肾脏是人体的重要排泄器宜，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物。以及调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。此外，肾脏 还能分泌肾素。前列腺素、促红细胞生成素、1,25.二羟维生素D31,25(OH)2~D3)等，借以调节机体的重要生理功能。因此肾脏又是 个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。当各种病因写引起肾功能严里障得时，人体内环境就会发生素乱。其主要表 现为代谢产物在体内蓄积，水。电解质和酸碱平衡素乱，并伴有尿量和尿质的改变以及写脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是 引起肾功能不全的原因可概括如下 1肾脏疾病如急性、慢性骨小球肾炎，肾盂骨炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏钟密和先天性肾 脏疾病等。 2.污外疾病如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病），全身代谢障得（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路结石，肿瘤压迫】 等 第一节肾功能不全的基本发病环节 各种病因引起肾功能不全的基本环节是骨小球滤过功能或/和肾小管重吸收、排泡、分论功能障碍，以及肾脏的内分泌功能障碍。 一、肾小球滤过功能障 肾旺过功能以晋小球过率(glomerularfiltration rate.GRF)来量，正常约为12。GFR受肾血流量，小球有效透过压及肾 小球滤过膜的面积和通透性等因素的影响。肾功能不全可能是下列有关肾小球滤过功能的因素发生改变的结果。 《一》路向流层减心 正常成人两肾共重仅300左右 测肾脏的血液灌流量约为1200ml/min,其中约94%的血液 流经皮压6%左右的血波流经压.实验明当全身平均动压波动在107一)4P0一180 m山a时通gt的白直共g 液灌流量仍可维持相对恒定。但当平均动脉压低 mHg)(例如在休克时)时，肾脏血液灌流量即明显减少，并有肾小动脉的收 .因而可使G正R减少，并可使小管因钟复面发生恋性还 从而加雨四功能不全的发展。此外班内血流公布的常也可能 适成肾功能不全的重要原因。其主要 现为肾皮质血流量明减少 而销质血流量并不减少 其至可以增多 可见于休克。心力等等 二)肾小球有效波过压降低 小球有效过压=小球细血管血压 用 由于全身平均动 急刚下降而清小球毛细血管血 也随之下路 压降 球入球及 动的 小球有效速过压及滤过丰，当入球小动 球小动脉舒张时，则会峰压 毛细血管血压而使CRR水 可提 小球毛 细血管 肾小球内压一般比校恒定，然而在尿路使阻，管型阻寒肾 以及巴 侧会引起囊内压升高，肾小球有效滤过压 h 小球 环山 入球小动 因为血浆 本渗透压下降后，组 小球有效 血量增多和血浆 单个肾小球星然很小，但成人两肾约有200万个肾单位，肾小球毛细血管总面积估计约为1.6m2,接近人体总体表面积，因而能适应每天约 180的肾小球滤过量。在病理条件下，肾小球的大量破坏，可引起肾小球波过面积和CFR的减少，但肾胜具有较大的代偿储备功能。切除一侧 肾驻使肾小球滤过面积减少50%后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。在大鼠实验中，切除两青的34后，动物仍能维持论尿功能。但在慢性肾炎 引起肾小球大量破坏后，因胃小球滤过面积极度减少，故可使GR明显减少而导致肾功能衰蝎。 (四)肾小球滤过膜的通透性改变 肾小球池过摸具有三层结构，由内到外为：内皮细胞，基底膜和肾小球囊的脏层上皮细跑（足细抱）。内皮细胞间有小孔，大小约为500 1,000A。小的溶质和水容易通过这种小孔。基底膜为连续无孔的致密结构、厚度为3200~-3400A,表面覆有胶状物，胶状物的成分似以粘多 糖为主，带负电荷。肾小球囊的脏层上皮细抱（足细抱）只有相互交叉的足突，足突之间有细长的缝隙，宽约100~400A,长200~900A,上 有一层满遵，此滴速富含粘多塘并带负电荷，过去认为悟小球滤过膜小孔的大小是决定其通透性的因素，而小孔只允许相当于或小于白蛋白 分子量大小（约68,000）的分子滤过，因而滤过的蛋白质主要为白蛋白以及其他低分子量蛋白如溶菌确（分子量14,000）、2微球蛋白 (分子量1山，800)及胰岛素等。这些滤过的蛋白质绝大部分又都在近曲小管被重吸收。当炎症、缺氧等因素使肾小球滤过膜通透性增高时 滤过的蛋白质航增多并可出现蛋白尿 但是 而且还和物质所 过 表面覆三 电荷的 可的分子刘日 日因受静电 少。只有在病理情 才会出现蛋白际 交宽时 透性 通透性增高 是引起蛋 尿的重要原因
肾脏是人体的重要排泄器官，具有排泄体内代谢产物、药物、毒物和解毒产物，以及调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能。此外，肾脏 还能分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1，25-二羟维生素D3 (1，25-（OH）2－D3）等，借以调节机体的重要生理功能。因此肾脏又是 一个多功能器官，它在维持人体内环境的稳定性中起着重要的作用。当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表 现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是 肾功能不全（renal insufficiency）。 引起肾功能不全的原因可概括如下： 1.肾脏疾病 如急性、慢性肾小球肾炎，肾盂肾炎，肾结核，化学毒物和生物性毒物引起的急性肾小管变性、坏死，肾脏肿瘤和先天性肾 脏疾病等。 2.肾外疾病如全身性血液循环障碍（休克、心力衰竭、高血压病），全身代谢障碍（如糖尿病）以及尿路疾患（尿路结石、肿瘤压迫） 等。 第一节 肾功能不全的基本发病环节 各种病因引起肾功能不全的基本环节是肾小球滤过功能或/和肾小管重吸收、排泄、分泌功能障碍，以及肾脏的内分泌功能障碍。 一、肾小球滤过功能障碍 肾脏滤过功能以肾小球滤过率（glomerularfiltration rate ,GRF）来衡量，正常约为125ml/min。GFR受肾血流量、肾小球有效滤过压及肾 小球滤过膜的面积和通透性等因素的影响。肾功能不全可能是下列有关肾小球滤过功能的因素发生改变的结果。 （一）肾血流量减少 正常成人两肾共重仅300g左右，但其血灌流量却高达心输出量的20～30％，即两侧肾脏的血液灌流量约为1200ml/min。其中约94%的血液 流经肾皮质，6％左右的血液流经肾髓质。实验证明，当全身平均动脉压波动在10.7～24kPa(80～180mmHg)时，通过肾脏的自身调节，肾脏血 液灌流量仍可维持相对恒定。但当平均动脉压低于8.0kPa(60mmHg)（例如在休克时）时，肾脏血液灌流量即明显减少，并有肾小动脉的收 缩，因而可使GFR减少，并可使肾小管因缺血缺氧而发生变性、坏死，从而加重肾功能不全的发展。此外，肾脏内血流分布的异常，也可能是 造成肾功能不全的重要原因。其主要表现为肾皮质血流量明显减少。而髓质血流量并不减少，甚至可以增多，这可见于休克、心力等竭等。 （二）肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压＝肾小球毛细血管血压-（肾小球囊内压＋血浆胶体渗透压）。在大量失血、脱水等原因引休克时，由于全身平均动脉压 急剧下降,而肾小球毛细血管血压也随之下降，故肾小球有效滤过压降低，GFR减少。此外，肾小球入球及出球小动脉的舒缩状态，也会影响肾 小球有效滤过压及滤过率。当入球小动脉舒张或出球小动脉收缩时，可提高肾小球毛细血管血压，故GFR增多；反之，当入球小动脉收缩或出 球小动脉舒张时，则会降低肾小球毛细血管血压而使GRR减少。 肾小球囊内压一般比较恒定，然而在尿路梗阻，管型阻塞肾小管以及肾间质水肿压迫肾小管时，则会引起囊内压升高，肾小球有效滤过压 降低，原尿形成减少。 血浆胶体渗透压与血浆白蛋白含量有关。血浆胶体渗透压的变化对肾小球有效滤过压的影响并不明显。因为血浆胶体渗透压下降后，组织 间液的形成增多，可使有效循环血量减少，进而通过肾素-血管紧张素系统使肾脏入球小动脉收缩而降低肾小球毛细血管血压。可见在血浆胶体 渗透压下降时，肾小球有效滤过压不会发生明显改变。在大量输入生理盐水，引起循环血量增多和血浆胶体渗透压下降时，则会造成肾小球有 效滤过压及GFR增高，出现利尿效应。 （三）肾小球滤过面积减少 单个肾小球虽然很小，但成人两肾约有200万个肾单位，肾小球毛细血管总面积估计约为1.6m 2，接近人体总体表面积，因而能适应每天约 180L的肾小球滤过量。在病理条件下，肾小球的大量破坏，可引起肾小球滤过面积和CFR的减少，但肾脏具有较大的代偿储备功能。切除一侧 肾脏使肾小球滤过面积减少50％后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。在大鼠实验中，切除两肾的3/4后，动物仍能维持泌尿功能。但在慢性肾炎 引起肾小球大量破坏后，因肾小球滤过面积极度减少，故可使GFR明显减少而导致肾功能衰竭。 （四）肾小球滤过膜的通透性改变 肾小球滤过膜具有三层结构，由内到外为：内皮细胞，基底膜和肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞)。内皮细胞间有小孔，大小约为500～ 1，000A。小的溶质和水容易通过这种小孔。基底膜为连续无孔的致密结构、厚度为3200～3400A，表面覆有胶状物，胶状物的成分似以粘多 糖为主，带负电荷。肾小球囊的脏层上皮细胞（足细胞）具有相互交叉的足突，足突之间有细长的缝隙，宽约100～400A，长200～900A，上 覆有一层薄膜，此薄膜富含粘多糖并带负电荷。过去认为肾小球滤过膜小孔的大小是决定其通透性的因素，而小孔只允许相当于或小于白蛋白 分子量大小（约68，000）的分子滤过，因而滤过的蛋白质主要为白蛋白以及其他低分子量蛋白如溶菌酶（分子量14，000）、β2 -微球蛋白 （分子量11，800）及胰岛素等。这些滤过的蛋白质绝大部分又都在近曲小管被重吸收。当炎症、缺氧等因素使肾小球滤过膜通透性增高时， 滤过的蛋白质就增多并可出现蛋白尿。但是近年发现，某一物质能否经肾小球滤过，不仅取决于该物质的分子量，而且还和物质所带的电荷有 关。因为肾小球滤过膜表面覆盖一层带负电荷的粘多糖，所以带负电荷的分子如白蛋白因受静电排斥作用，正常时滤过极少。只有在病理情况 下，滤过膜表面粘多糖减少或消失时，才会出现蛋白尿。抗原-抗体复合物沉积于基底膜时，可引起基底膜中分子聚合物结构的改变，从而使其 通透性增高。这也是肾炎时出现蛋白尿的原因之一。肾小球滤过襄上皮细胞的间隙变宽时，也会增加肾小球滤过膜的通透性。肾小球滤过膜的 通透性增高是引起蛋白尿的重要原因
二、肾小管功能障碍 肾小管具有重吸收、分泌和排泄的功能。在肾缺血。缺氧，感染及毒物作用下，可以发生肾小管上皮细跑变性甚至坏死，从而导致论尿功 能障碍。此外，在醛固酮。抗利尿激素(antidiuretic hormone,.ADH)利钠激素及甲状旁腺激素作用下，也会发生肾小管的功能改变， 由于肾小管各段的结构和功能不同，故各段受损时所出现的功能障碍亦各异。 （一)近曲小管功能障碍 肾小球滤液中60~0%的纳以等渗形式由近曲小管主动重吸收：同时，近小管上皮细跑内分论以利碳酸钠的重吸收。此外， 、磷酸盐.尿酸蛋白质。钾盐等经音 球波过后 给大郊 功能 上述物质尿排出中就 障列 N被骨小管上皮细胞主动重吸收，而C则属于继发性的主动重吸收。由于此处肾小管上皮细跑对水的通透性低，因此原尿逐渐转变为低渗， 而髓质则呈高渗状态，且越到髓质深部，高渗程度越高。此高渗状态是造成尿液浓缩的重要生理条件。高渗状态的形成，还与尿素由内髓集合 髓质间质有关。髓拌功能障碍可致钠、水平衡失调。慢性肾盂音炎使肾随质高渗状态破坏时，可出现多尿、低渗尿和等渗尿 (三)远曲小管和焦合管功能喷碍 这两部分重吸收的钠占肾小球滤液中钠含量的8一IO%,远曲小管在醛固酮的作用下，具有重吸收N和分论H,K*和NH的功能，远曲 小管功能障碍可号致钠、钾代谢隐得和酸碱平衡素乱。远曲小管和集合管在酷质高渗区受ADH的调节而完成脏对尿浓缩与稀释功能。集合管 的功能障碍可引起肾性尿崩症 三、肾脏内分泌功能障瑚 肾脏具有分泌胃素、前列腺素、促红细胞生成素和形成1,25.(OH)2D,等内分泌功能， 同毯丝分a鸡5大司越5定适物寒张性线名可分生入的营 受圈、 内受体 起肾素释 多 后者在 用下 紧张素！在血管紧张素酶A的作用下，分解而形成血管紧张素Ⅲ(ang1 otensin),血管紧张l、川均只有明显的生理效应，主要具有收缩血管 (血管紧张素>血管紧张素)和促进肾上象皮质分论醛团酮（血管紧张素>血管紧张素）的作用。血管紧张素L、Ⅲ除可被花细跑摄取 外，主要为血浆中血管紧张分解酶所灭活。在休克。脱水等污前性因素作用时，肾素血管紧张素醛固丽系统活性即可增加，从而可提高平均 动咏压，促进钠水潴留，因而具有代偻意义。但如血管紫张素形成过多，作用廷续过久，则也可因胃脏血管的过痘收缔而使肾小球血液灌流量 和GFR显善减少，从而造成肾脏泌尿功能严重障调。骨脏疾病如肾小球肾炎、肾小动脉硬化症等，均可使肾素-血管紧张素系统活性增强，从而 引起肾性高血压，醛固酮分泌过多，则是造成体内钠、水猪留的重要发病因素。 (~集合管不属于肾小管，也不包括在肾单位内，但在功能上与远曲小管密切联系，在尿生成过程中，特别是在尿浓缩过程中起重要作 用。因此，为了理解方任，此处把远曲小管和集合管的功能障得一并论述。) 肾髓质间质细胞可形成前列豫索E2(prostaglandin E2,PGE2)、A2(porstaglandinA2,PGA2),和F2a(porstagandinF2a,PGF2a),其 中PGE2,PGA2具有扩张肾血管和促进排钠.排水的作用。因此有人认为胃内PGE2、PGA2形成不足可能是引起胃性高血压的发病因索之一， 它们对体内钠、水籍留可能也起一定的作用。 促红细抱生成素(erythropoietin)是由肾驻皮质形成的一种激素，具有促进骨髓造血干细胞分化成原始红细抱，加速幼红细胞增殖分化。 促进血红蛋白合成等作用。因此当肾脏疾病使这种激素形成减少时，就可引起贫血，这是慢性肾炎引起贫血的重要原因之一。但在两侧肾脏切 除后依统透析疗法生存的底人，其血红蛋白浓度仍可保持在10%左右。因此有人认为，晋脏以外的组织他可产生促红细的生成素， 维生素D3本身井无生物学活性它在体内首先必须在肝细跑微粒达中经25.经化衡系统在C.25中轻化而生成25.(OHD-D:然后25-0H)-D:在 胃脏近曲小管上皮细胞线粒体中，经1羟化系进一步羟化生成1,25(OH)2-D,才具有生物学活性。1,25-(OH2-D,进入血液循环后，就能 作用于远隔靶组织而显示其生理功能，例如促进杨道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等等。因此可以把肾脏形成1,25-(OH)D:看成是肾脏的 内分泌功德。在侵性肾功能衰妈时，由于肾脏生成1,25(OH)-D:减少，故肠道对钙的吸收减少，因而可发生低钙血症，这种低钙血症用维生 素D治疗并无效果，故肾脏生成1,25·(OH2-D,减少是慢性肾功能衰妈患者具有抗维生索D作用的重要原因， 第二节急性肾功能衰竭 急性污功能衰竭(a©ute renal failure心)是各种原因引起肾脏泌尿功能急刚降低，以致机体内环境出现严重索乱的临床综合建，临床上主要 表现为氯质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。 一、急性肾功能衰竭的原因与分头 根据发病原因可将急性功能衰竭分为前性 紧性和置后性三大类
二、肾小管功能障碍 肾小管具有重吸收、分泌和排泄的功能。在肾缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以发生肾小管上皮细胞变性甚至坏死，从而导致泌尿功 能障碍。此外，在醛固酮、抗利尿激素（antidiuretic hormone, ADH）利钠激素及甲状旁腺激素作用下，也会发生肾小管的功能改变。 由于肾小管各段的结构和功能不同，故各段受损时所出现的功能障碍亦各异。 （一）近曲小管功能障碍 肾小球滤液中60～70％的钠以等渗形式由近曲小管主动重吸收；同时，近曲小管上皮细胞内分泌H +以利碳酸氢钠的重吸收。此外，葡萄 糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸、蛋白质、钾盐等经肾小球滤过后，绝大部分也由近曲小管重吸收。因此近曲小管重吸收功能障碍时，可引起肾小 管性酸中毒（renal tubular acidosis）。此外，近曲小管具有排泄功能，能排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素以及某些用于泌尿系造影的碘剂等。 近曲小管排泄功能障碍时，上述物质随尿排出也就减少。 （二）髓袢功能障碍 髓袢重吸收的钠约占肾小球液中钠含量的10～20％。当原尿流经髓袢升支粗段及其相邻部分的远曲小管（称为远曲小管稀释段）时， Na+被肾小管上皮细胞主动重吸收，而Cl -则属于继发性的主动重吸收。由于此处肾小管上皮细胞对水的通透性低，因此原尿逐渐转变为低渗， 而髓质则呈高渗状态，且越到髓质深部，高渗程度越高。此高渗状态是造成尿液浓缩的重要生理条件。高渗状态的形成，还与尿素由内髓集合 髓质间质有关。髓袢功能障碍可致钠、水平衡失调。慢性肾盂肾炎使肾髓质高渗状态破坏时，可出现多尿、低渗尿和等渗尿。 （三）远曲小管和集合管*功能障碍 这两部分重吸收的钠占肾小球滤液中钠含量的8～10％。远曲小管在醛固酮的作用下，具有重吸收Na+和分泌H +、K +和NH3的功能。远曲 小管功能障碍可导致钠、钾代谢障碍和酸碱平衡紊乱。远曲小管和集合管在髓质高渗区受ADH的调节而完成肾脏对尿浓缩与稀释功能。集合管 的功能障碍可引起肾性尿崩症。 三、肾脏内分泌功能障碍 肾脏具有分泌肾素、前列腺素、促红细胞生成素和形成1，25-（OH）2 -D3等内分泌功能。 肾素由近球细胞分泌。全身平均动脉压降低、脱水、肾动脉狭窄、低钠血症、交感神经紧张性增高等，可分别通过对入球小动脉壁牵张感 受器、致密斑钠受体，以及直接对近球细胞的作用而引起肾素释放增多。肾素进入血液循环后，即使由肝细胞生成的血管紧张素原 （angiotensinogen,一种α2 -球蛋白）分解成为血管紧张素Ⅰ（angiotensin Ⅰ）；后者在转化酶的作用下形成血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ）；血管 紧张素Ⅱ在血管紧张素酶A的作用下，分解而形成血管紧张素Ⅲ（angiotensin Ⅲ）。血管紧张Ⅱ、Ⅲ均具有明显的生理效应，主要具有收缩血管 （血管紧张素Ⅱ＞血管紧张素Ⅲ）和促进肾上腺皮质分泌醛固酮（血管紧张素Ⅲ＞血管紧张素Ⅱ）的作用。血管紧张素Ⅱ、Ⅲ除可被靶细胞摄取 外，主要为血浆中血管紧张分解酶所灭活。在休克、脱水等肾前性因素作用时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性即可增加，从而可提高平均 动脉压，促进钠水潴留，因而具有代偿意义。但如血管紧张素形成过多，作用延续过久，则也可因肾脏血管的过度收缩而使肾小球血液灌流量 和GFR显著减少，从而造成肾脏泌尿功能严重障碍。肾脏疾病如肾小球肾炎、肾小动脉硬化症等，均可使肾素-血管紧张素系统活性增强，从而 引起肾性高血压，醛固酮分泌过多，则是造成体内钠、水潴留的重要发病因素。 （* 集合管不属于肾小管，也不包括在肾单位内，但在功能上与远曲小管密切联系，在尿生成过程中，特别是在尿浓缩过程中起重要作 用。因此，为了理解方便，此处把远曲小管和集合管的功能障碍一并论述。） 肾髓质间质细胞可形成前列腺素E2（prostaglandin E2,PGE2）、A2（porstaglandinA2,PGA2）、和F2α（porstaglandinF2α,PGF2α），其 中PGE2、PGA2具有扩张肾血管和促进排钠、排水的作用。因此有人认为肾内PGE2、PGA2形成不足可能是引起肾性高血压的发病因素之一。 它们对体内钠、水潴留可能也起一定的作用。 促红细胞生成素（erythropoietin）是由肾脏皮质形成的一种激素，具有促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞，加速幼红细胞增殖分化， 促进血红蛋白合成等作用。因此当肾脏疾病使这种激素形成减少时，就可引起贫血，这是慢性肾炎引起贫血的重要原因之一。但在两侧肾脏切 除后依赖透析疗法生存的病人，其血红蛋白浓度仍可保持在10％左右。因此有人认为，肾脏以外的组织也可产生促红细胞生成素。 维生素D3本身并无生物学活性,它在体内首先必须在肝细胞微粒体中经25-羟化酶系统在C-25中羟化而生成25-(OH)-D3 ,然后25-(OH)-D3在 肾脏近曲小管上皮细胞线粒体中，经1-羟化酶系进一步羟化生成1，25-(OH)2 -D3，才具有生物学活性。1，25-(OH)2 -D3进入血液循环后，就能 作用于远隔靶组织而显示其生理功能，例如促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等等。因此可以把肾脏形成1，25-(OH)-D3看成是肾脏的 内分泌功能。在慢性肾功能衰竭时，由于肾脏生成1，25-(OH)-D3减少，故肠道对钙的吸收减少，因而可发生低钙血症。这种低钙血症用维生 素D治疗并无效果。故肾脏生成1，25-(OH)2 -D3减少是慢性肾功能衰竭患者具有抗维生素D作用的重要原因。 第二节 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure）是各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合症。临床上主要 表现为氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并常伴有少尿或无尿。 一、急性肾功能衰竭的原因与分类 根据发病原因可将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三大类
(一)胃前性急性骨功能衰锡 肾前性急性肾功能衰竭是由于肾血液灌流量急剧减少所致，常见于休克的早期。此时，有效循环血量减少和血压降低除直接导致肾血流 量减少外，还可通过交感肾上腺镜质系统和肾素·血管紧素素系统使肾小动脉强烈收缩。从而进一步降低骨驻血液灌流量和有效沱过压。故 GFR显若减少。同时，继发性醛团酮和ADH分论增多，又可增强远曲小管和集合管对钠、水的重吸收，因而尿量显若减少，尿钠含量低于 20mmol(mEq） 尿比重较后 GFR的急则减少，还可引起高钾血症和酸碱平衡素乱 由于骨前性急性胃功能衰蝎时尚无骨实质的器质性损害，故当血容量、血压及心输出量因及时的治疗而恢复正常时，胃脏泌尿功能他随即 恢复正常。因此 一般认为这是一种功能性急性肾功能衰蝎，但若肾缺血特续过久就会引起肾脏器质性损害，从而导致肾性急性肾功能衰遇。 (仁)胃性急性骨功能衰蝎 肾脏器质性病变所引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰锡。例如，急性肾小球肾炎和狼疮性肾炎（见于全身性红斑狼疮）时，由 于炎性或免疫性损害，可使大量肾小球的功能发生障得，故可引起急性肾功能衰竭。双侧青动脉栓塞亦可引起急性肾功能衰竭。此外，急性肾 盂肾炎、子痫、结节性多动脉炎等也都能引起急性肾功能衰竭， 但是，临床上较为常见的是胃缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死的原因有以下两类， 1.骨缺血多见于各种原因引起的休克病例而又未得到及时有效的抢救时。此时，严重和持续性的血压下降和肾小动脉的强烈收缩，可使肾 脏血液灌流量显著而持续地减少。因此，肾小管可发生缺血性损害，甚至发生坏死。在已经出现肾小管器质性病变后。即使纠正血容量并使血 压恢复正常，也不能使肾脏诊尿功能迅速恢复.患者尿中含有蛋白质，红、白细跑及各种管型。尿钠浓度一般可升高到40~T0mm(40: 70mE41或更高，说明肾小管已因受损而致保钠功能减退. 2肾毒物重金属（汞、碑、梯、铅），抗菌素（仁甲氧苯青霉素、新需素、多粘菌素、庆大霉素、先锋霉素等），磺胺类，某些有机化合 物（四氯化碳、氯仿。甲醇、酚、甲苯等），杀虫药。毒草，某些血管和肾脏造影剂、蛇毒，肌红蛋白等经肾脏排泄时，均可直接损害肾小 管，甚至引起肾小管上皮细跑坏死，此时若并发肾脏血液灌流量不足，则更会加剧肾小管的损害， 在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。例如在骨毒物作用时，肾内可出现局部血管痉窄而致肾缺血：反之，肾缺 血他常伴有毒性代谢产物的堆识。一般认为肾缺血时西加上肾毒物的作用。品易引起急性音功能真遇。 急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰锡。在临床上根据有无少尿可分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者空然出现少尿 (成人24小时的尿量少于400m1)甚至无尿(24小时的尿量少于100m),非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氨质血在逐日加 重，此型约占20%. (三)肾后性急性晋功能意锅 从肾盏到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾功能意蝎。膀胱以上的梗阻，多由结石引起。然而由于肾脏的代偿储留 功能强大，因此只有当结石使两侧尿路同时梗阻或一侧肾已丧失功能而另一侧尿路又被阻塞时才会引起肾后性急性肾功能衰调。膀胱及尿道的 梗阻可由膀胱功能障碍（如脊髓璃、糖尿病假性脊髓傍等引起的慢性尿瀦留）或前列腺肥大、前列腺等引起。 在肾后性急性青功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，可使肾脏论尿功能迅速恢复，因此对这类病人，应及早明确诊 断，并给予适当的处理。 二、急性肾功能衰竭的发病机 铅化 法以 生功能 或者用 力脉内 也可 肉内 入甘油 在上述 引起 害的因素较为 故任 有关因索的作街 中所得结果的缘述 ,而这些 验资料也末必能充分可明临味所见的性功能调的发两 (一)原尿回漏入间质 应用显微穿刺法将！“℃菊粉直接注入因缺血或胃动脉内注射销酸氧铀而受损的大鼠一侧肾脏的肾小管腔后，可在对侧骨脏生成的尿液内发 现有大量放射性菊粉排出。这证实受损骨正的肾小管上皮细抱有较高的通透性，因而菊粉得以通过回漏而进入全身血液循环，并被对侧肾脏排 出。所以有人认为，持续性肾缺血或肾毒物引起肾小管上皮坏死并进而导致急性肾功能衰竭时，肾小管管腔内原尿向肾间质的回漏，一方面可 直接使尿量减少，另一方面又可通过形成肾间质水肿而压迫肾小管和阻碍原尿通过，其结果是肾小球囊内压增高，GFR进一步减少。但最近有 人在缺血性及中毒性肾功能衰锡的实验中发现，在肾小管上皮细胞出现坏死以前已有尿生成减少.临床上给某些急性肾功能衰竭的志者施行肾 包蜜切险术以减轻罗间馬水神，也并不能改苦罗脏修层功能。因此现在认为，程小管坏死居起的质尿回吊，不是急性指功能持提少尿的原发机 制，但能使少尿加重。 (仁)肾小管阻蜜 异型输血、挤压伤等引起急性肾功能衰竭时，在病理组织切片中可发现有坏死脱落的上皮细跑碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型 阻塞肾小管。在急性肾功能衰调的动物实验中，也有人看到肾小管内有各种管型存在。因此，肾小管阻塞可能是引起急性肾功能衰竭时少尿的 发病机制之一，肾小管阻塞后，可提高肾小管阻塞上段的管腔内压，从而使肾小球囊内压增高，GFR减少。但是在污缺血及将毒物引起急性肾功 能衰竭的实验中，用显微穿刺术测定梗阻近侧的肾小管内压时，大部分实验资料表明管内压并不升高，甚至反而降低，有人认为这是通过管球 反馈调节机制(tubuloglo-merular feedbackmechanism)使晋小球动脉收缩，GFR减少所致。因此很避肯定肾小管阻塞引起急性肾功能衰竭时少
（一）肾前性急性肾功能衰竭 肾前性急性肾功能衰竭是由于肾脏血液灌流量急剧减少所致，常见于休克的早期。此时，有效循环血量减少和血压降低除直接导致肾血流 量减少外，还可通过交感-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素系统使肾脏小动脉强烈收缩，从而进一步降低肾脏血液灌流量和有效滤过压。故 GFR显着减少。同时，继发性醛固酮和ADH分泌增多，又可增强远曲小管和集合管对钠、水的重吸收，因而尿量显着减少，尿钠含量低于 20mmol（mEq）/L，尿比重较高。GFR的急剧减少，还可引起高钾血症和酸碱平衡紊乱。 由于肾前性急性肾功能衰竭时尚无肾实质的器质性损害，故当血容量、血压及心输出量因及时的治疗而恢复正常时，肾脏泌尿功能也随即 恢复正常。因此，一般认为这是一种功能性急性肾功能衰竭，但若肾缺血持续过久就会引起肾脏器质性损害，从而导致肾性急性肾功能衰竭。 （二）肾性急性肾功能衰竭 肾脏器质性病变所引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰竭。例如，急性肾小球肾炎和狼疮性肾炎（见于全身性红斑狼疮）时，由 于炎性或免疫性损害，可使大量肾小球的功能发生障碍，故可引起急性肾功能衰竭。双侧肾动脉栓塞亦可引起急性肾功能衰竭。此外，急性肾 盂肾炎、子痫、结节性多动脉炎等也都能引起急性肾功能衰竭。 但是，临床上较为常见的是肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。急性肾小管坏死的原因有以下两类。 1.肾缺血多见于各种原因引起的休克病例而又未得到及时有效的抢救时。此时，严重和持续性的血压下降和肾小动脉的强烈收缩，可使肾 脏血液灌流量显著而持续地减少。因此，肾小管可发生缺血性损害，甚至发生坏死。在已经出现肾小管器质性病变后，即使纠正血容量并使血 压恢复正常，也不能使肾脏泌尿功能迅速恢复。患者尿中含有蛋白质，红、白细胞及各种管型。尿钠浓度一般可升高到40～70mmol(40～ 70mEq)/L或更高，说明肾小管已因受损而致保钠功能减退。 2.肾毒物重金属（汞、砷、锑、铅），抗菌素（二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、庆大霉素、先锋霉素等），磺胺类，某些有机化合 物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等），杀虫药，毒蕈。某些血管和肾脏造影剂、蛇毒、肌红蛋白等经肾脏排泄时，均可直接损害肾小 管，甚至引起肾小管上皮细胞坏死。此时若并发肾脏血液灌流量不足，则更会加剧肾小管的损害。 在许多病理条件下，肾缺血与肾毒物经常同时或相继发生作用。例如在肾毒物作用时，肾内可出现局部血管痉挛而致肾缺血；反之，肾缺 血也常伴有毒性代谢产物的堆积。一般认为肾缺血时再加上肾毒物的作用，最易引起急性肾功能衰竭。 急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。在临床上根据有无少尿可分为少尿型和非少尿型两大类。少尿型较为常见，患者空然出现少尿 （成人24小时的尿量少于400ml）甚至无尿（24小时的尿量少于100ml）。非少尿型患者尿量并不减少，甚至可以增多，但氮质血症逐日加 重，此型约占20％。 （三）肾后性急性肾功能衰竭 从肾盏到尿道口任何部位的尿路梗阻，都有可能引起肾后性急性肾功能衰竭。膀胱以上的梗阻，多由结石引起。然而由于肾脏的代偿储备 功能强大，因此只有当结石使两侧尿路同时梗阻或一侧肾已丧失功能而另一侧尿路又被阻塞时才会引起肾后性急性肾功能衰竭。膀胱及尿道的 梗阻可由膀胱功能障碍（如脊髓痨、糖尿病假性脊髓痨等引起的慢性尿潴留）或前列腺肥大、前列腺癌等引起。 在肾后性急性肾功能衰竭的早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻。可使肾脏泌尿功能迅速恢复。因此对这类病人，应及早明确诊 断，并给予适当的处理。 二、急性肾功能衰竭的发病机制 急性肾功能衰竭的发病机制目前是指急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭的发病机制。在探讨急性肾功能衰竭的发病机制时，除临床观察、 尸体解剖或活体组织检查外，还常采用各种方法造成急性肾功能衰竭的动物模型，以供分析研究。例如可给动物注射升汞、硝酸氧铀（uranyl nitrate）、铅化合物等造成中毒性急性肾功能衰竭，或者用缩窄肾动脉，肾动脉内持续注入去甲肾上腺素、造成失血性休克等方法以引起缺血 性肾功能衰竭，也可以肌肉内注入甘油造成肌红蛋白症并从而导致急性肾功能衰竭等。在上述动物模型中，由于引起肾脏损害的因素较为复 杂，故任何一种实验模型都不能全面说明急性肾功能衰竭的发病机制而只能从某一个方面提示有关因素的作用。因此应当指出，下文所述急性 肾功能衰竭的发病机制，是从不同动物实验模型中所得结果的综述，而这些实验资料也未必能充分阐明临床所见的急性肾功能衰竭的发病机 制。 （一）原尿回漏入间质 应用显微穿刺法将14C-菊粉直接注入因缺血或肾动脉内注射硝酸氧铀而受损的大鼠一侧肾脏的肾小管腔后，可在对侧肾脏生成的尿液内发 现有大量放射性菊粉排出。这证实受损肾脏的肾小管上皮细胞有较高的通透性，因而菊粉得以通过回漏而进入全身血液循环，并被对侧肾脏排 出。所以有人认为，持续性肾缺血或肾毒物引起肾小管上皮坏死并进而导致急性肾功能衰竭时，肾小管管腔内原尿向肾间质的回漏，一方面可 直接使尿量减少，另一方面又可通过形成肾间质水肿而压迫肾小管和阻碍原尿通过，其结果是肾小球囊内压增高，GFR进一步减少。但最近有 人在缺血性及中毒性肾功能衰竭的实验中发现，在肾小管上皮细胞出现坏死以前已有尿生成减少。临床上给某些急性肾功能衰竭的患者施行肾 包囊切除术以减轻肾间质水肿，也并不能改善肾脏泌尿功能。因此现在认为，肾小管坏死引起的原尿回漏，不是急性肾功能衰竭少尿的原发机 制，但能使少尿加重。 （二）肾小管阻塞 异型输血、挤压伤等引起急性肾功能衰竭时，在病理组织切片中可发现有坏死脱落的上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等所形成的管型 阻塞肾小管。在急性肾功能衰竭的动物实验中，也有人看到肾小管内有各种管型存在。因此，肾小管阻塞可能是引起急性肾功能衰竭时少尿的 发病机制之一。肾小管阻塞后，可提高肾小管阻塞上段的管腔内压,从而使肾小球囊内压增高，GFR减少。但是在肾缺血及肾毒物引起急性肾功 能衰竭的实验中，用显微穿剌术测定梗阻近侧的肾小管内压时，大部分实验资料表明管内压并不升高，甚至反而降低。有人认为这是通过管-球 反馈调节机制（tubuloglo-merular feedbackmechanism）使肾小球动脉收缩,GFR减少所致。因此很难肯定肾小管阻塞引起急性肾功能衰竭时少
尿的原发机制。实验还证明，当GFR恢复正常，原尿形成充足时，管型即可被冲走而不易形成肾小管阳塞。这更说明胃小管被管型阻塞是GFR 减少的结果 但是在已有号小管阻塞之后，则会促进肾功能袁竭的恶化. (但)肾小球滤过功能障碍 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾小球滤过功能障碍日益受到重视。引起肾小球滤过功能障碍的主要因素有肾脏血液的灌流量减少，肾 小球有效滤过压降低及肾小球过碘的通透性改变等，今分述如下， 1.肾脏血液灌流量减少分别采用惰性气体洗出术(ert gas washout)、染料稀释法.同位素标记微球体灌注法及电磁流量计测定写胜血 液灌流量时，发现急性胃功能衰蝎患者以及肾缺血或胃声物引起急性肾功能袁竭的实物动物，均有肾脏血液灌流量的减少，而且一般约减少45 60%之多，其中以胃皮质血流量的减少最为明显，即出现了肾脏血流的异常分配，从而使肾脏泌尿功能发生严重障得。但是应用双肼苯哒装。 乙酰胆碱：前列腺素等治疗急性肾功能衰调时，在肾脏血流量及肾皮质血流量增加的情况下，并不能提高GFR。因此。肾脏血液濯流量的减少 可能不是急性肾功能衰竭的主要发病机制。 2。肾小球有效滤过压降低实验资料指出，肾缺血及肾毒物引起急性肾功能衰竭时，有时可见血液中儿茶酚胺及血管紧张素川的含量增多， 因而可能导致肾小球入球小动脉收缩使肾小球有效滤过压和滤过率降低，其中，血管紧张素Ⅱ增多尤受重视。最近实验资料表明，急性肾功的 衰竭时，主要是肾脏皮质外层血管紧张素的含量增多。近来还发现，肾脏组织内的肾素，在肾内也可形成血管紧张素Ⅱ，并从而引起入球小动 脉收缩，使肾小球的血液灌流量减少，有效滤过压和滤过率降低 急性骨功能衰竭时出现肾内青素血管紧张素系统活性增高，可能是通过管球反馈调节机制所致，实验证明，肾缺血和肾毒物引起肾小管 功能障碍后，近曲小管对钠的重吸收功能降低，远曲小管内的钠的浓度增高，从而使致密斑受到钠负荷的刺激而引起肾素分泌增多，肾内血管 紧张素的形成也因而增多，其结果是入球小动脉收缩，肾小球有效沈过压及淀过率降低。 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾内肾素血管系张素系统的作用，并未完全肯定，例如，实验资料表明，慢性盐负荷肾内宵素耗竭时井 不能防止某些实验性急性肾功能衰遇的发生，当胃组织中含有高浓度肾素时（进行性肾性血管性高血压），通常并不伴发急性肾功能衰遇，因 此。这一问题尚待讲一先探讨 .肾小球滤过膜通透性的改变实验证明，给拘的一侧肾动脉内持续商注高浓度去甲肾上腺素造成急性肾功能袁揭时，用扫描电镜可观案到 肾小球囊脏层上皮细跑出现明显的形态学改变 上皮细跑相互融合，正常的边过缝隙消失，此时如给实验狗输入盐水使肾血流量增加，并不 能增加尿量，因而认为肾小球的上述形态学改变，可能是造成肾小球速过功能障得的原因。但在其他动物模型中，肾小球一设并不出现这种形 态学改变。也有人在缺血和中毒性肾功能衰竭的动物模型中，发现有爵小球毛细血管内皮细孢和肾小球囊上皮细孢的肿胀，认为这些变化能减 少肾小球的血液灌流量，并改变滤过膜的通透性。但是一投认为这些改变只出现在急性肾功能衰竭的最初阶段，因而不是起急性肾功能衰误 时GFR减心的丰距相制 综上所述，可见急性肾小管坏死所致肾功能喜揭的发病机制是复杂的。其中肾小球波过功能避碍可能起着校重要的作用。引起肾小球这过 功能骑碍的机制.除肾小球病变和肾血流量减少直接引起肾小球血液流量减少外，还可因肾小管受损，通过管球反馈调节机制，引起肾内 素血管紧张素系统活性增高。从而导致入球小动脉收缩，使肾小球有效速过压和过率持续降低。小管上皮细孢坏死引起的原尿回以及 小管被管型阻塞，在急性竖功能奇锡的发实过程中。也可能起 一定作用。图14，可作为了解急性竖功能奇竭少尿发机制的参考。应当注 意，在少尿或无尿发生的同时，竖小球和或晋小管的严班得他必然引起机体的环境丑，如氨质血症水电解质和酸城平家乱等等 当病变逐新减轻，井开始出现肾小管上皮细跑的再生修复，GR又逐渐恢复至正常时，急性肾功能想者即由少进入多尿期。多尿 由于再生的肾小管上皮细胞对水和电解质的重吸收功能尚不完善所致。待肾小管功能基本恢复正常后，肾脏论尿功能和机体内环境才逐渐恢复 正1 年严重烧伤。创伤。大量失血及手术后，有些急性功能电者为非少型，其发机和悠内机能代变化详几后文 骨银直。芹泰物 人小 远曲小情含量 小 少原 普直茶华素统活性 图14·1急性肾小管坏死引起的肾功能袁竭时少尿发病机制示意固 还应当指出近年对急性肾功能衰竭病人的研究表明，病理组织学检查证明只有一部分病人的肾小管有真正的坏死，而不少病人的肾小管只 有轻微的病变，甚至看不到病变。然而用电子显微镜观察时，则可见无明显坏死的肾小管上皮细胞的细跑器有损害，而且细跑生物化学方面的 变化更为明显和广泛，因而有人认为，在这样的病人，急性泻功能衰竭的致病因素可能是宵内小血管的收纺和污小管上皮细胞的重要功能的损 害. 三、急性肾功能衰竭发病过程中各期的机能代谢变化 急性肾功能衰竭少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿蝴和恢复期三个阶段 (一)少尿期
尿的原发机制。实验还证明，当GFR恢复正常，原尿形成充足时，管型即可被冲走而不易形成肾小管阻塞。这更说明肾小管被管型阻塞是GFR 减少的结果。但是在已有肾小管阻塞之后，则会促进肾功能衰竭的恶化。 （三）肾小球滤过功能障碍 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾小球滤过功能障碍日益受到重视。引起肾小球滤过功能障碍的主要因素有肾脏血液的灌流量减少，肾 小球有效滤过压降低及肾小球滤过膜的通透性改变等，今分述如下。 1．肾脏血液灌流量减少 分别采用惰性气体洗出术（inert gas washout）、染料稀释法、同位素标记微球体灌注法及电磁流量计测定肾脏血 液灌流量时，发现急性肾功能衰竭患者以及肾缺血或肾毒物引起急性肾功能衰竭的实物动物,均有肾脏血液灌流量的减少，而且一般约减少45～ 60％之多，其中以肾皮质血流量的减少最为明显，即出现了肾脏血流的异常分配，从而使肾脏泌尿功能发生严重障碍。但是应用双肼苯哒嗪、 乙酰胆碱；前列腺素等治疗急性肾功能衰竭时，在肾脏血流量及肾皮质血流量增加的情况下，并不能提高GFR。因此，肾脏血液灌流量的减少 可能不是急性肾功能衰竭的主要发病机制。 2．肾小球有效滤过压降低实验资料指出，肾缺血及肾毒物引起急性肾功能衰竭时，有时可见血液中儿茶酚胺及血管紧张素Ⅱ的含量增多， 因而可能导致肾小球入球小动脉收缩,使肾小球有效滤过压和滤过率降低，其中，血管紧张素Ⅱ增多尤受重视。最近实验资料表明，急性肾功能 衰竭时，主要是肾脏皮质外层血管紧张素的含量增多。近来还发现，肾脏组织内的肾素，在肾内也可形成血管紧张素Ⅱ，并从而引起入球小动 脉收缩，使肾小球的血液灌流量减少，有效滤过压和滤过率降低。 急性肾功能衰竭时出现肾内肾素-血管紧张素系统活性增高，可能是通过管-球反馈调节机制所致。实验证明，肾缺血和肾毒物引起肾小管 功能障碍后，近曲小管对钠的重吸收功能降低，远曲小管内的钠的浓度增高，从而使致密斑受到钠负荷的剌激而引起肾素分泌增多，肾内血管 紧张素Ⅱ的形成也因而增多，其结果是入球小动脉收缩，肾小球有效滤过压及滤过率降低。 在急性肾功能衰竭的发病机制中，肾内肾素-血管紧张素系统的作用，并未完全肯定。例如，实验资料表明，慢性盐负荷肾内肾素耗竭时并 不能防止某些实验性急性肾功能衰竭的发生，当肾组织中含有高浓度肾素时（进行性肾性血管性高血压），通常并不伴发急性肾功能衰竭。因 此，这一问题尚待进一步探讨。 3．肾小球滤过膜通透性的改变实验证明，给狗的一侧肾动脉内持续滴注高浓度去甲肾上腺素造成急性肾功能衰竭时，用扫描电镜可观察到 肾小球囊脏层上皮细胞出现明显的形态学改变——上皮细胞相互融合，正常的滤过缝隙消失。此时如给实验狗输入盐水使肾血流量增加，并不 能增加尿量，因而认为肾小球的上述形态学改变，可能是造成肾小球滤过功能障碍的原因。但在其他动物模型中，肾小球一般并不出现这种形 态学改变。也有人在缺血和中毒性肾功能衰竭的动物模型中，发现有肾小球毛细血管内皮细胞和肾小球囊上皮细胞的肿胀，认为这些变化能减 少肾小球的血液灌流量，并改变滤过膜的通透性。但是一般认为这些改变只出现在急性肾功能衰竭的最初阶段，因而不是引起急性肾功能衰竭 时GFR减少的主要机制。 综上所述，可见急性肾小管坏死所致肾功能衰竭的发病机制是复杂的。其中肾小球滤过功能障碍可能起着较重要的作用。引起肾小球滤过 功能障碍的机制,除肾小球病变和肾血流量减少直接引起肾小球血液灌流量减少外，还可因肾小管受损，通过管-球反馈调节机制，引起肾内肾 素-血管紧张素系统活性增高。从而导致入球小动脉收缩，使肾小球有效滤过压和滤过率持续降低。肾小管上皮细胞坏死引起的原尿回漏以及肾 小管被管型阻塞，在急性肾功能衰竭的发病过程中，也可能起一定作用。图14－1可作为了解急性肾功能衰竭少尿发病机制的参考。应当注 意，在少尿或无尿发生的同时，肾小球和/或肾小管的严重障碍也必然引起机体的环境紊乱，如氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱等等。 当病变逐渐减轻，并开始出现肾小管上皮细胞的再生修复，GFR又逐渐恢复至正常时，急性肾功能衰竭患者即由少尿进入多尿期。多尿是 由于再生的肾小管上皮细胞对水和电解质的重吸收功能尚不完善所致。待肾小管功能基本恢复正常后，肾脏泌尿功能和机体内环境才逐渐恢复 正常。 在严重烧伤、创伤、大量失血及手术后，有些急性肾功能衰竭患者为非少尿型，其发病机制和体内机能代谢变化详见后文。 图14－1 急性肾小管坏死引起的肾功能衰竭时少尿发病机制示意图 还应当指出近年对急性肾功能衰竭病人的研究表明，病理组织学检查证明只有一部分病人的肾小管有真正的坏死，而不少病人的肾小管只 有轻微的病变，甚至看不到病变。然而用电子显微镜观察时，则可见无明显坏死的肾小管上皮细胞的细胞器有损害，而且细胞生物化学方面的 变化更为明显和广泛，因而有人认为，在这样的病人，急性肾功能衰竭的致病因素可能是肾内小血管的收缩和肾小管上皮细胞的重要功能的损 害。 三、急性肾功能衰竭发病过程中各期的机能代谢变化 急性肾功能衰竭少尿型的发病过程一般可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。 （一）少尿期
此期尿量显着减少，并有体内代谢产物的积，水、电解质和酸碱平衡素乱。它是病程中最危脸的阶段。 ,少尿或无尿及尿成分的变化如前所述，急性肾功能衰竭出现少尿或无尿的机制与GFR减少，原尿由坏死的骨小管漏回间质以及肾小管阳 塞等因素有关。当原尿通过受损的小管时，由于骨小管上皮重吸收水和钠的功能障得，故尿比重低，尿渗透压低于350 mL,尿钠含量高 于40mmol(40mEqL,常达80-100mmol(80-100mBqL).由于肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落，尿中含有蛋白，红，白细胞和各 种管型。这些改变与功能性急性肾功能衰锡时的尿液变化有明显差别见表14·【， 表14·1功能性急性肾功能袁词与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较 功能 >40: <10:1 和鹰性环死上皮细的 超过钠中 排 移而 严重丰者可并发肺水 功能衰竭患者 是急性 和补液金 因是①尿量的显著减 ,使尿钾排出减少 组织损伤 、缺氧、 田胞外转衫 ,摄入含钾食物或大量输入含高浓度钾的库血，等等 高钾血症可引起心 及柄人生而 于肾脏排酸保碱功能障得所致，只有进行性、不易纠正的特点。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并 蛋白质代谢产物不能由写充分排出 ,而且蛋白 分解代谢往往增强。故 中尿 肌研等非蛋白含氨物质的含量可 大幅度的增 a20tem1a) 期开始后几天 ,就有 非蛋 氨的明显增多。感 ,中击 组织严重创伤等都会仅 血中非蛋白氮水平进一步升高，有关尿素等非蛋白含氮物质对机体的影响可参阅本 弟四节 少尿期可持续几天到几周 平均为712天。少尿期将久，后左 者如能安全度过少尿期，而且体内已有肾小管上皮细胞再生 时，即可进人 (仁)多尿期 当急性肾功能衰竭表者尿量逐渐增多至每日1,200m1以上时，即进入多尿期，说明病情趋向好转，此期尿量可达每日3,000m1以上.产生 多尿的机制为：①肾小球滤过功能透渐恢复正常：②间质水肿消退，小管内的管型被冲走，阳塞解除：③肾小管上皮虽已开始再生修复，但 其功能尚不完善，故重吸收钠 水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩：④少尿期中藩留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出， 从而增高原尿的渗透日 引起渗透性利尿 多尿期中患者尿量虽已增多，但在早期由于GFR仍较正常为低，溶质排出仍然不足，肾小管上皮细抱的功能也不完善，因此氮质血症、高 钾血症和酸中毒等并不能很快改苦，只有经过一定时间后，血钾和非重白氨才逐渐下降至正常水平，脏排酸保险的功能才恢复正常。多尿期 间患者每天可排出大量水和电解质，若不及时补充，则可发生脱水，低钾血症和低钠血症，对此，应给予充分的注意， 多尿期历时钓1~2周后病程进入恢复期 (但)恢复厢 此期患者尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢复正常.水、电解质和酸减平衡素乱及其所引起的症状也完全消失。但是，骨小管功能需要经 过数月才能完全恢复正常：因而在恢复期的早期，尿的浓缩和尿素等物质的消除等功能仍可以不完全正常。少数病例（多见于缺血性损害病 刚)由于肾小管上皮和基底要的破坏严重和修复不全，可出现青组织纤维化而转变为慢性青功能不全， 非少尿型急性青功能衰竭患者，肾内病变可能较轻。虽然地有GFR减少和肾小管的损害，便以肾小管浓结功能的障碍较为明显，因此虽有 血浆非蛋白氮的增高，但尿量并不减少，尿比重(<1.00)尿钠含量也较低预后较好。由于非少尿型的尿量排出较多，故一般很少出现高钾 血症 四、急性肾功能哀竭的防治原则 (一)由于许多药物及吉性物质能损害晋小管，因此应合理用药，以避免毒性物质对肾脏的损害作用 (二)积极抢教危重病人，预防休克的发生，如已发生休克伴有功能性急性肾功能衰调时，应及时采用抗休克措施，迅速恢复有效循环血 量，使肾血流量和GR恢复正常，以利肾功能的恢复。如通过尿液分析，发现患者已发生急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰时，应按急性 肾功能衰竭的治方原则进行处理】 ()由于急性肾功能衰竭的发病机制尚未完全清楚，因此常采用 1.适当输入液体，以维持体内 电解质平。在少尿期应严重控制液体输入量，以防水中毒的发生，在多尿期除注意补液外，还应注意 补钠补钾、以防脱水、低钠血症和低钾血症的发生 ①促讲细陶外讲入细胞内，如赣内注葡萄 门岛细内糖原合 增多从而促使细狗外液中的讲入细狗内：静脉内注 入萄葡抽酸钙对抗高细血症 心脏的寺性作用：③应用钠型阳离子交换树如聚苯乙烯磷酸钠！ 钾在肠内进行交换，钾即 可随树脂排出体外： 严重高钾血症时，应用透析疗法（详后文
此期尿量显着减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱。它是病程中最危险的阶段。 1．少尿或无尿及尿成分的变化如前所述，急性肾功能衰竭出现少尿或无尿的机制与GFR减少，原尿由坏死的肾小管漏回间质以及肾小管阻 塞等因素有关。当原尿通过受损的肾小管时，由于肾小管上皮重吸收水和钠的功能障碍，故尿比重低，尿渗透压低于350mOsm/L,尿钠含量高 于40mmol(40mEq)/L,常达80～100mmol(80～100mEq/L)。由于肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落，尿中含有蛋白，红、白细胞和各 种管型。这些改变与功能性急性肾功能衰竭时的尿液变化有明显差别,见表14－1。 表14－1 功能性急性肾功能衰竭与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较 功能性肾功能衰竭 急性肾小管坏死 尿比重 ＞1.020 ＜1.015 尿渗透压（mOsm/L） ＞700 ＜250 尿钠含量（mmol(mEq)/L） ＞40:1 ＞40 尿/血肌酐比值 ＞40：1 ＜10:1 尿蛋白含量 阴性至微量 ＋ 尿沉渣镜检 基本正常 透明、颗粒、细胞管型，红细胞、白细胞和变性坏死上皮细胞 2．水中毒由于肾脏排尿量严重减少，体内分解代谢加强以致内生水增多，以及输入葡萄糖溶液过多等原因，可引起体内水潴留。当水潴留 超过钠潴留时，可引起稀释性低钠血症，水分可向细胞内转移而引起细胞水肿。严重患者可并发肺水肿、脑水肿和心功能不全。因此对急性肾 功能衰竭患者，应严密观察和记录出入水量，严重控制补液速度和补液量。 3．高钾血症这是急性肾功能衰竭患者最危险的变化。引起高钾血症的原因是①尿量的显著减少，使尿钾排出减少，②组织损伤、细胞分解 代谢增强、缺氧、酸中毒等因素均可促使钾从细胞内血细胞外转移，③摄入含钾食物或大量输入含高浓度钾的库血，等等。高钾血症可引起心 脏兴奋性降低，诱发心律失常，甚至导致心跳骤停而危及病人生命。 4．代谢性酸中毒主要是由于肾脏排酸保碱功能障碍所致，具有进行性、不易纠正的特点。酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能 促进高钾血症的发生。 5．氮质血症由于体内蛋白质代谢产物不能由肾脏充分排出，而且蛋白质分解代谢往往增强，故血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量可 大幅度的增高，称为氮质血症（azotemia）。一般在少尿期开始后几天，就有血中非蛋白氮的明显增多。感染、中毒、组织严重创伤等都会使 血中非蛋白氮水平进一步升高，有关尿素等非蛋白含氮物质对机体的影响可参阅本章第四节。 少尿期可持续几天到几周，平均为7～12天。少尿期持续愈久，预后愈差。患者如能安全度过少尿期，而且体内已有肾小管上皮细胞再生 时，即可进入多尿期。 （二）多尿期 当急性肾功能衰竭患者尿量逐渐增多至每日1，200ml以上时，即进入多尿期，说明病情趋向好转。此期尿量可达每日3，000ml以上。产生 多尿的机制为：①肾小球滤过功能逐渐恢复正常；②间质水肿消退，肾小管内的管型被冲走，阻塞解除；③肾小管上皮虽已开始再生修复，但 其功能尚不完善，故重吸收钠、水的功能仍然低下，原尿不能被充分浓缩；④少尿期中潴留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出， 从而增高原尿的渗透压，引起渗透性利尿。 多尿期中患者尿量虽已增多，但在早期由于GFR仍较正常为低，溶质排出仍然不足，肾小管上皮细胞的功能也不完善，因此氮质血症、高 钾血症和酸中毒等并不能很快改善，只有经过一定时间后，血钾和非蛋白氮才逐渐下降至正常水平，肾脏排酸保硷的功能才恢复正常。多尿期 间,患者每天可排出大量水和电解质，若不及时补充，则可发生脱水、低钾血症和低钠血症。对此，应给予充分的注意。 多尿期历时约1～2周后病程进入恢复期。 （三）恢复期 此期患者尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢复正常。水、电解质和酸碱平衡紊乱及其所引起的症状也完全消失。但是，肾小管功能需要经 过数月才能完全恢复正常；因而在恢复期的早期，尿的浓缩和尿素等物质的消除等功能仍可以不完全正常。少数病例（多见于缺血性损害病 例）由于肾小管上皮和基底膜的破坏严重和修复不全，可出现肾组织纤维化而转变为慢性肾功能不全。 非少尿型急性肾功能衰竭患者，肾内病变可能较轻。虽然也有GFR减少和肾小管的损害，便以肾小管浓缩功能的障碍较为明显，因此虽有 血浆非蛋白氮的增高，但尿量并不减少，尿比重（＜1.020）尿钠含量也较低,预后较好。由于非少尿型的尿量排出较多，故一般很少出现高钾 血症。 四、急性肾功能衰竭的防治原则 （一）由于许多药物及毒性物质能损害肾小管，因此应合理用药，以避免毒性物质对肾脏的损害作用。 （二）积极抢救危重病人，预防休克的发生，如已发生休克伴有功能性急性肾功能衰竭时，应及时采用抗休克措施，迅速恢复有效循环血 量，使肾血流量和GFR恢复正常，以利肾功能的恢复。如通过尿液分析，发现患者已发生急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭时，应按急性 肾功能衰竭的治疗原则进行处理。 （三）由于急性肾功能衰竭的发病机制尚未完全清楚，因此常采用下述综合治疗措施。 1．适当输入液体，以维持体内水电解质平衡。在少尿期应严重控制液体输入量，以防水中毒的发生。在多尿期，除注意补液外，还应注意 补钠、补钾、以防脱水、低钠血症和低钾血症的发生。 2．处理高钾血症。高钾血症是少尿期威胁生命的变化，应进行紧急处理，治疗原则是： ①促进细胞外钾进入细胞内，如静脉内滴注葡萄糖和胰岛素，使细胞内糖原合成增多，从而促使细胞外液中的钾进入细胞内；②静脉内注 入葡萄糖酸钙，对抗高钾血症对心脏的毒性作用；③应用钠型阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠口服或灌肠，使钠和钾在肠内进行交换，钾即 可随树脂排出体外；④严重高钾血症时，应用透析疗法（详后文）