第七讲 临床试验设计 Dr Guillermo rodriguez 在这一讲中,我们将要讨论的是临床试验的设计 20世纪最重要的科学成果是运用科学方法揭示自然的奥秘。用这种方法,我们可以对 上个世纪遗留的科学问题找到答案 科学方法的应用需要对一些自然现象提出问题。一旦我们提出问题,下一步就是提出 个假设,假设能够解释该现象存在的原因。当你有了一个假设后,你就可以进行下一步:提 出一个问题能够证实该假设。然后我们可以进行到最重要的一步:制定一个最合适的试验设 计去回答这个问题 针对问题我们主要有三类设计方式。第一个类型是描述性试验。这类试验主要是形成假 设。它并不回答任何问题。第二类是分析性或观察性试验,借此我们试图建立原因和结果之 间的联系。第三类,这也许是我们将花费时间最多的一种类型,是实验性试验,我们将通过 它证明有效性和安全性。 这横断面硏究也有一些缺点:受试者选择偏倚。硏究的群体真的具有代表性吗? 真的随机吗?受试者的回应也是一个问题。如果受试者没有充分的回应,可能是 该人群不能代表所要研究的人群。缺乏受试者的合作会破坏在一个人群中决定特 殊问题出现或缺失的研究的设计和效果。有效的研究需要至少百分之八十的回应 率。在这些研究类型中不总张幻灯片显示的是通常意义上临床研究的各种类型:科学性 试验,观察性试验和实验性试验。这是根据研究者在试验中采取的行动划分的。我们或者观 察自然状态以发现一些联系,或对发生的事情进行描述,或者采取干预行动,这种情况我们 称为实验性研究。观察性试验又可被分成两种:描述性的和分析或解释性的 描述性试验。例如:病例报告,系列病例报告,横断面研究,调査研究,主要是描述自 然的状态。这种类型的研究的重要性在于,我们对人类疾病认识的大部分信息来源于此 分析或解释性试验。基于生物统计学的应用,我们可以在危险因子和疾病的关系上找 到答案。它们可以是病例对照研究,队列研究,或者是自然性实验。最后,实验性试验 期间,研究者主动干预试图改变疾病的过程,试图了解治疗措施是否有效和安全。这类试验 也可分成两大组,即临床试验和荟萃分析。在本次讲座的最后部分我们将简要讨论它们在方 法学上的优劣。 描述性试验对形成假设很有用处。它们不会给你肯定的答案,但它们简单易行,费用低
第七讲 临床试验设计 Dr. Guillermo Rodriguez 在这一讲中，我们将要讨论的是临床试验的设计。 20 世纪最重要的科学成果是运用科学方法揭示自然的奥秘。用这种方法，我们可以对 上个世纪遗留的科学问题找到答案。 科学方法的应用需要对一些自然现象提出问题。一旦我们提出问题，下一步就是提出一 个假设，假设能够解释该现象存在的原因。当你有了一个假设后，你就可以进行下一步：提 出一个问题能够证实该假设。然后我们可以进行到最重要的一步：制定一个最合适的试验设 计去回答这个问题。 针对问题我们主要有三类设计方式。第一个类型是描述性试验。这类试验主要是形成假 设。它并不回答任何问题。第二类是分析性或观察性试验，借此我们试图建立原因和结果之 间的联系。第三类，这也许是我们将花费时间最多的一种类型，是实验性试验，我们将通过 它证明有效性和安全性。 这横断面研究也有一些缺点: 受试者选择偏倚。研究的群体真的具有代表性吗? 真的随机吗? 受试者的回应也是一个问题。如果受试者没有充分的回应,可能是 该人群不能代表所要研究的人群。缺乏受试者的合作会破坏在一个人群中决定特 殊问题出现或缺失的研究的设计和效果。有效的研究需要至少百分之八十的回应 率。在这些研究类型中不总张幻灯片显示的是通常意义上临床研究的各种类型：科学性 试验，观察性试验和实验性试验。这是根据研究者在试验中采取的行动划分的。我们或者观 察自然状态以发现一些联系，或对发生的事情进行描述，或者采取干预行动，这种情况我们 称为实验性研究。观察性试验又可被分成两种：描述性的和分析或解释性的。 描述性试验。例如：病例报告，系列病例报告，横断面研究，调查研究，主要是描述自 然的状态。这种类型的研究的重要性在于，我们对人类疾病认识的大部分信息来源于此。 分析或解释性试验。 基于生物统计学的应用，我们可以在危险因子和疾病的关系上找 到答案。它们可以是病例对照研究，队列研究，或者是自然性实验。 最后，实验性试验。 期间，研究者主动干预试图改变疾病的过程，试图了解治疗措施是否有效和安全。这类试验 也可分成两大组，即临床试验和荟萃分析。在本次讲座的最后部分我们将简要讨论它们在方 法学上的优劣。 描述性试验对形成假设很有用处。它们不会给你肯定的答案，但它们简单易行，费用低
基本上能够提供关于人类疾病特征、医师的个人经验、无法解释的现象以及创新的治疗方法 等的大部分信息。这些试验不能用来建立因果关系:然而,我们所拥有的大部分有关人类疾 病的信息都来自该类试验 最常见的描述性试验的类型在幻灯片中说明。病例报告通常是了解一种新疾病的开始 举一个很好的例子,自有关AIDS的第一份报告,我们从孤立的病例描述中开始了解了该疾 病。临床系列病例报告通常来自医院记录的回顾,我们从其中寻找接受过治疗的患有某一特 定疾病病人的信息。最后,我们可以进行人群研究和调查研究。我们可以通过不同类型的 研究得到不同疾病特点的信息 分析性试验是不同的情况。在这些试验中,我们采用科学方法和统计学方法去寻找不同 疾病的病因,病原学,预后,更好的诊断方法或试验性的治疗。此时,研究者以观察自然状 态为主,而不是去控制治疗。我们不分配被观察的对象。我们可以回顾过去,在这种情况属 于病例对照研究,或可以研究现在,它属于横断面研究,或者可以向前观察,即队列研究 Meta分析(荟萃分析)主要比较暴露与非暴露在特定危险因子下的群体,使用统计学方法以建 立可能的因果联系。病例对照研究,作为分析性试验的一部分,是从疾病出发来看危险因子。 我们由患有疾病的病人找出有可比性的对照组,回顾过去以了解是否曾暴露于某些危险因 子。它由病例,即患病的人开始,从疾病向后寻找到危险因子。对照组和硏宄组来自同 人群,我们试图确定这两组人中有或无危险因子。这种联系由统计学中比数比(OR)决定。 如果比数比大于1,我们可肯定有联系。如果比数比小于1,则没有这种联系。 病例对照研究的优点是什么?这类研究是有效率的它们用一相对容易的方法收集病例, 我们可以用它来研究那些不常发生的疾病。病例对照研究没有队列研究存在的问题,因为它 不必等待数年才能得到答案。答案可以很快被发现。它对研究少见疾病特别有用,尤其是对 建立有关问题起因的假设。这类研究花费少,但是它们有一些缺点(劣势)。首先,有时很难 保证在病例和对照之间有可比性。因为是回顾性观察,所以有时在的确保两个组暴露的可 比性上出现困难。可能需要多个对照人群来验证观察结果是该研究的另外一个问题。 在队列研究中,我们采用相反的方法。我们从危险因子出发到疾病。我们选择一个暴露 在危险因子中的人群,然后跟踪这个人群(前瞻性),有时需数年。在最后,我们评估结果。 我们试着去确定是否那些暴露于危险因子中的人群比未被暴露人群有更高的发病率。时常是 硏究开始数年才能得到结果。这些试验较病例对照研究花费高。在这个试验类型中联系由统 计关系中的相对危险决定。正如病例对照研究一样,在队列研究中,如果有肯定的联系,相 对危险度必定大于1。队列研究有它们的优点。因为群体从开始就被跟踪,所以暴露的数据 能更容易获得。研宄将会显示谁被暴露和谁没有 队列研究较病例对照研究更充分,虽然他们也有一些缺点劣势)。首先,在选择队列方面 可能有选择偏倚。队列研究的另一主要问题是失访的重要影响。因为许多受试者在队列研究 中失防。它还有一个问题是在研究期间受试者的特性可能有所改变。也许某些曾暴露于危险 因子中的人改变了他们的行为而不再暴露在危险因子下。或在研究初期未暴露在危险因子下 的人在研究期间暴露于危险因子中。此外,诊断标准或方法方面的改变也可以导致监测偏倚。 因为科学的进步,我们可能有一个新的检验来诊断在队列研究期间出现的疾病,由此可能完 全改变我们在研究中使用的入选或排除受试者的标准。这类研究最重要的问题是它们需要数 年才能完成。相比于病例对照研究它们通常很昂贵
基本上能够提供关于人类疾病特征、医师的个人经验、无法解释的现象以及创新的治疗方法 等的大部分信息。这些试验不能用来建立因果关系；然而，我们所拥有的大部分有关人类疾 病的信息都来自该类试验。 最常见的描述性试验的类型在幻灯片中说明。病例报告通常是了解一种新疾病的开始。 举一个很好的例子，自有关 AIDS 的第一份报告，我们从孤立的病例描述中开始了解了该疾 病。临床系列病例报告通常来自医院记录的回顾，我们从其中寻找接受过治疗的患有某一特 定疾病病人的信息。最后，我们可以进行人群研究和调查研究。 我们可以通过不同类型的 研究得到不同疾病特点的信息。 分析性试验是不同的情况。在这些试验中，我们采用科学方法和统计学方法去寻找不同 疾病的病因，病原学，预后，更好的诊断方法或试验性的治疗。此时，研究者以观察自然状 态为主，而不是去控制治疗。我们不分配被观察的对象。我们可以回顾过去，在这种情况属 于病例对照研究，或可以研究现在，它属于横断面研究，或者可以向前观察，即队列研究。 Meta 分析(荟萃分析)主要比较暴露与非暴露在特定危险因子下的群体，使用统计学方法以建 立可能的因果联系。 病例对照研究,作为分析性试验的一部分，是从疾病出发来看危险因子。 我们由患有疾病的病人找出有可比性的对照组，回顾过去以了解是否曾暴露于某些危险因 子。 它由病例，即患病的人开始，从疾病向后寻找到危险因子。对照组和研究组来自同一 人群，我们试图确定这两组人中有或无危险因子。这种联系由统计学中比数比(OR) 决定。 如果比数比大于 1，我们可肯定有联系。如果比数比小于 1，则没有这种联系。 病例对照研究的优点是什么?这类研究是有效率的,它们用一相对容易的方法收集病例， 我们可以用它来研究那些不常发生的疾病。病例对照研究没有队列研究存在的问题，因为它 不必等待数年才能得到答案。答案可以很快被发现。它对研究少见疾病特别有用, 尤其是对 建立有关问题起因的假设。这类研究花费少，但是它们有一些缺点(劣势)。首先，有时很难 保证在病例和对照之间有可比性。 因为是回顾性观察 , 所以有时在的确保两个组暴露的可 比性上出现困难。可能需要多个对照人群来验证观察结果是该研究的另外一个问题。 在队列研究中，我们采用相反的方法。我们从危险因子出发到疾病。我们选择一个暴露 在危险因子中的人群，然后跟踪这个人群(前瞻性), 有时需数年。在最后，我们评估结果。 我们试着去确定是否那些暴露于危险因子中的人群比未被暴露人群有更高的发病率。时常是 研究开始数年才能得到结果。这些试验较病例对照研究花费高。在这个试验类型中联系由统 计关系中的相对危险决定。正如病例对照研究一样，在队列研究中，如果有肯定的联系，相 对危险度必定大于 1。队列研究有它们的优点。因为群体从开始就被跟踪, 所以暴露的数据 能更容易获得。研究将会显示谁被暴露和谁没有。 队列研究较病例对照研究更充分,虽然他们也有一些缺点(劣势)。首先，在选择队列方面 可能有选择偏倚。队列研究的另一主要问题是失访的重要影响。因为许多受试者在队列研究 中失防。它还有一个问题是在研究期间受试者的特性可能有所改变。也许某些曾暴露于危险 因子中的人改变了他们的行为而不再暴露在危险因子下。或在研究初期未暴露在危险因子下 的人在研究期间暴露于危险因子中。此外，诊断标准或方法方面的改变也可以导致监测偏倚。 因为科学的进步，我们可能有一个新的检验来诊断在队列研究期间出现的疾病，由此可能完 全改变我们在研究中使用的入选或排除受试者的标准。这类研究最重要的问题是它们需要数 年才能完成。相比于病例对照研究它们通常很昂贵
这张幻灯片比较了病例对照研究和队列研究。病例对照研究是回顾性的,而队列研究是 前瞻的。所用的判定指标在病例对照研究中是比数比(OR),而在队列研究中是相对风险度 病例对照研究花费较低,队列研究花费较高。病例对照硏究所需样本较少,队列研究所需样 本较大。最后,病例对照研究是从效果到起因,而队列研究是从起因到效果 横断面研究或患病率研究的描述性比分析更强。在这个类型的研究中,我们注重现在。 我们不前瞻或回顾。建立一个暴露于特定的危险因子中的总体而且根据结果的有无对人群 进行分类,尝试决定异常的流行程度。其次要目标可包括决定这二组中存在什么危险因子 这类硏究时常继之以另一个病例对照研究因此它们通常被视为病例对照研究的种源研究, 在病例对照研究的基础上我们就能根据统计分析而试图定是否危险因子和疾病之间有联系 横断面研究的优势:它们有效率:;所有的信息可以马上收集到;你不须为一个回应等候 数年。横断面研究可以在不同时间点上被重复,综合这些结果可确定疾病的表现特点。是 能确定时间次序关系。是否暴露发生在问题出现以前还是以后总是有争议的。这是个在这些 研究类型中未能处理的问题 我们将在这儿结束。下面将讨论实验性研究。在这类研究中,研究者将对受试者进行主 动性干预以解释未解决的问题
这张幻灯片比较了病例对照研究和队列研究。病例对照研究是回顾性的，而队列研究是 前瞻的。所用的判定指标在病例对照研究中是比数比(OR)，而在队列研究中是相对风险度。 病例对照研究花费较低，队列研究花费较高。病例对照研究所需样本较少，队列研究所需样 本较大。最后，病例对照研究是从效果到起因，而队列研究是从起因到效果。 横断面研究或患病率研究的描述性比分析更强。在这个类型的研究中，我们注重现在。 我们不前瞻或回顾。建立一个暴露于特定的危险因子中的总体,而且根据结果的有无对人群 进行分类,尝试决定异常的流行程度。其次要目标可包括决定这二组中存在什么危险因子。 这类研究时常继之以另一个病例对照研究,因此它们通常被视为病例对照研究的种源研究, 在病例对照研究的基础上我们就能根据统计分析而试图定是否危险因子和疾病之间有联系。 横断面研究的优势:它们有效率；所有的信息可以马上收集到；你不须为一个回应等候 数年。横断面研究可以在不同时间点上被重复, 综合这些结果可确定疾病的表现特点。 是 能确定时间次序关系。是否暴露发生在问题出现以前还是以后总是有争议的。这是个在这些 研究类型中未能处理的问题。 我们将在这儿结束。下面将讨论实验性研究。在这类研究中，研究者将对受试者进行主 动性干预以解释未解决的问题