每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访
每页病历纸上均写病人姓 名及住院号，每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日， 病志不能删改，如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处，以便随访
基本要求 内容真实 格式用语规范 项目全面字迹清晰
基本要求 •内容真实 •格式用语规范 •项目全面字迹清晰
主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括 病因/诱因及起病 主要症状的特点：部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素
主诉：为患者最主要和最明显的症 状或体征，并要求交待时间。 现病史：记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括 •病因/诱因及起病 •主要症状的特点：部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素
病情发展及演变：主症的 变化/新症状的出现 ·既往诊治经过： ·伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他 病程中一般状况
•病情发展及演变：主症的 变化/新症状的出现 •既往诊治经过： •伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他 •病程中一般状况