶解。纤维蛋白溶解药(fibrinolytic drugs)激 活纤溶酶而促进纤溶，也称溶栓药(thrombolytic drugs),用于治疗急性血栓栓塞性疾病。对形成已久并已机化的血栓难以发挥作用。目前应 用的纤溶药主要缺点是对纤维蛋白无特异性，诱发血栓溶解同时伴有严重出血。较新纤溶药tPA,sCu-PA有一定程度的特异性，但人体应用仍有 出血并发症，半衰期又短。为加强特异性以减少出血并发症，并延长半衰期，采用生物工程学方法研制开发高效而特异的新纤溶药的工作正在 进行。 链激酶(streptokinase,.SK) 是C组溶血性链球菌产生的一种蛋白质，能与纤溶酶原结合，形成SK纤溶酶原复合物后，促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解纤维 蛋白。因此，需选合适剂量以发挥最大效应。合适量应使$K-纤溶酶原复合物与纤溶酶之比为1：10。静脉或冠脉内注射可使急性心肌梗塞面积 缩小，梗塞血管重建血流。对深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效。但须早期用药，血栓形成不超过6小时疗效最佳。严重不良反应 为出血，因为被激活的纤溶酶不但溶解病理性，也溶解生理性的纤维蛋白。SK有抗原性，体内若有$K抗体可中和SK,还可引起过敏反应。活 动性出血三个月内，有脑出血或近期手术史者禁用。有出血倾向、胃、十二指肠溃疡，分娩未满四周，严重高血压、癌症患者禁用。 尿激酶(urokinase,.UK) 由人肾细胞合成，自尿中分离而得，无抗原性。能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸缬氨酸处断裂成纤溶酶。UK在肝、肾灭活。 t12为11~16分。临床应用同SK,用于脑栓塞疗效明显。因价格昂贵，仅用于SK过敏或耐受者。不良反应为出血及发热，较SK少。禁忌证同 SK。 组织纤溶酶原激活因子(tissue plasminogen activator,t-PA) 为较新的纤溶药。内源性PA由血管内皮产生，已能用DNA重组技术制备。t~PA对循环血液中纤溶酶原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤 溶酶原作用则强数百倍，所以对血栓部位有一定选择性。t12为3分，静脉滴注用于急性心肌梗塞。剂量过大也引起出血。 茴酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(anisoylated plasminogen streptokinase activator complex,APSAC) 是一种新型纤溶酶原激活剂。其特点是通过茴酰化使纤溶酶原的活性部位得到保护，这样可避免注射时非特异地激活，进入体内缓慢脱茴 酰而生效。血浆t12为105~120分，一次静脉注射30mg就能产生较好溶栓效果。对发病6小时内的急性心肌梗塞患者，血管再通率与冠脉注射 SK相近。不良反应与等剂量SK相等。 第四节促凝血药 维生素K(vitamin K) 基本结构为甲萘醌。存在于植物中的为K1,由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉者为K2,均为脂溶性。人工合成的K3为亚硫酸氢钠甲萘醌 (menadione sodium bisulfate),K4为乙酰甲萘醌(menadione diacetate),均为水溶性. 【药理作用】维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、V、X、X的合成。这些因子上的谷氨酸残基必须在肝微粒体酶系统羧化酶的 作用下形成9~12个Y-羧谷氨酸，才能使这些因子具有与C2+结合的能力，并连接磷脂表面和调节蛋白，从而使这些因子具有凝血活性。在羧 化反应中，氨醌型维生素K被转为环氧型维生素K,后者在NADH作用下还原为氢醌型，继续参与羧化反应。维生素K缺乏或环氧化物还原反应 受阻（被香豆素类），因子Ⅱ、VI、X、X合成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，引起出血。 C00 CH CH: 1 入⌒、入N 疑血的前体O, 淡血酵 (1 KH: KO NAD NADH 香正表当 图28-2维生素K作用示意图 KH2氢醌型维生素K,KO环氧型维生素K 【临床应用】用于维生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等所致出血。 长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素K缺乏
第三节 纤维蛋白溶解药 凝血中形成的纤维蛋白，可经纤溶酶作用从精氨酸-赖氨酸键上分解成可溶性产物，使血栓溶解。纤维蛋白溶解药（fibrinolytic drugs）激 活纤溶酶而促进纤溶，也称溶栓药（thrombolytic drugs），用于治疗急性血栓栓塞性疾病。对形成已久并已机化的血栓难以发挥作用。目前应 用的纤溶药主要缺点是对纤维蛋白无特异性，诱发血栓溶解同时伴有严重出血。较新纤溶药t-PA,scu-PA有一定程度的特异性，但人体应用仍有 出血并发症，半衰期又短。为加强特异性以减少出血并发症，并延长半衰期，采用生物工程学方法研制开发高效而特异的新纤溶药的工作正在 进行。 链激酶（streptokinase,SK） 是C组β溶血性链球菌产生的一种蛋白质，能与纤溶酶原结合，形成SK-纤溶酶原复合物后，促使游离的纤溶酶原转变成纤溶酶，溶解纤维 蛋白。因此，需选合适剂量以发挥最大效应。合适量应使SK-纤溶酶原复合物与纤溶酶之比为1∶10。静脉或冠脉内注射可使急性心肌梗塞面积 缩小，梗塞血管重建血流。对深静脉血栓、肺栓塞、眼底血管栓塞均有疗效。但须早期用药，血栓形成不超过6小时疗效最佳。严重不良反应 为出血，因为被激活的纤溶酶不但溶解病理性，也溶解生理性的纤维蛋白。SK有抗原性，体内若有SK抗体可中和SK，还可引起过敏反应。活 动性出血三个月内，有脑出血或近期手术史者禁用。有出血倾向、胃、十二指肠溃疡，分娩未满四周，严重高血压、癌症患者禁用。 尿激酶（urokinase,UK） 由人肾细胞合成，自尿中分离而得，无抗原性。能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸-缬氨酸处断裂成纤溶酶。UK在肝、肾灭活。 t1/2为11～16分。临床应用同SK，用于脑栓塞疗效明显。因价格昂贵，仅用于SK过敏或耐受者。不良反应为出血及发热，较SK少。禁忌证同 SK。 组织纤溶酶原激活因子（tissue plasminogen activator,t-PA） 为较新的纤溶药。内源性t-PA由血管内皮产生，已能用DNA重组技术制备。t-PA对循环血液中纤溶酶原作用很弱，对与纤维蛋白结合的纤 溶酶原作用则强数百倍，所以对血栓部位有一定选择性。t1/2为3分，静脉滴注用于急性心肌梗塞。剂量过大也引起出血。 茴酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（anisoylated plasminogen streptokinase activator complex,APSAC） 是一种新型纤溶酶原激活剂。其特点是通过茴酰化使纤溶酶原的活性部位得到保护，这样可避免注射时非特异地激活，进入体内缓慢脱茴 酰而生效。血浆t1/2为105～120分，一次静脉注射30mg就能产生较好溶栓效果。对发病6小时内的急性心肌梗塞患者，血管再通率与冠脉注射 SK相近。不良反应与等剂量SK相等。 第四节 促凝血药 维生素K（vitamin K） 基本结构为甲萘醌。存在于植物中的为K1，由肠道细菌合成或得自腐败鱼粉者为K2，均为脂溶性。人工合成的K3为亚硫酸氢钠甲萘醌 （menadione sodium bisulfate）,K4为乙酰甲萘醌（menadione diacetate），均为水溶性。 【药理作用】维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。这些因子上的谷氨酸残基必须在肝微粒体酶系统羧化酶的 作用下形成9～12个γ-羧谷氨酸，才能使这些因子具有与Ca 2+结合的能力，并连接磷脂表面和调节蛋白，从而使这些因子具有凝血活性。在羧 化反应中，氨醌型维生素K被转为环氧型维生素K，后者在NADH作用下还原为氢醌型，继续参与羧化反应。维生素K缺乏或环氧化物还原反应 受阻（被香豆素类），因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成停留于前体状态，凝血酶原时间延长，引起出血。 图28-2 维生素K作用示意图 KH2氢醌型维生素K，KO环氧型维生素K 【临床应用】用于维生素K缺乏引起的出血，如梗阻性黄疸、胆瘘，慢性腹泻所致出血，新生儿出血，香豆素类、水杨酸钠等所致出血。 长期应用广谱抗生素应作适当补充，以免维生素K缺乏
【不良反应】维生素K1静脉注射太快可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱。较大剂量维生素K3对新生儿、早产儿可发生溶血及高铁血红 蛋白症。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。 抗纤维蛋白溶解剂 抗纤溶剂(antifibrinolysin)是一类竞争性对抗纤溶酶原激活因子，高浓度也抑制纤溶酶活性的物质。用于纤溶亢进所致出血，如肺， 肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血。口服吸收良好，也可注射给药。临床常用的有氨甲苯酸(P-aminomethylbenzoic acid,PAMBA)、氨甲环酸(tranexamic acid,.AMCHA)等。用量过大可致血栓形成，诱发心肌梗塞。 第五节抗贫血药 循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常称为贫血。临床常见贫血为缺铁性贫血，也有巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血。后者是骨 髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。缺铁性贫血可用铁剂，巨幼细胞性贫血可用叶酸和维生素B2治疗。 硫酸亚铁(ferrous sulfate)、枸橼酸铁铵(ferric ammonium citrate)和右旋糖酐铁(iron dextran) 【体内过程】口服铁剂或食物中外源性铁都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于铁 的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、糅酸等物质使铁沉淀，有碍吸收。四环素等与铁络合，也不利于吸收。食物中肉类的 血红素中铁吸收最佳。蔬菜中铁吸收较差。一般食物中铁吸收率为10%，成人每天需补充铁1mg,所以食物中铁为10~15mg就能满足需要。铁 的吸收与体内贮存铁多少有关。吸收进入肠粘膜的铁根据机体需要或直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜去铁蛋白结合以铁蛋白(ferritir) 形式贮存其中。 体内铁的转运需要转铁蛋白(transferrin)·它是分子量为76000的邹1糖蛋白，有2个铁结合位。胞浆膜上有转铁蛋白受体，铁-转铁蛋白复 合物与受体结合，通过受体调节的胞饮作用进入细胞，铁分离后，去铁的转铁蛋白被释出细胞外继续发挥作用。 铁的排泄主要通过肠粘膜细胞脱落以及胆汁、尿液、汗液而排除体外，每日约1mg。 【临床应用】治疗缺铁性贫血，疗效基佳。口服铁剂一周，血液中网织红细胞即可上升，10~14天达高峰，2~4周后血红蛋白明显增加。 但达正常值常需1~3月。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药2~3月， 硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。枸橼酸铁铵为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿应用。右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数 严重贫血而又不能口服者应用 【不良反应】口服铁剂对胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻。饭后服用可以减轻。也可引起便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减 少了硫化氢对肠壁的刺激作用。小儿误服1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死 亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺(deferoxamine)注入胃内以结合残存的铁。 叶酸(folic acid) 是由喋啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成。广泛存在于动、植物性食品中。 【药理作用】食物中叶酸和叶酸制剂进入体内被还原和甲基化为具有活性的5.甲基四氢叶酸(5-CH3H4 PteGlu)。进入细胞后5- CH3H4 PteGlu作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12,而自身变为H4 PteGlu,后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单 位，参与体内多种生化代谢，包括@嘌呤核苷酸的从头合成：②从尿嘧啶脱氧核苷酸(UMP)合成胸嘧啶脱氧核苷酸(dTMP);③促进某 些氨基酸的互变（图28-3）。当叶酸缺乏时，上述代谢障得，其中最为明显的是TMP合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。由 于对RNA和蛋白质合成影响较少，使血细胞RNA:DNA比率增高，出现巨幼红细胞性贫血。消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。 NH-CH-CH:CH:COOH COOH 位置 R 四氢叶酸及其类似物名称 H H,PteGlu(四氢叶酸) NS -CHs 5-CHH,PeGu(5-甲基四氢叶酸) N -CHO S-CHOH,PteGlu(5-甲酰四氢叶酸) NIO -CHO 10-CHOH,PteGlu(10-甲酰四氢叶酸) N5,i0 =CH- 5,10-CHH,PteGlu(5,10-甲块四氢叶酸) N5,10 CH2- 5,10-CH2 HPteGlu(5,10-甲烯四氢叶酸) 四氨叶酸及其一碳单位取代物的结构和名称
【不良反应】维生素K1静脉注射太快可产生潮红、呼吸困难、胸痛、虚脱。较大剂量维生素K3对新生儿、早产儿可发生溶血及高铁血红 蛋白症。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏病人也可诱发溶血。 抗纤维蛋白溶解剂 抗纤溶剂（antifibrinolysin）是一类竞争性对抗纤溶酶原激活因子，高浓度也抑制纤溶酶活性的物质。用于纤溶亢进所致出血，如肺、 肝、脾、前列腺、甲状腺、肾上腺等手术时的异常出血。口服吸收良好，也可注射给药。临床常用的有氨甲苯酸（P-aminomethylbenzoic acid,PAMBA）、氨甲环酸（tranexamic acid,AMCHA）等。用量过大可致血栓形成，诱发心肌梗塞。 第五节 抗贫血药 循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常称为贫血。临床常见贫血为缺铁性贫血，也有巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血。后者是骨 髓造血功能抑制所致，治疗比较困难。缺铁性贫血可用铁剂，巨幼细胞性贫血可用叶酸和维生素B12治疗。 硫酸亚铁（ferrous sulfate）、枸橼酸铁铵（ferric ammonium citrate）和右旋糖酐铁（iron dextran） 【体内过程】口服铁剂或食物中外源性铁都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于铁 的还原，可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀，有碍吸收。四环素等与铁络合，也不利于吸收。食物中肉类的 血红素中铁吸收最佳。蔬菜中铁吸收较差。一般食物中铁吸收率为10％，成人每天需补充铁1mg ,所以食物中铁为10～15mg就能满足需要。铁 的吸收与体内贮存铁多少有关。吸收进入肠粘膜的铁根据机体需要或直接进入骨髓供造血使用，或与肠粘膜去铁蛋白结合以铁蛋白（ferritin） 形式贮存其中。 体内铁的转运需要转铁蛋白（transferrin）。它是分子量为76000的β1糖蛋白，有2个铁结合位。胞浆膜上有转铁蛋白受体，铁-转铁蛋白复 合物与受体结合，通过受体调节的胞饮作用进入细胞，铁分离后，去铁的转铁蛋白被释出细胞外继续发挥作用。 铁的排泄主要通过肠粘膜细胞脱落以及胆汁、尿液、汗液而排除体外，每日约1mg。 【临床应用】治疗缺铁性贫血，疗效基佳。口服铁剂一周，血液中网织红细胞即可上升，10～14天达高峰，2～4周后血红蛋白明显增加。 但达正常值常需1～3月。为使体内铁贮存恢复正常，待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药2～3月。 硫酸亚铁吸收良好，价格也低，最常用。枸橼酸铁铵为三价铁，吸收差，但可制成糖浆供小儿应用。右旋糖酐铁供注射应用，仅限于少数 严重贫血而又不能口服者应用 【不良反应】口服铁剂对胃肠道有刺激性，可引起恶心、腹痛、腹泻。饭后服用可以减轻。也可引起便秘，因铁与肠腔中硫化氢结合，减 少了硫化氢对肠壁的刺激作用。小儿误服1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死 亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃，并以特殊解毒剂去铁胺（deferoxamine）注入胃内以结合残存的铁。 叶酸（folic acid） 是由喋啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成。广泛存在于动、植物性食品中。 【药理作用】食物中叶酸和叶酸制剂进入体内被还原和甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸（5-CH3H4PteGlu）。进入细胞后5- CH3H4PteGlu作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12，而自身变为H4PteGlu，后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶，传递一碳单 位，参与体内多种生化代谢，包括①嘌呤核苷酸的从头合成；②从尿嘧啶脱氧核苷酸（dUMP）合成胸嘧啶脱氧核苷酸（dTMP）；③促进某 些氨基酸的互变（图 28-3）。当叶酸缺乏时，上述代谢障碍，其中最为明显的是dTMP合成受阻，导致DNA合成障碍，细胞有丝分裂减少。由 于对RNA和蛋白质合成影响较少，使血细胞RNA∶DNA比率增高，出现巨幼红细胞性贫血。消化道上皮增殖受抑制，出现舌炎、腹泻。 位置 R 四氢叶酸及其类似物名称 N 5 -H H4PteGlu(四氢叶酸) N 5 -CH3 5-CH3H4PteGlu(5-甲基四氢叶酸) N 5 -CHO 5-CHOH4PteGlu(5-甲酰四氢叶酸) N 10 -CHO 10-CHOH4PteGlu(10-甲酰四氢叶酸) N 5，10 =CH- 5,10-CHH4PteGlu(5，10-甲炔四氢叶酸) N 5，10 -CH2 - 5,10-CH2H4PteGlu(5,10-甲烯四氢叶酸) 四氢叶酸及其一碳单位取代物的结构和名称
DNA dTMP H:PteGlu dUMP 5-CH,H,PteGlu =HPc(l山4 -5.10 CH,HPteGlu B. D15 CH,But 丝氨酸甘氨酸 甲硫氨截 优氨俄 5-脱氧跟扩Dm 合成 5.10-CHH,PteGlu L一甲基内二航CoA貌珀航(oA O-(HH,PeG起 图28-3叶酸和维生素B12的代谢及它们的相互关系 【体内过程】正常机体每日最低需要叶酸50μg,食物中每天有50~200μg叶酸在十二指肠和空肠上段吸收，妊娠妇女可增至300~400μg。 食物中叶酸多为聚谷氨酸形式，吸收前必须在肠粘膜经a-L-谷胺酰转移酶(a-L~glutamyl transferase)水解成单谷氨酸形式，并经还原和移甲 基作用形成5-CH,H4 PteGlu/后才吸收入肝及血液，广泛分布于体内。经尿和胆汁排出。 【临床应用】作为补充治疗用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。与维生素B12合用效果更好。对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧 苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙(calcium leucovorin)治疗。对维生素 B12缺乏所致“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。 维生素B2(vitamin B12z】 为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。钴原子带有各种配体如-CN,OH,CH3和5脱氧腺苷基，因而有氰钴胺、羟钴 胺、甲钴胺和5'脱氧腺苷钴胺等维生素B12同类物。药用维生素B12为氰钴胺、羟钴胺，性质稳定。体内具有辅酶活性的维生素B12为甲钴胺 和5脱氧腺苷钴胺。 【药物作用】维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。体内维生素B12主要参与下列两种代谢过程。 1.同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸需有甲基B12参与。该甲基是维生素B12自5-CH3H4 PteGlu得来，然后转给同型半胱氨酸，5- CH3H4 PteGIu5则转变成H4 PteGIu,促进四氢叶酸循环利用。故维生素B12缺乏会引起叶酸缺乏症状. 2.甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环，需有5'-脱氧腺苷B12参与。维生素B12缺乏，甲基丙二酰辅酶A积聚，导致异常 脂肪酸合成，影响正常神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。 从以上代谢过程可知，对巨幼红细胞性贫血二药可以互相纠正，但神经症状必须用维生素B12治疗。 【体内过程】维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜菱缩致“内因子”缺乏可 影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。吸收后有90%贮存于肝。正常人每天需要维生素B121μg,每天从食物中提供2~3μg,即可满足需要。 由于肝有大量贮存，食物中即使无维生素B12,也不易造成缺乏。 【临床应用】主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。 红细胞生成素(erythropoietir) 是由肾脏近典小管管周细胞(peritubular cells)产生的糖蛋白激素，分子量约34000。现用基因工程人工合成。能刺激红系干细胞生成， 促成红细胞成熟，使网织细胞从骨髓中释出。贫血、缺氧时红细胞生成素在肾脏的合成与分泌大量增加。但肾脏疾病、骨髓损伤或缺铁时，此 合成增加机制即被破坏。已发现红系干细胞表面有红细胞生成素受体，结合后引起细胞内磷酸化及Cá+浓度增加。注射2000~10000U,可用 于慢性肾功能不全、肿瘤化疗及爱滋病药物治疗等引起的贫血。不良反应有血压上升、注射部位血栓形成以及流感样症状。 第六节促进白细胞增生药 维生素B4、鲨肝醇等作为升白细胞药应用多年，但疗效较差。基因重组及克隆技术则为集落刺激因子的生产和应用创造了条件。 粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-sitmulating factor,,G-CSF) 是血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋白。能促进中性粒细胞成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓释出；增强中性粒细胞趋化及 吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。现用的GCSF为基因重组产品。皮下注射5~10μgkg,4~6小时达血浓高峰，高于10μgkg,血 浓可维持16小时。静静滴注(60μgkg,20~30分滴完)，t12为0.75~7.2小时。1987年起用于肿瘤化疗、放疗引起骨髓抑制，也用于自体骨 髓移值。对再生障碍性贫血、骨髓再生不良和爱滋病也有应用。可升高中性粒细胞，减少感染发生率。患者耐授良好，略有轻度骨骼疼痛，长 期静脉滴注可引起静脉炎。应在化疗药物应用前或后24小时应用。 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（生日能，granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)
图28-3 叶酸和维生素B 12的代谢及它们的相互关系 【体内过程】正常机体每日最低需要叶酸50μg，食物中每天有50～200μg叶酸在十二指肠和空肠上段吸收，妊娠妇女可增至300～400μg。 食物中叶酸多为聚谷氨酸形式，吸收前必须在肠粘膜经α-L-谷胺酰转移酶（α-L-glutamyl transferase）水解成单谷氨酸形式，并经还原和移甲 基作用形成5-CH3H4PteGlu后才吸收入肝及血液，广泛分布于体内。经尿和胆汁排出。 【临床应用】作为补充治疗用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。与维生素B12合用效果更好。对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧 苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血，由于二氢叶酸还原酶抑制，应用叶酸无效，需用甲酰四氢叶酸钙（calcium leucovorin）治疗。对维生素 B12缺乏所致“恶性贫血”，大剂量叶酸治疗可纠正血象，但不能改善神经症状。 维生素B 12（vitamin B 12） 为含钴复合物，广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。钴原子带有各种配体如-CN，-OH，-CH3和5′-脱氧腺苷基，因而有氰钴胺、羟钴 胺、甲钴胺和5′-脱氧腺苷钴胺等维生素B12同类物。药用维生素B12为氰钴胺、羟钴胺，性质稳定。体内具有辅酶活性的维生素B12为甲钴胺 和5′-脱氧腺苷钴胺。 【药物作用】维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。体内维生素B12主要参与下列两种代谢过程。 1．同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸需有甲基B12参与。该甲基是维生素B12自5-CH3H4PteGlu得来，然后转给同型半胱氨酸，5- CH3H4PteGlu则转变成H4PteGlu，促进四氢叶酸循环利用。故维生素B12缺乏会引起叶酸缺乏症状。 2．甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环，需有5′-脱氧腺苷B12参与。维生素B12缺乏，甲基丙二酰辅酶A积聚，导致异常 脂肪酸合成，影响正常神经髓鞘脂质合成，出现神经症状。 从以上代谢过程可知，对巨幼红细胞性贫血二药可以互相纠正，但神经症状必须用维生素B12治疗。 【体内过程】维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜萎缩致“内因子”缺乏可 影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”。吸收后有90％贮存于肝。正常人每天需要维生素B121μg，每天从食物中提供2～3μg，即可满足需要。 由于肝有大量贮存，食物中即使无维生素B12，也不易造成缺乏。 【临床应用】主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。 红细胞生成素（erythropoietin） 是由肾脏近典小管管周细胞（peritubular cells）产生的糖蛋白激素，分子量约34000。现用基因工程人工合成。能刺激红系干细胞生成， 促成红细胞成熟，使网织细胞从骨髓中释出。贫血、缺氧时红细胞生成素在肾脏的合成与分泌大量增加。但肾脏疾病、骨髓损伤或缺铁时，此 合成增加机制即被破坏。已发现红系干细胞表面有红细胞生成素受体，结合后引起细胞内磷酸化及Ca 2+浓度增加。注射2000～10000U，可用 于慢性肾功能不全、肿瘤化疗及爱滋病药物治疗等引起的贫血。不良反应有血压上升、注射部位血栓形成以及流感样症状。 第六节 促进白细胞增生药 维生素B4、鲨肝醇等作为升白细胞药应用多年，但疗效较差。基因重组及克隆技术则为集落刺激因子的生产和应用创造了条件。 粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony-sitmulating factor,G-CSF） 是血管内皮细胞、单核细胞和成纤维细胞合成的糖蛋白。能促进中性粒细胞成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓释出；增强中性粒细胞趋化及 吞噬功能。对巨噬细胞、巨核细胞影响很小。现用的G-CSF为基因重组产品。皮下注射5～10μg/kg，4～6小时达血浓高峰，高于10μg/kg，血 浓可维持16小时。静静滴注（60μg/kg，20～30分滴完），t1/2为0.75～7.2小时。1987年起用于肿瘤化疗、放疗引起骨髓抑制，也用于自体骨 髓移值。对再生障碍性贫血、骨髓再生不良和爱滋病也有应用。可升高中性粒细胞，减少感染发生率。患者耐受良好，略有轻度骨骼疼痛，长 期静脉滴注可引起静脉炎。应在化疗药物应用前或后24小时应用。 粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子（生日能，granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF）