重庆医科大学儿科学院教案 2003年9月12日 第(1)次课教学方法(大课)学时(2)专业(七年制)班级() 授课题目:肺炎 本课目的: 重点:肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点 难点:肺炎的病理生理改变 本次课程采用教具及电化器材:多媒体 教学程序(教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配) [概述](2分钟) 流行病学 分类](8分钟) 根据病理及X线分类 病因分类 病程分类 支气管肺炎 [概述](1分钟) [病因](3分钟) [病理](3分钟) 病理生理](13分钟)(重点,难点) [临床表现](10分钟)(重点) [并发症]:(5分钟) 辅助检查](7分钟) 诊断及鉴别诊断](7分钟) [治疗](10分钟)(重点) [预防](1分钟) [几种特殊病原的肺炎](10分钟)
重庆医科大学儿科学院教案 2003 年 9 月 12 日 第（1）次课 教学方法（ 大课 ） 学时 （ 2 ） 专业 （七年制）班级（ ） 授课题目： 肺炎 本课目的： 重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点 难点：肺炎的病理生理改变 本次课程采用教具及电化器材：多媒体 教学程序 （教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配） [概述] (2 分钟) 定义 流行病学 [分类] （8 分钟） 根据病理及 X 线分类 病因分类 病程分类 支气管肺炎 [概述] （1 分钟） [病因] （3 分钟） [病理] （3 分钟） [病理生理] （13 分钟）（重点，难点） [临床表现] （10 分钟）（重点） [并发症]：（5 分钟） [辅助检查] （7 分钟） [诊断及鉴别诊断] （7 分钟） [治疗] （10 分钟）（重点） [预防] （1 分钟） [几种特殊病原的肺炎] （10 分钟）
讲稿内容 备注 (参考文献、授课形式 [概述] 1.定义:由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同 的表现:发热,咳嗽,气急,紫绀,肺部中细湿罗音 2.肺炎是儿科的一种常见病,多见病,居各种住院病人的首位 全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。肺炎死亡率较 高,WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首 (肺炎,腹泻,贫血,佝偻病) 分类] 1根据病理及X线分类: 支气管肺炎:婴幼儿多见(由于婴幼儿缺乏抵抗力),也叫小叶 性肺炎。 间质性肺炎:婴幼儿多见 大叶性肺炎:年长儿及成年人多见(由于其免疫功能增强,病灶 可以局限) 2.病因分类,临床上最好的分类,可以指导临床治疗 细菌性肺炎(40%) 病毒性肺炎(40%) 支原体肺炎(15%) 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎 3.病程分类: 急性肺炎<1月,临床上多见,一般多为2—3周。迁延性肺炎 l—-3月,慢性肺炎>3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌 4.病情分类 轻症肺炎 重症肺炎 5.按住院48小时前后发生的肺炎分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 支气管肺炎 概述]婴幼儿最常见(1分钟) <1岁,占50%3岁以内占80%,四季均可发病,冬季及气候骤变时 多见,佝偻病营养不良易引起重症及并发症 1.易感因素:肺组织发育不全(婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄, 粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较 差,总的来说,肺泡数量少含气少,间质发育旺盛,血管丰富故容 易感染
讲稿内容 备注 （参考文献、授课形式） [概述] 1．定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同 的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。 2．肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。 全国 21 个儿童医院统计占住院病人的 1/3—1/2。肺炎死亡率较 高，WHO 统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首 （肺炎，腹泻，贫血，佝偻病） [分类] 1.根据病理及 X 线分类： 支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶 性肺炎。 间质性肺炎：婴幼儿多见 大叶性肺炎：年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶 可以局限） 2．病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗 细菌性肺炎（40%） 病毒性肺炎（40%） 支原体肺炎（15%） 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎 3．病程分类： 急性肺炎 <1 月，临床上多见，一般多为 2—3 周。迁延性肺炎 1—3 月，慢性肺炎 >3 月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌. 4．病情分类 轻症肺炎 重症肺炎 5．按住院 48 小时前后发生的肺炎分类 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 支气管肺炎 [概述]婴幼儿最常见 （1 分钟） <1 岁,占 50%;3 岁以内占 80%，四季均可发病,冬季及气候骤变时 多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。 [病因] 1.易感因素:肺组织发育不全(婴幼儿的气管,支气管较成人狭窄, 粘膜柔嫩,血管丰富;粘液腺分泌不足,气道较干燥,纤毛运动较 差,总的来说,肺泡数量少,含气少,间质发育旺盛,血管丰富,故容 易感染
免疫功能低下,非特异性免疫(咳嗽反射弱,纤毛摆动力差) 特异性免疫(特别是SlgA低造成局部抗感染能力低下) 2病原体 细菌肺炎链球菌最为多见,葡萄球菌也较常见(凝固酶阳 性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎),由于近年来抗生素大量应 用,G杆菌感染率上升(B型流感杆菌,肺炎克雷伯氏杆菌,绿 脓杆菌等) 病毒RSV,ADV,流感病毒,副流感病毒 肺炎支原体,衣原体 3.诱因:气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病,佝偻病,营养不良,急性传染病) [病理](3分钟) 肺组织充血,水肿,炎性细胞侵润:光镜下可见肺泡壁水肿,肺 泡毛细血管充血,肺泡内充满中性粒细胞,红细胞,纤维渗出物 及细菌。渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延,形成点片状病 细菌感染以肺泡炎症为主,而肺间质病变轻微」 病毒感染以肺间质炎症为主,而肺泡病变轻微 病理生理](15分钟)(重点,难点) 肺炎的感染途径:主要是呼吸道 肺炎的病理生理特点:低氧血症,CO2储留,毒血症;若肺炎病 变严重,三大病理生理改变得不到改变,可以累及到其他重要脏 器,引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。如:循环系统,神经 系统,消化系统,呼吸系统,水电解质酸碱失衡。(具体见多媒 体图) [临床表现](10分钟)(重点) 般为急性起病,早期有上感表现。 1.一般肺炎的表现 (1)发热:一般为不规则发热,少数呈弛张热,稽留热。 一般热程为3-5天,ADV轻症为7-10天,重 症可达2—3周, 小婴儿可不发热,甚至体温不升 (2)咳嗽:轻重不一,早期为干咳,以后为湿性咳嗽,小儿 可闻及痰响,大儿童可咯 痰,小婴儿由于咳嗽反射弱,表现为呛奶,口吐 (3)气促:呼吸频率增快,严重时呼吸辅助肌参与,出现 三凹征,点头呼吸,鼻翼 (4)紫绀:当还原血红蛋白>50g/L,紫绀的部位:口唇, 鼻唇沟,面色,甲床 (5)肺部中细湿罗音,以吸气末肺底明显,严重时为两肺 满布中细湿罗音
免疫功能低下, 非特异性免疫（咳嗽反射弱，纤毛摆动力差）； 特异性免疫（特别是 SIgA 低造成局部抗感染能力低下） 2.病原体 细菌 肺炎链球菌最为多见，葡萄球菌也较常见（凝固酶阳 性金黄色葡萄球菌易引起重症肺炎），由于近年来抗生素大量应 用，G¯杆菌感染率上升（B 型流感杆菌，肺炎克雷伯氏杆菌，绿 脓杆菌等） 病毒 RSV，ADV，流感病毒，副流感病毒 肺炎支原体，衣原体 3.诱因：气候突变，护理不当，通风不良 某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良，急性传染病） [病理] （3 分钟） 肺组织充血，水肿，炎性细胞侵润；光镜下可见肺泡壁水肿，肺 泡毛细血管充血，肺泡内充满中性粒细胞，红细胞，纤维渗出物 及细菌。渗出物可以沿肺泡间孔向周围组织蔓延，形成点片状病 变。 细菌感染以肺泡炎症为主，而肺间质病变轻微. 病毒感染以肺间质炎症为主，而肺泡病变轻微。 [病理生理] （15 分钟）（重点，难点） 肺炎的感染途径：主要是呼吸道 肺炎的病理生理特点：低氧血症，CO2 储留，毒血症；若肺炎病 变严重，三大病理生理改变得不到改变，可以累及到其他重要脏 器，，引起其他脏器功能障碍和代谢紊乱。如：循环系统，神经 系统，消化系统，呼吸系统，水电解质酸碱失衡。（具体见多媒 体图） [临床表现] （10 分钟）（重点） 一般为急性起病，早期有上感表现。 1. 一般肺炎的表现 (1)发热：一般为不规则发热，少数呈弛张热，稽留热。 一般热程为 3—5 天，ADV 轻症为 7—10 天，重 症可达 2—3 周， 小婴儿可不发热，甚至体温不升。 (2)咳嗽：轻重不一，早期为干咳，以后为湿性咳嗽，小儿 可闻及痰响，大儿童可咯 痰，小婴儿由于咳嗽反射弱，表现为呛奶，口吐 白沫。 （3）气促：呼吸频率增快，严重时呼吸辅助肌参与，出现 三凹征，点头呼吸，鼻翼 扇动。 （4）紫绀：当还原血红蛋白>50g/L，紫绀的部位：口唇， 鼻唇沟，面色，甲床。 （5）肺部中细湿罗音，以吸气末肺底明显，严重时为两肺 满布中细湿罗音
(6)其他:精神萎糜或烦躁,食欲减退,轻度消化系统症 状(如:呕吐,腹泻等) 一般病程为1—2周,恢复顺序发热-气急紫绀-肺部体征- 咳嗽 2.重症肺炎的表现 (1)循环系统: 中毒性心肌炎:烦躁,多汗,面色苍白,心动过速 心律不齐,心音低顿,甚至可听见早搏,作心电图 可见ST段压低,T波低平倒置 心力衰竭:呼吸突然加快>60次/分:心率增快>180 次/分;患儿烦躁不安,面色青灰,尿少,双下肢浮 肿:心音低顿,奔马律;肝脏进行性肿大(短时间 大于1.5CM) 循环衰竭(休克)或DC:患儿表现皮肤苍白,出 冷汗,四肢发凉甚至发绀,血压下降:DC时可见 皮肤消化道出血 (2)神经系统: 患儿有脑水肿,中毒性脑病造成颅内压增高,表现 为烦躁,嗜睡,严重时惊厥,昏迷,甚至脑疝 (3)消化系统: 中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失,腹胀如鼓:消化 道出血可见呕吐咖啡样物质,便血 4)呼吸系统:缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼 吸衰竭 周围性:以呼吸困难为主,并有辅助呼 吸肌的参与 中枢性:表现为呼吸节律的改变,呼吸节律 不齐,早期为潮式呼吸,晚期为抽泣样呼吸,双吸气,叹气样呼 吸,呼吸暂停等。 [并发症]:(5分钟)(重点) 在病原体毒力强时(金黄色葡萄球菌),全身中毒症状明显:在 治疗过程中,呼吸困难突然加重,高热持续不退,或体温退而复 升 1.脓胸:病变累及到一侧胸膜,体检发现患侧胸廓 饱满,呼吸动度减弱,语颤减弱,叩诊为浊音,听 诊呼吸音减弱或消失,严重时可发现气管偏移。 2.脓气胸:胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通, 表现为烦躁不安,咳嗽剧烈,呼吸困难,体检叩诊为积液上方叩 诊为鼓音,下方为浊音 张力性气胸,形成活瓣,空气只出不进,需紧急处 理 3.肺大疱:细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大, 破裂而形成肺大疱。体积小者,无症状,巨大者,有呼吸困难 体检可无阳性发现,X线检查可见
（6）其他：精神萎糜或烦躁，食欲减退，轻度消化系统症 状（如：呕吐，腹泻等） 一般病程为 1—2 周，恢复顺序发热----气急紫绀---肺部体征---- 咳嗽 2. 重症肺炎的表现 （1） 循环系统： 中毒性心肌炎：烦躁，多汗，面色苍白，心动过速， 心律不齐，心音低顿，甚至可听见早搏，作心电图 可见 ST 段压低，T 波低平倒置 心力衰竭：呼吸突然加快> 60 次/分；心率增快>180 次/分；患儿烦躁不安，面色青灰，尿少，双下肢浮 肿；心音低顿，奔马律；肝脏进行性肿大（短时间 大于 1.5CM） 循环衰竭（休克）或 DIC：患儿表现皮肤苍白，出 冷汗，四肢发凉甚至发绀，血压下降；DIC 时可见 皮肤消化道出血。 （2） 神经系统： 患儿有脑水肿，中毒性脑病造成颅内压增高，表现 为烦躁，嗜睡，严重时惊厥，昏迷，甚至脑疝。 （3） 消化系统： 中毒性肠麻痹时出现肠鸣音消失，腹胀如鼓；消化 道出血可见呕吐咖啡样物质，便血 （4） 呼吸系统：缺氧情况超过机体的代偿能力就出现呼 吸衰竭 周围性：以呼吸困难为主，并有辅助呼 吸肌的参与。 中枢性：表现为呼吸节律的改变，呼吸节律 不齐，早期为潮式呼吸，晚期为抽泣样呼吸，双吸气，叹气样呼 吸，呼吸暂停等。 [并发症]：（5 分钟）（重点） 在病原体毒力强时（金黄色葡萄球菌），全身中毒症状明显；在 治疗过程中，呼吸困难突然加重，高热持续不退，或体温退而复 升。 1.脓胸：病变累及到一侧胸膜，体检发现患侧胸廓 饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊为浊音，听 诊呼吸音减弱或消失，严重时可发现气管偏移。 2.脓气胸 ：胸膜边缘破裂并与肺泡或小气管相通， 表现为烦躁不安，咳嗽剧烈，呼吸困难，体检叩诊为积液上方叩 诊为鼓音，下方为浊音。 张力性气胸，形成活瓣，空气只出不进，需紧急处 理。 3. 肺大疱：细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大， 破裂而形成肺大疱。体积小者，无症状，巨大者，有呼吸困难。 体检可无阳性发现，X 线检查可见
4其他:肺脓肿,肺气肿,败血症,肺不张,化脓 性心包炎 [辅助检查](10分钟) 1X线检查:双肺中下野,中内带可见大小不一的斑片状,片 絮状阴影,严重时可融合成大片状,有时可见肺气肿,肺不张 2.外周血检査:(1)血常规:细菌感染时WBC↑,N↑ 严重感染时可见WBC正常或↓,但N↑,并可见中毒颗粒,核左 病毒感染时WBC正常或↓,L↑。 (2)四唑氮蓝试验(NBT)细菌感染>10%, 病毒感染<10% 3.病原学检查:(1)细菌培养和涂片,可以用痰液,气 管吸出物,胸腔穿刺液,肺活检组织,血液等。最好在抗生素使 用前。 以前用咽拭子,气管插管吸出物,纤支镜取 出物 (2)病毒病毒特异性抗原,快速检测I 抗体,急性期,恢复期检测IgG,病毒分离 (3)其他肺炎支原体培养或IsM抗体 4.血气分析PHPa02Sa02PaCO2HCO3 Ⅰ型呼衰,Ⅱ型呼衰 [诊断及鉴别诊断](10分钟)(重点) 1.诊断:有典型肺炎的五大表现:若表现不典型,靠X线 表现。注意新生儿,早产儿可以无发热,无咳嗽,肺部无罗音, 表现为呛奶,口吐白沫,呼吸不规则或呼吸暂停。 注意:(1)根据全身中毒症状,缺氧的程度,有无 呼吸衰竭,中毒性脑病,中毒性肠麻痹,心力衰竭,循环衰竭等, 判断肺炎的程度 (2)有无并发症,早发现,早治疗, (3)有条件尽早作出病原学诊断。 2鉴别诊断: (1)支气管炎:可以有发热,咳嗽,肺部有中粗湿罗 音:但肺炎呼吸困难,青紫明显,典型肺部有固 定的中细湿罗音,及X线。 (2)支气管异物:有咳嗽,甚至呼吸困难,肺部可闻 及哮鸣音,继发感染可出现发热,但其病史有异物吸入史,明显 的刺激性呛咳,胸透时纵隔摆动(吸气时向患侧,呼气时向健侧) 胸片可见患侧肺不张,肺气肿 3)肺结核:婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似, 五大表现,但根据结核接触史,结核菌素试验以及Ⅹ线表现 治疗](15分钟)(重点) 1.一般治疗 (1)加强护理:保持室内空气流通,新鲜,温度 (18-20℃),湿度(55-60%)
4.其他 ：肺脓肿，肺气肿，败血症，肺不张，化脓 性心包炎。 [辅助检查] （10 分钟） 1.X 线检查：双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片 絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。 2.外周血检查：（1）血常规：细菌感染时 WBC↑，N↑， 严重感染时可见 WBC 正常或↓，但 N↑，并可见中毒颗粒，核左 移。 病毒感染时 WBC 正常或↓，L↑。 （2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染>10%， 病毒感染<10% 3.病原学检查：（1）细菌 培养和涂片，可以用痰液，气 管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使 用前。 以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取 出物。 （2）病毒 病毒特异性抗原，快速检测 IgM 抗体，急性期，恢复期检测 IgG，病毒分离。 （3）其他 肺炎支原体 培养或 IgM 抗体 4.血气分析 PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3ˉ Ⅰ型呼衰，Ⅱ型呼衰 [诊断及鉴别诊断] （10 分钟）（重点） 1. 诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠 X 线 表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音， 表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。 注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无 呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等， 判断肺炎的程度。 （2）有无并发症，早发现，早治疗。 （3）有条件尽早作出病原学诊断。 2.鉴别诊断： （1）支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗 音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固 定的中细湿罗音，及 X 线。 （2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻 及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显 的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧）， 胸片可见患侧肺不张，肺气肿。 （3）肺结核：婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似， 五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及 X 线表现。 [治疗] （15 分钟）（重点） 1. 一般治疗： ⑴加强护理：保持室内空气流通，新鲜，温度 （18--20℃），湿度（55—60%）