2不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物 品，不准拾回再用。 3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方， 应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无南巾、布单等物口被湿诱，其无菌隔离作用不再 完整，应加盖干的无菌单布。 4在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另 一位置，以防触及对方背部不洁区。 5.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数 无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。 6.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳域缝线固定，仅显露手术切口。术前手 术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。 7.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次。 8切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 9.参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染 的机会。 10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘 埃，污染手术室内空气。 第四节手术室的管理 手术室需要有良好的管理制度以保证手术室的洁净环境。当一个手术室需连续作数个手术 时，应先作无菌手术，后作污染或感染手术。每次手术完毕后和每天工作结束时，都应彻 底搭拭地面，清除污液、敷料和杂物等。每周应彻底大扫除一次。手术室内应定期进行空 气消毒。通常采用乳酸消毒法。在一般清洁工作完成之后，打开窗户通风1小时。100m3 空间可用80%乳酸12ml,倒入锅内或再加等量的水，置于三角架上 ,架下点一酒精灯 待蒸发完后将火熄灭，紧闭门窗30分钟后再打开通风。也可用中药苍术的酒精浸剂（每 m3空间用苍术g及酒精2ml,浸24小时后用)替代乳酸，同上法烟薰，封闭4小时。此 法在薰蒸时呈清香味，且对物品几乎没有腐蚀作用。在绿脓杆菌感染手术后，则先用乳酸 进行空气消毒，1~2小时后进行扫除，用1：1000新洁尔灭溶液揩洗室内物品后，开窗通 风1小时。在破伤风、气性坏疽手术后 ,可用40%甲醛溶液消毒手术室。按每m3空间用 甲醛溶液2ml和高锰酸钾g,即能产生蒸气，12小时后打开窗户通风。在HBsAg阳性， 尤其是HBAg阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布0.1%次氯酸钠水溶液，30分钟 后清扫和清拭。或可用5%碘伏清拭。也有采用紫外线消毒手术室空气的方法。通常以每 m2地面面积使用紫外线电功率1~2w计算，照射2小时，照射距离不超过2m。 患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得进入手术室。凡进入手术室的人员 必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。参观手术的人员不宜超过2人
2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物 品，不准拾回再用。 3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。如前臂或肘部触碰有菌地方， 应更换无菌手术衣或加套无菌袖套。如无菌巾、布单等物已被湿透，其无菌隔离作用不再 完整，应加盖干的无菌单布。 4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另 一位置，以防触及对方背部不洁区。 5.手术开始前要清点器械、敷料，手术结束时，检查胸、腹等体腔，待核对器械、敷料数 无误后，才能关闭切口，以免异物遗留腔内，产生严重后果。 6.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝线固定，仅显露手术切口。术前手 术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的。 7.作皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用 70％酒精再涂擦消毒皮肤一次。 8.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。 9.参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染 的机会。 10.手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台，以免扬起尘 埃，污染手术室内空气。 第四节手术室的管理 手术室需要有良好的管理制度以保证手术室的洁净环境。当一个手术室需连续作数个手术 时，应先作无菌手术，后作污染或感染手术。每次手术完毕后和每天工作结束时，都应彻 底揩拭地面，清除污液、敷料和杂物等。每周应彻底大扫除一次。手术室内应定期进行空 气消毒。通常采用乳酸消毒法。在一般清洁工作完成之后，打开窗户通风 1 小时。100m3 空间可用 80％乳酸 12ml，倒入锅内(或再加等量的水)，置于三角架上，架下点一酒精灯， 待蒸发完后将火熄灭，紧闭门窗 30 分钟后再打开通风。也可用中药苍术的酒精浸剂(每 m3 空间用苍术 lg 及酒精 2ml，浸 24 小时后用)替代乳酸，同上法烟薰，封闭 4 小时。此 法在薰蒸时呈清香味，且对物品几乎没有腐蚀作用。在绿脓杆菌感染手术后，则先用乳酸 进行空气消毒，1～2 小时后进行扫除，用 1:1000 新洁尔灭溶液揩洗室内物品后，开窗通 风 1 小时。在破伤风、气性坏疽手术后，可用 40％甲醛溶液消毒手术室。按每 m3 空间用 甲醛溶液 2ml 和高锰酸钾 lg，即能产生蒸气，12 小时后打开窗户通风。在 HBsAg 阳性， 尤其是 HBeAg 阳性的病人手术后，地面和手术台等可撒布 0.1％次氯酸钠水溶液，30 分钟 后清扫和清拭。或可用 5％碘伏清拭。也有采用紫外线消毒手术室空气的方法。通常以每 m2 地面面积使用紫外线电功率 1～2w 计算，照射 2 小时，照射距离不超过 2m。 患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得进入手术室。凡进入手术室的人员， 必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。参观手术的人员不宜超过 2 人
第三章？水电解质酸碱平衡 第一节概述 正常体液容、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创 伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成 为外科病人治疗中 一个重要的内容。 水和电解质是体液的主要成分。体液可分为细胞内液和细胞外液两部分，其量与性别、年 龄及胖瘦有关。肌肉组织含水量较多75%80%).而脂肪组织含水量较少10%-30%)。因 此成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量约占体重的50%。两者均有 15%的变化幅度。小)儿的脂肪少，故体液量所占体重的比例较高，新生儿可达体重的 80%。随其年龄增大，体内脂肪也逐渐增多，14岁之后已与成年人所占比例相似。 细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的40%，女性的肌肉不如男性发达，故 女性的细胞内液约占体重的35%。细胞外液则男、女性均占体重的20%。细胞外液又可 分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5%，组织间液量约占体重的15%。绝大 部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡 这在维持机体的 水和电解质平衡方面具有重要作.H。故又可称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织 间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力.它们具有各自的功能但在维特体液平方面的 作用甚小，故可称其为无功能件细胞外液。结缔组织液和所调透细胞液，例如脑脊液、关 节液和消化液等，都属于无功能性细胞外液。但是，有些无功能性细胞外液的变化导致体 机水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失， 可造 成体液量及成分的明显变化。无功能性细胞外液约占体重的1%-2%，占组织间液的10% 左右。 细胞外液中最主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是C1-、HCO3和蛋白质。细胞内液中的 主要阳离予是K+和Mg2+,主要阴离子是HP042+和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压 相等，正常血浆渗透压为280-310mmdl/L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有 非常重要的意义。 体液平衡及渗透压的调节体液及渗透压的稳定是由神经一内分泌系统调节的。体液的正常 渗透通过下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则侧是通过 肾素醛固酮系统。此两系统共同作用于肾脏， 调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而 达到维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体更为 重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗诱压隆低时，前者对抗利尿激素的促讲分泌作用沅 远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量，使重要器 官的灌流得到保正，以维护其生命安全。 在体内丧失水分时，细胞外液的渗透压则增高可刺激下丘脑垂体一抗利尿激素系统 生口渴，机体主动增加饮水。抗利尿激素的分泌增加使远曲小管的集合管上皮细胞对水分 的再吸收加强。于是尿量减少】 水分被保留在体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正 常。反之，体内水分增多时，细胞外液渗透压即降低。口渴反应被抑制，并且因抗利尿激
第三章?水电解质酸碱平衡 第一节概述 正常体液容、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。创 伤、手术及许多外科疾病均可能导致体内水、电解质和酸碱平衡的失调，处理这些问题成 为外科病人治疗中一个重要的内容。 水和电解质是体液的主要成分。体液可分为细胞内液和细胞外液两部分，其量与性别、年 龄及胖瘦有关。肌肉组织含水量较多(75％-80％)，而脂肪组织含水量较少(10％-30％)。因 此成年男性的体液量约为体重的 60％，而成年女性的体液量约占体重的 50％。两者均有 ±15％的变化幅度。小儿的脂肪较少，故体液量所占体重的比例较高，新生儿可达体重的 80％。随其年龄增大，体内脂肪也逐渐增多，14 岁之后已与成年人所占比例相似。 细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，男性约占体重的 40％，女性的肌肉不如男性发达，故 女性的细胞内液约占体重的 35％。细胞外液则男、女性均占体重的 20％。细胞外液又可 分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的 5％，组织间液量约占体重的 15％。绝大 部分的组织间液能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的 水和电解质平衡方面具有重要作．Hj。故又可称其为功能性细胞外液。另有一小部分组织 间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的 作用甚小，故可称其为无功能件细胞外液。结缔组织液和所谓透细胞液，例如脑脊液、关 节液和消化液等，都属于无功能性细胞外液。但是，有些无功能性细胞外液的变化导致体 机水、电解质和酸碱平衡失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造 成体液量及成分的明显变化。无功能性细胞外液约占体重的 1％-2％，占组织间液的 10％ 左右。 细胞外液中最主要的阳离子是 Na+，主要的阴离子是 Cl-、HC03-和蛋白质。细胞内液中的 主要阳离予是 K+和 Mg2+，主要阴离子是 HP042+和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压 相等，正常血浆渗透压为 280-310mmol／L。渗透压的稳定对维持细胞内、外液平衡具有 非常重要的意义。 体液平衡及渗透压的调节体液及渗透压的稳定是由神经—内分泌系统调节的。体液的正常 渗透通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持，血容量的恢复和维持则是通过 肾素-醛固酮系统。此两系统共同作用于肾脏，调节水及钠等电解质的吸收及排泄，从而 达到维持体液平衡，使体内环境保持稳定之目的。血容量与渗透压相比，前者对机体更为 重要。所以当血容量锐减又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远 远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用。目的是优先保持和恢复血容量，使重要器 官的灌流得到保证，以维护其生命安全。 在体内丧失水分时，细胞外液的渗透压则增高，可刺激下丘脑-垂体—抗利尿激素系统，产 生口渴，机体主动增加饮水。抗利尿激素的分泌增加使远曲小管的集合管上皮细胞对水分 的再吸收加强，于是尿量减少，水分被保留在体内，使已升高的细胞外液渗透压降至正 常。反之，体内水分增多时，细胞外液渗透压即降低。口渴反应被抑制，并且因抗利尿激
素的分泌减少，使远曲小管和集合管上皮细胞对水分的再吸收减少，排出体内多余的水 分，使已降低的细胞外液渗透压增至正常。抗利尿激素分泌的这种反应十分敏感，只要血 浆渗透压较正常有±2%的变化，该激素的分泌亦就有相应的变化，最终使机体水分能保持 动态平衡。 此外，肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的肾素的醛固酮也参与体液平衡的调 节。当血容量减少和血压下降时，可刺激肾素分泌增加，进而刺激肾上腺皮质增加醛固酮 的分泌。后者可促进远曲小管对a+的再吸收和K+、H+的排泄。随着钠再吸收的增加，水 的再吸收也增多。这样就可使已降低的细胞外液量增加至正常。 酸碱平衡的维持机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。通常人 的体液保持着一定的H+浓度，亦即是保持着一定的pH值（动脉血浆pH值为7.40肚0.05）。 但是人体在代谢衬程中。不新产生酸性物质也.产生碱性物质汶将使体液中的H+浓度 经常有所变动。为了使血中H+浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液的缓冲系统、 肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。 血液中的缓冲系统以HC03-/H2C03最为重要。HC03的正常值平均为24mmol/L,H2C03 平均为1.2 mrnol/L,两者相比值HC03/H2C03=24/1.2=20:1。只要HC03/H2C03的比 值保持为20：1，无论HC03-及H2C03绝对值有高低。血浆的pH仍然能保持为7.40。从酸 碱平衡的调节角度，肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过02经肺排出，可使血 Pc02下降，也即调节了血中的H2C03。如果机体的呼吸功能失常，本身就可引起酸碱平 衡紊乱 也会影响其对酸碱平衡紊乱的代偿能力。肾脏在酸碱平衡调节系统中起最重要的 作用，肾脏通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维特正常的而浆HC03一浓度 使血浆p值不变。如果肾功能有异常，则不仅可影响其对酸碱平衡的正常调节，而且本 身也会引起酸碱平衡紊乱。肾脏调切酸碱平衡的机理为：Na+-H+交换，排H+;HC03-面 吸收；产生NH3与H+结合成NH4排出；尿的酸化，排H+。水、电解质及酸碱平衡在外 科的重要性 在外科临床，每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问 题，随时需要我们能识别并予以处理。许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、 消化道 痿、肠梗阻或严重腹膜炎.部回直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内 环境紊乱现象。及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一 ，因为任何一种 水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从外科手术角度 ,病人的内环境 对稳定是手术成功的基本保证。有电解质紊乱或酸中毒者，手术的危险性则会明显增加。 如果手术很成功， 但却忽视了术后对机体内环境的维持，最终则会导致治疗的失败。因 此，术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状 态，外科医师都必须能娴熟掌握， 临床上发生水、电解质和酸碱失调的表现形式是多种多样的。可以是只发生一种异常，例 如低钾血症。但同时存在多种异常的现象相当常见，例如既有水、电解质紊乱，又有酸碱 失调。此时，应予以全面纠正，不要疏漏。另外，外科病人伴有内科疾病是很常见的，如 合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等。这将会使治疗更为复杂
素的分泌减少，使远曲小管和集合管上皮细胞对水分的再吸收减少，排出体内多余的水 分，使已降低的细胞外液渗透压增至正常。抗利尿激素分泌的这种反应十分敏感，只要血 浆渗透压较正常有±2％的变化，该激素的分泌亦就有相应的变化，最终使机体水分能保持 动态平衡。 此外，肾小球旁细胞分泌的肾素和肾上腺皮质分泌的肾素的醛固酮也参与体液平衡的调 节。当血容量减少和血压下降时，可刺激肾素分泌增加，进而刺激肾上腺皮质增加醛固酮 的分泌。后者可促进远曲小管对 Na+的再吸收和 K+、H+的排泄。随着钠再吸收的增加，水 的再吸收也增多。这样就可使已降低的细胞外液量增加至正常。 酸碱平衡的维持机体正常的生理活动和代谢功能需要一个酸碱度适宜的体液环境。通常人 的体液保持着一定的H+浓度，亦即是保持着一定的 pH 值(动脉血浆 pH 值为 7.40±O.05)。 但是人体在代谢过程中，不断产生酸性物质，也产生碱性物质，这将使体液中的 H+浓度 经常有所变动。为了使血中 H+浓度仅在很小的范围内变动，人体通过体液的缓冲系统、 肺的呼吸和肾的排泄完成对酸碱的调节作用。 血液中的缓冲系统以 HC03-／H2C03 最为重要。HC03-的正常值平均为 24mmol／L，H2C03 平均为 1.2mrnol／L，两者相比值 HC03-／H2C03=24／1.2=20:1。只要 HC03-／H2C03 的比 值保持为 20:1，无论HC03-及 H2C03 绝对值有高低，血浆的 pH 仍然能保持为 7.40。从酸 碱平衡的调节角度，肺的呼吸对酸碱平衡的调节作用主要是通过 C02 经肺排出，可使血中 PaC02 下降，也即调节了血中的 H2C03。如果机体的呼吸功能失常，本身就可引起酸碱平 衡紊乱，也会影响其对酸碱平衡紊乱的代偿能力。肾脏在酸碱平衡调节系统中起最重要的 作用，肾脏通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常的血浆 HC03—浓度， 使血浆 pH 值不变。如果肾功能有异常，则不仅可影响其对酸碱平衡的正常调节，而且本 身也会引起酸碱平衡紊乱。肾脏调切酸碱平衡的机理为：Na+ - H+交换，排 H+；HC03-重 吸收；产生 NH3 与 H+结合成 NH4 排出；尿的酸化，排 H+。水、电解质及酸碱平衡在外 科的重要性 在外科临床，每天的诊疗工作中都会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸碱平衡问 题，随时需要我们能识别并予以处理。许多外科急、重病症，例如大面积烧伤、消化道 瘘、肠梗阻或严重腹膜炎，都可直接导致脱水、血容量减少、低钾血症及酸中毒等严重内 环境紊乱现象。及时识别并积极纠正这些异常是治疗该病的首要任务之一，因为任何一种 水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。从外科手术角度，病人的内环境 对稳定是手术成功的基本保证。有电解质紊乱或酸中毒者，手术的危险性则会明显增加。 如果手术很成功，但却忽视了术后对机体内环境的维持，最终则会导致治疗的失败。因 此，术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状 态，外科医师都必须能娴熟掌握。 临床上发生水、电解质和酸碱失调的表现形式是多种多样的。可以是只发生一种异常，例 如低钾血症。但同时存在多种异常的现象相当常见，例如既有水、电解质紊乱，又有酸碱 失调。此时，应予以全面纠正，不要疏漏。另外，外科病人伴有内科疾病是很常见的，如 合并存在糖尿病、肝硬化或心功能不全等。这将会使治疗更为复杂
第二节？体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体 液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指 细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改 变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的90%，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或 高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒 的数量小，不会造成对细胞外液渗诱压的明显影响.仅造成成分失周.如低钾血症或高钾 血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等 一、水和钠的代谢案乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切.故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。 不同原因起的水和钠的代谢鑫乱，在缺水和钠的程度上会有所不同.既可水和失钠按比 例丧失 也可缺水少于缺钠，或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以 及临床表现也就不同。水、钠代射紊乱可分为下列几种类型 (一)等渗性缺水？等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。 此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。 但等渗性缺水可造成细胞外液量包括循环血量)的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细 胞外液的渗透压基本不变。细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量 一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞 外液一起丧失，以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水的代偿包括肾入球小动脉壁的压力 感受器受到管内压力下降的刺激.以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内N+的减 少。这些可引起肾幸一醉周酮系统的兴奋醉周酮的分弘增加。醛固翻促讲远曲小管对献 的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。 病因？常见的病因有：(1)消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等：(2体液丧失在感染 区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。这些丧失的体液的成分与细胞 外液基本相同。 临床表现？病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷皮肤干燥、 松驰。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的5%，病人则会出现脉 搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的 6%7%时（相当于丧失细胞外液的30%35%），则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍 以然导致酸性代射产物的大量产生和积娶，因出业常伴发代射性酸中毒。如果病人丧失的体 液主要为胃液，因有H+的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒 诊断？依据病史和临床表现常可得出诊断。病史中均有消化液或其他体液的大量丧失。每 目的失液量越大，失液持续时间越长，症状就越明显。实验室检查可发现有血液浓缩现 象，包括红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积均明显增高。血清N+、C等一般无明显 降低。尿比重增高。作动脉血血气分析可判别是否有酸（碱中毒存在
第二节?体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体 液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指 细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改 变。由于钠离子构成细胞外液渗透微粒的 90％，此时发生的浓度失调就表现为低钠血症或 高钠血症。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒 的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调，如低钾血症或高钾 血症，低钙血症或高钙血症，以及酸中毒或碱中毒等。 一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。 不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和钠的程度上会有所不同，既可水和失钠按比 例丧失，也可缺水少于缺钠，或多于缺钠。这些不同缺失的形式所引起的病理生理变化以 及临床表现也就不同。水、钠代谢紊乱可分为下列几种类型： (一)等渗性缺水?等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。 此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。 但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。由于丧失的液体为等渗，细 胞外液的渗透压基本不变，细胞内液并不会代偿性向细胞外间隙转移。因此细胞内液的量 一般不发生变化。但如果这种体液丧失持续时间较久，细胞内液也将逐渐外移，随同细胞 外液一起丧失，以致引起细胞缺水。机体对等渗性缺水的代偿包括肾入球小动脉壁的压力 感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲小管液内 Na+的减 少。这些可引起肾素一醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加。醛固酮促进远曲小管对钠 的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，从而代偿性地使细胞外液量回升。 病因?常见的病因有：(1)消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等：(2)体液丧失在感染 区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。这些丧失的体液的成分与细胞 外液基本相同。 临床表现?病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、 松驰。若在短期内体液丧失量达到体重的 5％，即丧失细胞外液的 25%，病人则会出现脉 搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的 6％~7%时(相当于丧失细胞外液的 30%~35%)，则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍 必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体 液主要为胃液，因有 H+的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。 诊断?依据病史和临床表现常可得出诊断。病史中均有消化液或其他体液的大量丧失。每 目的失液量越大，失液持续时间越长，症状就越明显。实验室检查可发现有血液浓缩现 象，包括红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积均明显增高。血清 Na+、CI-等一般无明显 降低。尿比重增高。作动脉血血气分析可判别是否有酸(碱)中毒存在
治疗？原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治 疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得 到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的 5%.需从静脉快速滴注上述溶液约3000m(按体重60kg计算).以恢复其血容量。注意所 输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另 外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包活心率、中心静脉压或肺动脉禊压 等。对血容最不足表现不明显者可给病人上术用是的1/2~2/3即1500m2000mll 补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量2000ml和氯化钠4,5g 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。目前常用的 平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(186%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：2)与 碳酸氢钠和等渗盐水溶液1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2)两种。如果单用等渗 盐水，因溶液中的C1含量比血清C1含量高50mmol/(a-含量分别为154mmol/L及 103mmol心)，大量输入后有导致血a-过高，引起高氯性酸中毒的危险。 在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故 应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达40l/h后，补钾即应开始。 (二)低渗性缺水？低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多 于缺水，故血清钠低于正常范围。细胞外液呈低渗状态。机体的代偿机制表现为抗利尿潇 素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透 压。但这样会使细胞外液总量更为减少 于是细胞间液进入血液循环 以部分地补偿血容 量。为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。肾素醛固酮系统发生兴 奋 使肾减少排钠增加C和水的再吸收。血容量下降又会刺激垂体后叶，使抗利尿激 分泌增多，水再吸收增加，出现少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容 量时，将出现休克。 病因？主要病因有：(1)胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢 性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出；(2)大创面的慢性渗液：(3)应用排钠利尿剂（愾噻 酮、利尿酸等)时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水；4)等渗性缺水 治疗时补充水分过多。 临床表现？低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶 心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾 的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减 弱和昏迷等。 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血清钠浓度在135amol/L以下，病 人感疲乏、 头晕、 手足麻木。尿中a+减少。中度缺钠者血清钠浓度在130 retool//M以下 病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静 脉姜陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血清钠浓度 在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失：出现木僵，甚至 昏迷。常发生休克
治疗?原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治 疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得 到尽快补充。对已有脉搏细速和血压下降等症状者，表示细胞外液的丧失量已达体重的 5%，需从静脉快速滴注上述溶液约 3000ml(按体重 60kg 计算)，以恢复其血容量。注意所 输注的液体应该是含钠的等渗液，如果输注不含钠的葡萄糖溶液则会导致低钠血症。另 外，静脉快速输注上述液体时必须监测心脏功能，包括心率、中心静脉压或肺动脉楔压 等。对血容量不足表现不明显者，可给病人上述用量的 1/2~2/3，即 1500ml~2000ml，以 补充缺水、缺钠量。此外，还应补给日需要水量 2000ml 和氯化钠 4.5g。 平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。目前常用的 平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为 1:2)与 碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为 1: 2)两种。如果单用等渗 盐水，因溶液中的 CI-含量比血清 CI-含量高 50mmol/L(CI-含量分别为 154mmol/L 及 103mmol/L)，大量输入后有导致血 CI-过高，引起高氯性酸中毒的危险。 在纠正缺水后，排钾量会有所增加，血清 K+浓度也因细胞外液量的增加而被稀释降低，故 应注意预防低钾血症的发生。一般在血容量补充使尿量达 40mI／h 后，补钾即应开始。 (二)低渗性缺水?低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多 于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体的代偿机制表现为抗利尿激 素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透 压。但这样会使细胞外液总量更为减少，于是细胞间液进入血液循环，以部分地补偿血容 量。为避免循环血量的再减少，机体将不再顾及渗透压的维持。肾素-醛固酮系统发生兴 奋，使肾减少排钠，增加 Cl-和水的再吸收。血容量下降又会刺激垂体后叶，使抗利尿激 素分泌增多，水再吸收增加，出现少尿。如血容量继续减少，上述代偿功能无法维持血容 量时，将出现休克。 病因?主要病因有：(1)胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢 性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出；(2)大创面的慢性渗液：(3)应用排钠利尿剂(氯噻 酮、利尿酸等)时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水；(4)等渗性缺水 治疗时补充水分过多。 临床表现?低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不同。一般均无口渴感，常见症状有恶 心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒等。当循环血量明显下降时，肾 的滤过量相应减少，以致体内代谢产物潴留，可出现神志淡漠、肌痉挛性疼痛、腱反射减 弱和昏迷等。 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：轻度缺钠者血清钠浓度在 135ramol／L 以下，病 人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中 Na+减少。中度缺钠者血清钠浓度在 130retool/L 以下， 病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静 脉姜陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠者血清钠浓度 在 120mmol/L 以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失：出现木僵，甚至 昏迷。常发生休克