复旦大学：《循证医学》课程教学资源（课件讲稿）诊断试验证据评价与应用（陈世耀）

2014/10/15 Focus on 诊断试验证据评价与临床应用 诊断试验案例:阅读并评价文就 论文报告标准 陈世 复且大学临床流行病学循证医学中心 设计案例 复旦大学附属中山医院 m诊断试验临床应用 文献评价内容 临床案例1 ■先进性评估:是否首先报道( First one)1是 男性,35岁 否科学评价① ast one 既往有乙型肝炎病史, HBSAg(+、 HBeAb(+) 前肝肾功能、甲胎蛋白 真实性评估:是否纳入全部者或代表性如何 AFP检查结果正常,血常规(包括血红蛋白 ■结果大小:灵敏度特异度/似然比 血小板、白细胞正常 本次检查,AFP高于正常值高限2倍(定义为阳 科学性评估:“ 性),肝腔B型彩超检未发现占位。这位息者来 到门诊就诊,门诊医师该如何处理呢? 循证实践的步骤 案例分析:AFP诊断肝癌情况分析 ①依据瘪者问题提出临床可以回答的问题 ②文献检或者查找证据 金标准评价最终结果 非肝癌 文献评价,即证据是否科学 AFP+)肝细肝 杆硬化、生殖系统种会、其他种 ④应用证据,即证据是否适应我们目前的瘪者 AF管组胞肝 ⑤后效评价,即临床问题是否解决

2014/10/15 1 诊断试验证据评价与临床应用 陈世耀 复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学附属中山医院 1 Focus on 诊断试验案例：阅读并评价文献 论文报告标准 设计案例 诊断试验临床应用 2 文献评价内容 先进性评估：是否首先报道 (First one) (First one)；是 否科学评价(Last one) (Last one) 真实性评估：是否纳入全部患者或代表性如何 ：是否纳入全部患者或代表性如何 结果大小：灵敏度 结果大小：灵敏度/特异度/似然比 科学性评估：…… 3 临床案例1： 男性，35岁 既往有乙型肝炎病史，HBsAg(+)、HBeAb(+) 、HBcAb( ) + ，一年前肝肾功能 、甲胎蛋白 (AFP)检查结果正常，血常规(包括血红蛋白、 血小板、白细胞)正常 本次检查，AFP高于正常值高限2倍(定义为阳 性)，肝脏B型彩超检未发现占位。这位患者来 到门诊就诊，门诊医师该如何处理呢？ 4 循证实践的步骤 ①依据患者问题提出临床可以回答的问题； ②文献检索或者查找证据 ③文献评价，即证据是否科学 ④应用证据，即证据是否适应我们目前的患者 ⑤ 后效评价，即临床问题是否解决 后效评价，即临床问题是否解决 5 案例分析：AFP诊断肝癌情况分析 6

2014/10/15 肝癌的临床诊断依据 临床问题 慢性肝病病史,息者存在乙型肝炎基础,是量 E通过进一步检查明确或排除该息者是否是肝癌。 要的病史依据 E选择cT检查是否能帮助我们确定或者排除该息 (2)肝病体征,该息者没有; 肝癌的 (3)肿瘤标准物,AFP升高是肝癌量娶标志物,该 或者,选择CT检查诊斷或者排除该瘪者肝癌, 瘪者为阳性,提示肝癌 其诊斷肝癌的灵敏度和特异度是多少? 4)影像学检查肝内异常占位,该息者B型彩超没 有发现异常占位,不符合肝癌诊断 cT诊断肝癌情况分析 诊断试验的四格表 冀金标准 金标准评价最终结果 非病例组 非轩 诊斷阳性(真阳性ab(假阳性)ab cT判断+)肝癌 轩硬化结节,转移性种症,其他肝占位 成验阴性(假阴性)c可真阴性)c+d 小肝爆、无化日,表葚肝 现的肝癌、末现为硬 化结节的肝症、表现为类 灵敏度=aa+c 阳性孔圳值= 帕异度=dh+d 阴性孔值=c 似多发转移肝程 神确B= a+/a+b+c+d 息亲率= +++c+d 评价诊断试验的指标(1) 评价诊断试验的指标(2) 灵敏度(my)特异度 (Specificity) 预测值 灵敏度指病人组中经诊新-特异度指非病人组中经诊斷 阳性预测值指诊断试验阳性 是否 验查出阳性人的比例 试验查出阴性人敷的比例 阳性 (d/btd) 结果中真正患病的比例 痛人组中经谁新验查出 经修断试险查出阳性人数的 贾性人教的比例(cac即比例bbd即为似阳性率, 阴性预测值指诊断试险阴性 为性率,又称诊率 结果中真正未息病的比例 侵阴性率=1一灵敏度

2014/10/15 2 肝癌的临床诊断依据 (1) 慢性肝病病史，患者存在乙型肝炎基础，是重 要的病史依据； (2) 肝病体征，该患者没有； (3) 肿瘤标准物，AFP升高是肝癌重要标志物，该 患者为阳性，提示肝癌； (4) 影像学检查肝内异常占位，该患者B型彩超没 有发现异常占位，不符合肝癌诊断。 7 临床问题 通过进一步检查明确或排除该患者是否是肝癌。 选择CT检查是否能帮助我们确定或者排除该患 者肝癌的诊断？ 或者，选择CT检查诊断或者排除该患者肝癌， 其诊断肝癌的灵敏度和特异度是多少？ 8 CT诊断肝癌情况分析 9 黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d 诊断试验的四格表 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d a+c b+d a+b+c+d 灵敏度=a/a+c 阳性预测值=a/a+b 特异度=d/b+d 阴性预测值=d/c+d 准确度=a+d/a+b+c+d 患病率=a+c/a+b+c+d 10 评价诊断试验的指标(1) 灵敏度(Sensitivity ) – 灵敏度指病人组中经诊断 试验查出阳性人数的比例  特异度(Specificity ) – 特异度指非病人组中经诊断 试验查出阳性人数的比例 试验查出阴性人数的比例 (a/a+c)； – 病人组中经诊断试验查出 阴性人数的比例(c/a+c)即 为假阴性率，又称漏诊率； – 假阴性率＝1－灵敏度。 是 否 阳性 a b 阴性 c d (d/b+d)； – 经诊断试验查出阳性人数的 比例(b/b+d)即为假阳性率， 又称误诊率； – 假阳性率＝1－特异度。 11 评价诊断试验的指标(2) 预测值： – 阳性预测值指诊断试验阳性 结果中真正患病的比例 是 否 阳性 a b (a/a+b) – 阴性预测值指诊断试验阴性 结果中真正未患病的比例 (d/c+d) 阳性 a b 阴性 c d 12

2014/10/15 预测值的特点 评价诊断试验的指标(3) 灵敏度越高的试验,阴性预测值越高; 似然比( Likelihood ratio,LR) 一试验阳性鳍果的似然比系真阳性率 特异度越高的试验,阳性预测值越高 和假阳性率之比 患病率的高低对预测值的影响更大。 试验阴性结果的似然比系假阴性率 和真阴性率之比 似然比的计算 似然比的特点和应用 例监护病房cK诊断心cK<80=cK) ■比灵敏度和特异度更稳定,不受息病率影响; 无心梗 CK+ 215(9348%)16(1231%)231|R=76 用于估计爽病概率。 15(652%114(8769%129LR=0.07 Total 诊断试验评价中的常用基本概念 诊断试验似然比应用举例 例:女45y,典型心纹痛就诊,息冠心病概率多少? 疾病概率=病人病人十非病人)=aa+b 文獻就资料,息病率1% 宪病比率=人申病人 着息者有典型心敏痛,其似然比=100 验前比=验前率(1验前率)=aatb[1 验前概率=1% 一验前比=0。01/(10.01)=001 验后比一验前比X似然比 验后比=001X100=1 验后标率=验后比1十验后比)=AB+AB)=AA+B 验后概率=1(1+1=05=50%

2014/10/15 3 预测值的特点 灵敏度越高的试验，阴性预测值越高； 特异度越高的试验，阳性预测值越高； 患病率的高低对预测值的影响更大。 13 评价诊断试验的指标(3) 似然比(Likelihood ratio, LR) – 试验阳性结果的似然比系真阳性率 和假阳性率之比 – 试验阴性结果的似然比系假阴性率 和真阴性率之比 14 似然比的计算 例. 监护病房CK诊断心梗(CK<80=CK (CK<80=CK-) 心梗 无心梗 CK+ 215(93.48%) 215(93.48%) 16(12.31%) 16(12.31%) 231 +LR=7.6 +LR=7.6 CK- 15(6.52%) 15(6.52%) 114(87.69%) 114(87.69%) 129 -LR=0.07 LR=0.07 Total 230 130 360 15 似然比的特点和应用 比灵敏度和特异度更稳定，不受患病率影响； 用于估计疾病概率。 16 诊断试验评价中的常用基本概念 疾病概率＝病人/(病人＋非病人) =a/a+b 疾病比率＝病人/非病人 =a/b 验前比＝验前概率/(1-验前概率) =(a/a+b)/[1 ) =(a/a+b)/[1- a/(a+b)]=a/b 验后比＝验前比 验后比＝验前比×似然比 =a/b×LR=a1/b1 验后概率＝验后比/(1＋验后比) =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B =(A/B)/(1+A/B)=A/A+B 17 诊断试验似然比应用举例 例：女45y, 典型心绞痛就诊, 患冠心病概率多少？ – 文献资料，患病率1％ – 若患者有典型心绞痛，其似然比=100 – 验前概率＝1％ – 验前比＝0.01/(1 0.01/(1-0.01)＝0.01 – 验后比＝0.01×100＝1 – 验后概率＝1/(1+1)＝0.5＝50% 18

2014/10/15 似然比应用举例 处理综合试验结果 例:女45y,典型心纹痛,心电图检查ST段压低 验后比 22mm,惠冠心病概率为多少? 文就资料,ST压低22,似溶比=11 验前比X试验1似然比X试验2似然比 意者有典型心皱痛,估计患病新率=50% 验前概率=50% 验前比=05/105)=1 验后比一验前比×似然比=1X11=11 验后概率=11(1+1=9% 文献评价内容 临床案例2:食管癌术前分期诊断评估 先进性评估:是否首先报道( irst one);是 临床问题 否科学评价 Last one) 如何确定食管癌术前分期(TNM 真实性评估:是否纳入全部意者或代表性如何 三种分期诊方法如何选择:EUs增强 CT/PET-CT 结果大小:灵敏度/异度/似然比 科学性评估:“ 案例分析:食管癌术前分期诊断评估 研究报告摘要 研究问题 参考试验〔金标准)是什么? ■目的 方法 ■结果 结论 如如如 scopic ultrasonography (USI, posite computed tonm preoperative locoregional staging of ble esophageal 770 and it w n eth he fed i liar cinstr sua tiar ler s m wr e s kim 二一

2014/10/15 4 似然比应用举例 例：女45y, 典型心绞痛, 心电图检查ST段压低 2.2mm，患冠心病概率为多少？ – 文献资料，ST压低2.2，似然比＝11 – 患者有典型心绞痛，估计患病概率=50％ – 验前概率＝50％ – 验前比＝0.5/(1-0.5)＝1 – 验后比＝验前比 验后比＝验前比×似然比＝1×11＝11 – 验后概率＝11/(1＋11)＝91％ 19 处理综合试验结果 验后比 ＝验前比×试验1似然比×试验2似然比 20 文献评价内容 先进性评估：是否首先报道 (First one) (First one)；是 否科学评价(Last one) (Last one) 真实性评估：是否纳入全部患者或代表性如何 ：是否纳入全部患者或代表性如何 结果大小：灵敏度 结果大小：灵敏度/特异度/似然比 科学性评估：…… 21 临床案例2：食管癌术前分期诊断评估 临床问题： – 如何确定食管癌术前分期（TNM） – 三种分期诊断方法如何选择 种分期诊断方法如何选择：EUS/增强CT/PET-CT 22 案例分析：食管癌术前分期诊断评估 研究问题： – 参考试验（金标准）是什么？ – 实验设计？ 23 研究报告摘要 目的： 方法： 结果： 结论： 24

2014/10/15 诊断试验科学性评价 http://www.stard-statement.org 评价试验是否与金标准试验进行了独立、盲法 比较? STARD: m所研究息者样本是否包括临床试验中将使用该 诊断试验的各种息者? 评价试验结果有无影响参照标准检查的实施; 诊斷试验的精确性 题目摘要/关键词 介绍 ■1.把文章标记为诊斷准确性推荐使用MeSH主题 2.陈述研究问题或目的,如估计诊斷准确性或比 词“灵敏度与特异度”) 较不同试验或不同病例群体之间准确性 preoperative locoregional staging of resectable esophageal accuracy of EUS staging with that of PET and CT ere 42%% fo staging using postoperative pathologic staging as a gold standard E lt also aimed to determine the impact of EUS in 关健词( Keywords) Computed tomography, Endosonography er, Positron emission tomograph preoperative locoregional staging of resectable 方法:研究对象 方法:研究对象 3.描述研究人群:纳入和排除标准,数据收集的 ■4.描述研究对象的募集:募集基于表现的症状 机构和场所 还是以前试验的结果,还是研究对象已经接受过 E没有具体排除标准,如术前放疗排除等(结果有 目标试验或参考标准的事实? From September 2005 to July 2008. patients with a diag- ■研究对象已经接受过目标试验和参考试验 回顾性研究:可接受切除手术的食管癌瘪者一段 时间、一个单位的总体 ho had ne the staging protocol were allocated to esophageal resection and extensive regional lymph node dissention. The Insti- 5

2014/10/15 5 诊断试验科学性评价 评价试验是否与金标准试验进行了独立、盲法 试验是否与金标准试验进行了独立、盲法 比较？ 所研究患者样本是否包括临床试验中将使用该 诊断试验的各种患者？ 评价试验结果有无影响参照标准检查的实施； 诊断试验的精确性 25 http://www.stard-statement.org/ 26 题目/摘要/关键词 1. 把文章标记为诊断准确性(推荐使用MeSH主题 词“灵敏度与特异度”) 题目(Title)： Comparison Comparison of EUS, PET, and CT in the of EUS, PET, and CT in the preoperative preoperative locoregional locoregional staging of staging of resectable resectable esophageal esophageal cancer 摘要(Results): The (Results): The sensitivities sensitivities for N staging were 42% for for N staging were 42% for EUS, 49% for PET, and 35% for CT, and their EUS, 49% for PET, and 35% for CT, and their specificities specificities were, respectively, 91, 87, and 93%. 关键词(Keywords)：Computed tomography, Computed tomography, Endosonography Endosonography Esophageal cancer, Positron emission tomography, Tumor staging 27 介绍 2. 陈述研究问题或目的，如估计诊断准确性或比 较不同试验或不同病例群体之间准确性 This large postoperative study aimed to This large postoperative study aimed to compare the compare the accuracy accuracy f EUS i i h h f PET d CT of EUS staging with that of PET and CT staging staging using postoperative pathologic staging as a using postoperative pathologic staging as a gold standard. It also aimed to It also aimed to determine the impact of EUS determine the impact of EUS in preoperative preoperative locoregional locoregional staging of staging of resectable resectable esophageal cancer. 28 方法：研究对象 3. 描述研究人群：纳入和排除标准，数据收集的 机构和场所 没有具体排除标准，如术前放疗排除等(结果有) 29 方法：研究对象 4. 描述研究对象的募集：募集基于表现的症状， 还是以前试验的结果，还是研究对象已经接受过 目标试验或参考标准的事实? 研究对象已经接受过目标试验和参考试验 回顾性研究：可接受切除手术的食管癌患者-一段 时间、一个单位的总体 30