妇科病史及体格检查 重庆医科大学第二附属医院蒋兴伟 、概述 1、病史采集和体格检査是诊断疾病的主要依据,是妇科临床实践的基本技能。 2、盆腔检查是妇科特有的检查方法 3、书写妇科病历时,首先应熟悉有关妇科病史的采集方法,并通过不断实践, 逐步掌握盆腔检查技术 二、妇科病史 (一)病史采集方法 采集病史时,应做到态度和蔼、语言亲切,耐心细致地询问病情,必要时加以启 发,但应避免暗示和主观臆测。询问病史应有目的性,切无遗漏关键性病史内容, 以免漏诊或误诊。对危重患者应一边了解病情,一边进行急救处理,以免贻误治 疗。对不能亲自口述的患者,可向最了解其病情的家属或亲友询问。对外院转 诊者,应索阅病情介绍作为参考资料,了解外院的诊疗过程及治疗效果。 (二)病史内容 1、一般项目 患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈 述者,可靠程度。若非患者陈述,应注明陈述者与患者的关系。 2、主诉 指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。力求简明扼要,通常不 超过20字。妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、 下腹部包块以及不孕等。按主要症状发生的时间次序书写,如停经××天阴道出血×天,伴 下腹痛×天。若无自觉症状,系普查发现的包块、肌瘤等,则可写作:普查发现××包块(或) 子宫肌瘤×天。 3、现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,为病史的主要组成部分,应按 时间顺序书写。以主要症状为核心,按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问 有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续 性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点;发病后的诊断及治疗经过 治疗效果及副反应等。此外,询问并予记录患者的食欲、大小便、体重变化、有无发热等情 况。对有鉴别意义的相关症状,即便为阴性也应询问并记录。 4、月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期时间。如14岁初潮,每28~30日来一次月经,每次持 续5日,可简写为145/28-30。经量多少,有无经前不适、经期腹痛及程度。询问末次月 经LMP)的日期、经量及伴随症状,若末次月经不同于以往正常月经时,应追问再前次月经 日期(PMP):若月经延期未来,应询问停经后的症状。对绝经患者应询问绝经后有无异常出 血、异常排液或其他不适 5、婚育史 ①婚次及每次婚龄,是否近亲结婚,爱人健康状况,有无冶游史(婚外性生活史),性病 史及双方同居情况 ②足月产、早产及流产次数以及现存子女数,如足月产3次,无早产,流产1次,现存2 子女,可表示为3-0-1-2或GP3 ③分娩方式,有无难产,婴儿出生情况,产后出血,产褥感染
妇科病史及体格检查 重庆医科大学第二附属医院 蒋兴伟 一、概述 1、病史采集和体格检查是诊断疾病的主要依据，是妇科临床实践的基本技能。 2、盆腔检查是妇科特有的检查方法。 3、书写妇科病历时，首先应熟悉有关妇科病史的采集方法，并通过不断实践， 逐步掌握盆腔检查技术。 二、妇科病史 （一）病史采集方法 采集病史时，应做到态度和蔼、语言亲切，耐心细致地询问病情，必要时加以启 发，但应避免暗示和主观臆测。询问病史应有目的性，切无遗漏关键性病史内容， 以免漏诊或误诊。对危重患者应一边了解病情，一边进行急救处理，以免贻误治 疗。 对不能亲自口述的患者，可向最了解其病情的家属或亲友询问。对外院转 诊者，应索阅病情介绍作为参考资料，了解外院的诊疗过程及治疗效果。 （二）病史内容 1、一般项目 患者姓名、年龄、籍贯、职业和工种、民族、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈 述者，可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。 2、主诉 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，通常不 超过 20 字。妇科临床常见症状主要为外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、 下腹部包块以及不孕等。按主要症状发生的时间次序书写，如停经××天阴道出血×天，伴 下腹痛×天。若无自觉症状，系普查发现的包块、肌瘤等，则可写作：普查发现××包块（或） 子宫肌瘤×天。 3、 现病史 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，为病史的主要组成部分，应按 时间顺序书写。以主要症状为核心，按时间先后描述其发生、发展和治疗的全部过程。询问 有无发病诱因、起病缓急、主要症状的部位和性质、持续时间、病情的发展与演变、是持续 性或间歇性、是进行性加剧或逐渐缓解、有无伴随症状及特点；发病后的诊断及治疗经过、 治疗效果及副反应等。此外，询问并予记录患者的食欲、大小便、体重变化、有无发热等情 况。对有鉴别意义的相关症状，即便为阴性也应询问并记录。 4、月经史 包括初潮年龄、月经周期及经期时间。如 14 岁初潮，每 28～30 日来一次月经，每次持 续 5 日，可简写为 14 5/28-30。经量多少，有无经前不适、经期腹痛及程度。询问末次月 经(LMP)的日期、经量及伴随症状，若末次月经不同于以往正常月经时，应追问再前次月经 日期( PMP)；若月经延期未来，应询问停经后的症状。对绝经患者应询问绝经后有无异常出 血、异常排液或其他不适。 5、婚育史 ①婚次及每次婚龄，是否近亲结婚，爱人健康状况， 有无冶游史（婚外性生活史），性病 史及双方同居情况。 ②足月产、早产及流产次数以及现存子女数，如足月产 3 次，无早产，流产 1 次，现存 2 子女，可表示为 3-0-1-2 或 G4P3。 ③分娩方式，有无难产，婴儿出生情况，产后出血，产褥感染
④自然流产或人工流产情况。 ⑤末次分娩或流产日期。 ⑥避孕措施及效果 6、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。重点询问妇科疾病及与妇科有关的疾病;可按全身各系 统依次询问,如心脏病、肝炎、肾炎、结核等;有无手术史及手术情况,有无过敏史,并 注明对何种药物过敏 7、个人史 出生地和曾居留地区、职业和工种、有无烟、酒等嗜好等 8、家族史 了解父母、兄弟、姊妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病 等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等)以及传染病(如结核、肝炎 等)。 三、体格检查 体格检査应在采集病史后进行。包括全身检查、腹部检查和盆腔检査。盆腔检查为妇科所特 有,又称妇科检查。 (一)全身检查 包括体温、脉搏,呼吸、血压、体重和身高,意识、精神状态、面容、体态,全身发育 及毛发分布情况,第二性征发育情况、皮肤、浅表淋巴结、头颅、五官、甲状腺、,乳房 心肺、腹部、脊柱、四肢、关节、神经系统等 (二)腹部检查 为妇科检査的重要组成部分,应在盆腔检査前进行 视诊:腹部是否隆起或呈蛙腹状,腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌 分离等 触诊:腹壁厚度,肝、脾、肾有无增大及压痛,腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张,能 否扪及包块。对包块应描述部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有 高低不平隆起、有无压痛等。 叩诊:鼓音和浊音分布范围,有无移动性浊音 听诊:了解肠鸣情况。 (三)盆腔检査又称妇科检査,包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。 1、基本要求 ①关心、体贴被检者,态度严肃,语言亲切,检査仔细动作轻柔。 ②排空膀胱(尿失禁者除外),直肠充盈者应排便或灌肠后检査。 ③一人换垫单一张,防止交叉感染 ④膀胱截石位,尿瘘者取膝胸卧位 ⑤月经期应避免检査,但异常阴道流血必须检査,且在检査前消毒外阴、阴道, 用无菌器械。 ⑥未婚者禁作双合诊和窥器检査。 ⑦男医生作妇科检査需第三者(最好是女性)在场 ⑧检査不满意时可适当使用麻醉剂或行B超检査。 2、检查方法及步骤 1)外阴:发育,阴毛分布,外阴畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块,皮 肤、粘膜的色泽、质地、有无增厚、变薄或萎缩。尿道口、阴道口有无异常。嘱 患者屏气观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁
④自然流产或人工流产情况。 ⑤末次分娩或流产日期。 ⑥避孕措施及效果。 6、既往史 指患者过去的健康和疾病情况。重点询问妇科疾病及与妇科有关的疾病；可按全身各系 统依次询问，如心脏病、肝炎、肾炎、结核等； 有无手术史及手术情况，有无过敏史，并 注明对何种药物过敏。 7、个人史 出生地和曾居留地区、职业和工种、有无烟、酒等嗜好等。 8、家族史 了解父母、兄弟、姊妹及子女健康状况。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病 等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、双胎等)以及传染病(如结核、肝炎 等)。 三、 体格检查 体格检查应在采集病史后进行。包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。盆腔检查为妇科所特 有，又称妇科检查。 （一）全身检查 包括体温、脉搏，呼吸、血压、体重和身高，意识、精神状态、面容、体态，全身发育 及毛发分布情况，第二性征发育情况、皮肤、浅表淋巴结、头颅、五官、甲状腺、，乳房、 心肺、腹部、脊柱、四肢、关节、神经系统等； （二）腹部检查 为妇科检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。 视诊：腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌 分离等。 触诊：腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能 否扪及包块。对包块应描述部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有 高低不平隆起、有无压痛等。 叩诊：鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。 听诊：了解肠鸣情况。 （三）盆腔检查 又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。 1、基本要求 ①关心、体贴被检者，态度严肃，语言亲切，检查仔细动作轻柔。 ② 排空膀胱（尿失禁者除外），直肠充盈者应排便或灌肠后检查。 ③ 一人换垫单一张，防止交叉感染。 ④膀胱截石位，尿瘘者取膝胸卧位。 ⑤月经期应避免检查，但异常阴道流血必须检查，且在检查前消毒外阴、阴道， 用无菌器械。 ⑥未婚者禁作双合诊和窥器检查。 ⑦男医生作妇科检查需第三者（最好是女性）在场。 ⑧检查不满意时可适当使用麻醉剂或行 B 超检查。 2、检查方法及步骤 1）外阴：发育，阴毛分布，外阴畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮 肤、粘膜的色泽、质地、有无增厚、变薄或萎缩。尿道口、阴道口有无异常。嘱 患者屏气观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁
2)阴道:粘膜颜色、皱襞多少、有无阴道隔等畸形,溃疡、赘生物或囊肿、阴 道分泌物(白带)多少、性质、色泽、气味 3)宫颈:大小、颜色、外口形态、有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿 块。颈管内有无出血或分泌物情况 4)双合诊盆腔检查中最重要的项目 即检查者用一手的两指或一指放入阴道,另一手在腹部配合检查。 目的:扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及 盆腔内其他器官和组织是否异常 阴道:通畅度及深度 宫颈:大小、形状、硬度及外口情况,有无举痛及接触性出血。 宫体:位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前 倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系:“屈”指宫体与宫颈间的 关系 附件区:有无肿块、增厚及压痛。对肿块应査清其位置、大小、形状、软硬度、 活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。 5)三合诊即腹部、阴道、直肠联合检査,可弥补双合诊的不足。在生殖器官 肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检査时尤为重要 ①可扪清后倾、后屈子宫的大小; ②发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变; ③估计盆腔内病变,特别是癌肿与盆壁间的关系 1扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变 6)直肠-腹部诊一手示指伸入直肠,另手在腹部配合检查。 ˉ般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不能作双合诊的患者 妇科检查时,掌握下述各点有利于检查的顺利进行: ①当两指进入阴道患者疼痛不适时,可单用示指替代双指进行检查; ②三合诊及肛腹诊时,手指进入肛门时,嘱患者像解大便样用力向下屏气,使肛 门括约肌松弛,可减轻患者的疼痛和不适感 ③若患者腹肌紧张,可与患者交谈,使其张口呼吸而放松腹肌; ④当査不清盆腔内解剖关系时,强行扪诊往往徒劳无益,可暂停检査,等下次再 4、记录 盆腔检查应按下列解剖顺序记录 外阴:发育情况,婚产式,有异常时要详加描述。 阴道:是否通畅,粘膜情况,分泌物量、色、性状、气味。 宫颈:位置,大小,硬度,糜烂(分度、分型),撕裂,息肉,囊肿,接触性 出血,举痛。 宫体:位置,大小,硬度,活动度,有无压痛 附件:有无块物、增厚或压痛。若扪及包块,要描述其位置、大小、硬度、 表面光滑与否、活动度、有无压痛以及包块与子宫及盆壁间的关系
2）阴道：粘膜颜色、皱襞多少、有无阴道隔等畸形，溃疡、赘生物或囊肿、阴 道分泌物（白带）多少、性质、色泽、气味。 3）宫颈：大小、颜色、外口形态、有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿 块。颈管内有无出血或分泌物情况 4）双合诊 盆腔检查中最重要的项目 即检查者用一手的两指或一指 放入阴道，另一手在腹部配合检查。 目的：扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织以及 盆腔内其他器官和组织是否异常。 阴道：通畅度及深度。 宫颈：大小、形状、硬度及外口情况，有无举痛及接触性出血。 宫体：位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。正常子宫位置一般是前 倾略前屈。“倾”指宫体纵轴与身体纵轴的关系；“屈”指宫体与宫颈间的 关系。 附件区：有无肿块、增厚及压痛。对肿块应查清其位置、大小、形状、软硬度、 活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。 5）三合诊 即腹部、阴道、直肠联合检查，可弥补双合诊的不足。在生殖器官 肿瘤、结核、内膜异位症、炎症的检查时尤为重要 ①可扪清后倾、后屈子宫的大小； ②发现子宫后壁、子宫直肠陷凹、 宫骶韧带或双侧盆腔后部的病变； ③估计盆腔内病变，特别是癌肿与盆壁间的关系； ④扪诊阴道直肠隔、骶骨前方或直肠内有无病变 6）直肠-腹部诊 一手示指伸入直肠，另手在腹部配合检查。 一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不能作双合诊的患者。 妇科检查时，掌握下述各点有利于检查的顺利进行： ①当两指进入阴道患者疼痛不适时，可单用示指替代双指进行检查； ②三合诊及肛腹诊时，手指进入肛门时，嘱患者像解大便样用力向下屏气，使肛 门括约肌松弛，可减轻患者的疼痛和不适感； ③若患者腹肌紧张，可与患者交谈，使其张口呼吸而放松腹肌； ④当查不清盆腔内解剖关系时，强行扪诊往往徒劳无益，可暂停检查，等下次再 作。 4、记录 盆腔检查应按下列解剖顺序记录： 外阴：发育情况，婚产式，有异常时要详加描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状、气味。 宫颈：位置，大小，硬度，糜烂（分度、分型），撕裂，息肉，囊肿，接触性 出血，举痛。 宫体：位置，大小，硬度，活动度 ，有无压痛。 附件：有无块物、增厚或 压痛。若扪及包块，要描述其位置、大小、硬度、 表面光滑与否、活动度、有无压痛以及包块与子宫及盆壁间的关系