第四篇 泌尿生殖系统
第二十六章 泌尿系统的检查方法 泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道。影像检查对大多数泌尿系统疾病的诊断有重要 价值。随着影像技术的飞速发展，提供了更多更为方便、精确、无创的检查方法，各种检查方 法各具特点和作用，可以互相补充、相辅相成。以下就较常用的检查方法逐一介绍」 第一节 平片检查 泌尿系统平片简称KUB(kidney、ureter、 bladder) 或腹部平片。是最基本的检查方法。由于泌尿器官与周围 组织缺乏良好的自然对比，又有胃肠道内容阴影的重叠， 为获得满意的影像，需常规做好检查前清除胃肠道内容的 准备工作。通常门诊病人于摄片前应行清洁灌肠。住院病 人可嘱检查前2~3天内禁服重金属药物，检查前1天用 少渣饮食，检查前晚临睡前服轻泻剂。如排便效果不佳，可 做清洁灌肠。为避免灌肠留存于结肠内的气体和液体，最 好于灌肠后0.5~1h摄片。 常规于仰卧位摄片包括两侧肾脏、输尿管和膀胱（即 自第11胸椎至耻骨联合)，在满意的KUB片中可清楚显 示两侧肾脏和腰大肌轮廓（图4261）。主要用于观察泌尿 系区域有无异常密度影（如阳性结石和钙化等）和包块影， 也可大致评判肾脏大小、形态的改变。 图426-1正常KUB 双肾、输尿管及膀胱区内未见不透X线结 石影，未见并常钙化影，双侧腰大肌及肾衫 轮第大致可见，腹腔及盆腔内存少量肠气
·1056·第四痛海尿生殖系统 第二节造影检查 泌尿系统造影检查是泌尿系统疾病诊断的重要手段，但20世纪70年代以来，由于CT和 MRI的广泛应用，泌尿系统造影检查主要着重于了解泌尿系统器官内腔情况，诸如肾实质造影、 肾动脉狭窄性高血压的静脉尿路造影、腹膜后充气造影、膀胱周围充气造影等均已不多用了。 一、静脉尿路造影 静脉尿路造影(intravenous urography)又称静脉肾盂造影(intravenous pyelography, IVP)。它是根据经静脉注射由肾脏排泄的造影剂使之显影。目前常用造影剂为60%和76%的泛 影葡胺。 本法可以清楚显示肾盏肾盂、输尿管及膀胱内腔的解剖形态，同时也可以了解两肾的排泄 功能。 1.适应证及禁忌证 凡疑有肾、输尿管及膀胱病变者，均可做静脉尿路造影。但由于所用离子型含碘造影剂有 一定毒副作用，下列患者应为禁忌证：①肾功能障碍，尤其是中度或重度肾功能损害者（如血 尿素氮高于600mg/L,正常为150mg/L以下)；②有造影剂或其他药物过敏史者；③哮喘、荨 麻疹、枯草热和湿疹等过敏性疾患；④心脏病：包括充血性心力衰竭、重度心律失常、冠心病、 紫绀型先心病和肺动脉高压等；⑤多发性骨髓瘤；⑥过度恐惧、精神紧张和恶病质；⑦65岁以 上高龄和1岁以下婴儿。据文献报道，上述患者和普通患者造影剂不良反应发生率相差5~10 倍，甚至更高。 70年代初出现了非离子型造影剂，现今常用的有欧乃派克(Omnipaque)、优维显 (Ulltravist)、碘必乐(opamiro)等，具有与离子型造影剂相等量的碘成分，由于增加了高溶度 和高亲水性，降低了毒性和渗透压，从而明显减少和减轻了造影剂的不良反应，因此，对上述 患者必须做造影检查时，可选用非离子型造影剂，但这类非离子型造影剂亦非绝对安全，应在 密切观察下进行造影检查。此时，也可采取一些预防措施，如：注射造影剂前推注地塞米松10 ~20mg;检查前1~2h口服氯苯那敏4mg和西咪替丁400mg;检查前3天口服泼尼松50mg/ 次，每天3次。 2.检查前的准备 (1)查肾功能。 (2)清除肠道内容物，方法同前述摄KUB片前住院病人的准备。 (3)检查前12h(盛夏可6h)禁水禁食，以增强抗利尿及浓缩作用，增加尿路造影剂的浓度， 使显影更满意。 (4)做碘过敏试验（或于造影时先注射同样造影剂1ml,观察15~20min后再注射全量造影 剂)。 (5)备好急救设备和药物，如血压计、氧气、地塞米松和肾上腺素等，为万一发生造影剂不
第二十六章港尿系统的检查方法·1057· 良反应时用。 3.造影技术 静脉尿路造影有常规法和各种改进法，现分述如下： (1)常规法：是最常用的静脉尿路造影法。患者仰卧，先摄KUB片（以免尿路结石为造影 剂遮盖)，然后静脉注射60%或76%泛影葡胺20l,约于20s注完后立即于下腹部加压两侧输 尿管，以阻断输尿管尿流使肾孟肾盏充盈满意，一般于注射造影剂2~3mn后可见肾小盏显影， 于注射完毕后7~15min和25~30min各摄两肾区1片，如显影满意，则解除腹压，立即摄一包 括双肾、输尿管及膀胱的全腹部片。如肾盂显影不满意，应酌情增加两肾区摄片次数和延长摄 片时间。对疑有肾盂积水者，宜延长摄片时间至1~2h,少数可延长达4h,此时所谓“无功能 肾”亦常可产生极淡的显影（延长摄片时患者可除去腹压，离开检查台）。 儿童由于肾脏浓缩功能不如成人，造影剂每千克体重含量比成人相对要大，一般以1~ 1.5ml/kg体重计算。亦可参照年龄用量为：1岁以下4~6ml,26岁5~10ml,7~14岁10~ 15ml。注射速度宜快一些，摄片时间亦可提早些。 (2)双剂量法：即静脉注射常规法双倍的造影剂后照片如常规法，用于肥胖患者和常规法 显影欠佳者。 (3)大剂量静脉滴注法：按2ml/kg体重造影剂（最大剂量不超过140ml)加等量5%葡萄 糖溶液或生理盐水行快速静脉滴注(7~10min内滴完)，于开始滴注后10、20、30min摄包括全 泌尿系的腹部片。本法无须禁水，腹部亦不必加压，可明显提高尿路显影效果，可获全尿路 (包括肾实质)清楚显影。适用于肾功能差、过度肥胖和腹部不能加压的患者（如腹部包块、创 伤等)。常可替代逆行肾盂造影。 (4)肾实质造影法：于10s内自静脉注入40ml造影剂，注射完毕后20s摄片，可见肾实质 显影，显示肾实质内病变，并更明确肾脏的大小、形态，然后在5、10min及15min摄两肾区片 观察肾盏肾盂的情况。 (5)肾动脉狭窄性高血压的静脉尿路造影法：常采用每分钟连续摄影法，即于20~30s内经 静脉注入造影剂20~40ml,从开始注射后30s时摄肾实质显影片，并在6min内每分钟摄肾盏肾 盂造影片一张。正常肾在3mi片肾盏肾盂显影良好，而在患肾大多数显影延迟或较淡，少数可 在1min片上肾盏提早显影，这是因为患肾对水的再吸收功能增强之故。另有稀释静脉肾盂造影 (只适用于单侧肾动脉狭窄性高血压)，是经静脉快速注入造影剂40ml后于0.5、3、5min及 10min摄两肾区片一张，然后在10~20min内静脉滴注含40g尿素的生理盐水500ml,滴完后每 隔3~5min摄两肾区片一张，直到造影剂变谈为止，通常正常肾在稀释试验后肾盂肾盏内造影 剂几乎完全消失，而患侧肾在造影过程中显影较健侧肾浓，且稀释试验后造影剂变淡，消失亦 较健侧迟缓。 二、逆行肾盂造影 逆行肾孟造影(retrograde pyelography)是经膀胱镜插入导管至输尿管，注入造影剂使肾 盂和输尿管显影。造影剂一般采用10%~30%泛影葡胺或12.5%碘化钠（现多用刺激性较小的 泛影葡胺)，每侧注入7~10ml,对肾盂积水忠者应酌情加量，通常于患者略感腰部酸胀时即停
·1058·第四葡池尿生殖系统 止注药而摄片。注入造影剂应缓慢，压力不可过高，造影剂量不能太多，否则会引起造影剂逆 流及剧痛。有时可抽出碘造影剂后加用气体阴性造影剂（如空气、氧气等），以更清楚地显示阳 性结石和较高密度的病变。对碘过敏患者则单独采用阴性造影剂。本法能清楚显示肾盏、肾盂、 输尿管和膀胱内腔的解剖形态，常用于静脉肾盂造影显影不良或不适于静脉肾盂造影患者。禁 忌证为有下尿路狭窄或感染，不适于做膀胱镜者。 三、腹膜后充气造影 本法是将气体引入肾脏周围，以显示肾脏轮廓，同时也可以显示肾上腺和腹膜后肿块。 造影技术：患者取胸膝卧位或左侧侧卧位（左 侧侧卧位不易发生肺动脉气栓塞)，于会阴部常规 消毒后，用腰椎穿刺针穿入骶前区，抽吸无血液回 流（证明不在血管内）后缓缓注入气体（氧气或纯 二氧化碳气、笑气均可)约1000~2000ml,以患者 腰部有胀感为度，或于透视观察有足够气体位于腹 膜后间隙则拔去穿刺针，于头高足低位时转动身体 至气体均匀分布于双肾区后摄片，为排除肠内容的 图4-26-2腹膜后充气+IVP 干扰，常加做体层摄影，亦可于充气后做双剂量静 双侧肾周、肾上腺周围充盈气体，肾及肾上腺轮廓 脉肾盂造影，则能同时观察肾轮廓和肾盂肾盏的改 清晰。双侧肾盂肾盏轮廓光滑。未见肾上腺增大。 变（图426-2）. 四、膀胱造影 膀胱造影(cystography)主要用于膀胱肿瘤、膀胱憩室和前列腺肥大等疾病的诊断。 (1)逆行法膀胱造影：通过尿道将导尿管插入膀胱，注入造影剂后行正位及两侧斜位摄片 采用碘造影剂浓度不宜过高，以免遮盖病变，一般用3%~6%碘化钠溶液或10%~15%泛影葡 胺100~300ml,以充盈至膀胱区有胀感为度。通常于完成碘造影后，自导尿管抽尽尿液，再注 入气体（空气、氧气或二氧化碳等）充盈膀胱后摄片，可供与碘造影片对照观察病变，并可发 现被碘造影剂遮盖的病变（图4-26-3）。为观察膀胱黏膜的细微病变，尚可做双重对比造影，包 括碘、气或钡、气双重对比，具体应用方法较多，如先注入少量(30~50ml)12.5%碘化钠，再 注入气体约200ml,于转动体位360°后摄片，可显示膀胱黏膜细节。 (2)静脉法（或排泄法）膀胱造影：用于有尿道狭窄不宜行尿道插管者或同时需检查上泌 尿道者。是于常规静脉肾盂造影充盈膀胱后摄膀胱区片。 (3)膀胱周围充气造影：为显示膀胱壁及膀胱壁与周围组织间有无病变，可行膀胱周围充 气造影，即于排尿后自尿道插入导尿管至膀胱，抽尽尿液后在耻骨联合上方正中穿刺，沿耻骨 联合后方向下约1cm达膀胱周围疏松结缔组织，于抽吸证明不在血管内（无血液吸出）后，缓 缓注入空气或氧气约400l,转动体位使气体弥散于膀胱周围间隙，另于导尿管注入气体或低浓 度碘造影剂200~300ml充盈膀胱后摄正位及两侧斜位片