剧烈疾病、精神紧张 生理性健康人 大量饮酒、浓茶、咖啡 心脏博动增强 药物如肾上腺素阿托 心脏增大：高血压、先心病、 病理性 风心病、心肌病等 心脏外疾患：甲亢、嗜铬细胞瘤、 贫血、发热等 心动过速：窦性、室上性、窦性心动过速 心悸 心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞 心律失常 心律不齐：各种期前收缩、心房纤颤等 神经精神因素 神经官能症 实训二十一少尿、多尿、血尿病史采集训练 1、少尿 少尿和无尿是临床上极其严重的症状，必须尽早做出诊断，并查清病因，迅速做出处理。 成人24小时尿量少于400ml或尿量少于17ml/h:儿童尿量少于0.8ml/kgh,可以诊断少尿。无 尿一般是指24小时尿量少于100ml。 少尿和无尿的表现有两种形式，一种是急性出现，一种是逐渐出现，后者常由于慢性肾脏 疾病的终末期所致，而临床上更关注的是前者，表现为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭所致 的少尿和无尿主要有三个方面： (1)肾前性少尿和无尿是由于各种原因导致肾血流量不足引起。常见于各种原因所致的 大失血，呕吐、腹泻、中暑、烧伤等所致的体液丢失，。 (2)肾实质性少尿和无尿包括以下四个方面：①肾小管性少尿和无尿以急性肾小管坏 死为最常见。②肾小球性少尿和无尿：见于各种急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，继发性 肾小球肾炎如急性弥漫性狼疮性肾炎，肾移植后急性排异反应等。③肾间质性少尿和无尿病因 包括严重感染、败血症，药物过敏，部分由于淋巴瘤、白血病、肉瘤病变蔓延侵及肾脏所致。 ④肾血管性少尿和无尿见于各种原发性或继发性肾小血管的坏死性、过敏性血管炎以及恶性高 血压所致的小血管炎：肾脏动静脉栓塞或血栓形成：还可见于败血症引起的弥漫性血管内凝血。 (3)肾后性少尿和无尿是由于各种原因引起的尿路梗阻所致。包括以下三个方面：①尿 道梗阻：如前列腺肥大或肿瘤、膀胱颈梗阻、尿道狭窄等。②双侧输尿管梗阻：输尿管本身的 结石、血块、肿瘤、瘢痕，输尿管周围的病变对输尿管的压迫、包裹和粘连等。③神经性膀胱。 关于少尿，需询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，询问尿的颜色。伴有 血尿，蛋白尿，水肿，高血压，常见于原发或继发性肾小球疾病：伴大量蛋白尿则见于肾病综 合征：伴严重肝病，见于肝肾综合征：伴腰痛、血尿、肾盂积水见于泌尿系统结石：排尿困难， 见于前列腺肥大等。 16
16 实训二十一 少尿、多尿、血尿病史采集训练 1、少尿 少尿和无尿是临床上极其严重的症状，必须尽早做出诊断，并查清病因，迅速做出处理。 成人 24 小时尿量少于 400ml 或尿量少于 17ml/h；儿童尿量少于 0.8ml/kgh，可以诊断少尿。无 尿一般是指 24 小时尿量少于 100ml。 少尿和无尿的表现有两种形式，一种是急性出现，一种是逐渐出现，后者常由于慢性肾脏 疾病的终末期所致，而临床上更关注的是前者，表现为急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭所致 的少尿和无尿主要有三个方面： （1）肾前性少尿和无尿 是由于各种原因导致肾血流量不足引起。常见于各种原因所致的 大失血，呕吐、腹泻、中暑、烧伤等所致的体液丢失，。 （2）肾实质性少尿和无尿 包括以下四个方面：①肾小管性少尿和无尿 以急性肾小管坏 死为最常见。②肾小球性少尿和无尿：见于各种急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，继发性 肾小球肾炎如急性弥漫性狼疮性肾炎，肾移植后急性排异反应等。③肾间质性少尿和无尿 病因 包括严重感染、败血症，药物过敏，部分由于淋巴瘤、白血病、肉瘤病变蔓延侵及肾脏所致。 ④肾血管性少尿和无尿 见于各种原发性或继发性肾小血管的坏死性、过敏性血管炎以及恶性高 血压所致的小血管炎；肾脏动静脉栓塞或血栓形成；还可见于败血症引起的弥漫性血管内凝血。 （3）肾后性少尿和无尿 是由于各种原因引起的尿路梗阻所致。包括以下三个方面：①尿 道梗阻：如前列腺肥大或肿瘤、膀胱颈梗阻、尿道狭窄等。②双侧输尿管梗阻：输尿管本身的 结石、血块、肿瘤、瘢痕，输尿管周围的病变对输尿管的压迫、包裹和粘连等。③神经性膀胱。 关于少尿，需询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，询问尿的颜色。伴有 血尿，蛋白尿，水肿，高血压，常见于原发或继发性肾小球疾病；伴大量蛋白尿则见于肾病综 合征；伴严重肝病，见于肝肾综合征；伴腰痛、血尿、肾盂积水见于泌尿系统结石；排尿困难， 见于前列腺肥大等。 神经精神因素 神经官能症 病理性 心脏增大: 高血压、先心病、 风心病 、心肌病等 心脏外疾患: 甲亢、嗜铬细胞瘤、 贫血、发热等 生理性 健康人 药物如肾上腺素阿托 品 剧烈疾病、精神紧张 大量饮酒、浓茶、咖啡 心律失常 心律不齐：各种期前收缩、心房纤颤等 心动过速：窦性、室上性、窦性心动过速 心动过缓：窦性心动过缓、高度房室传导阻滞 心脏博动增强 心悸
【题例】 简要病史：患者女性，25岁，尿少伴颜面水肿1周。 本患者最可能是急性肾小球肾炎，病史采集应包括以下内容： (1)每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量。 (2)询问尿的颜色，有无肉眼血尿，或尿色变深，或尿中泡沫增多。 (3)颜面水肿发生的时间，是晨起重还是其他时间，是否伴下肢或全身可凹性水肿。 (4)发病两周前是否患上呼吸道感染或急性扁桃体炎。 (5)有无腰痛、排尿困难，有无入量过多或过少，或呕吐、腹泻等失水情况。 (6)发病以来的诊治经过和相关检查。如尿常规等 (7)药物过敏史，发病以来服用的相关药物及疗效。 (8)发病以来饮食、睡眠、大便情况，尤其是体重变化。 (9)与该病有关的其他病史：高血压病，心肝肾疾病史，尤其家族遗传史不能遗漏。 下图为少尿和无尿的诊断思路： 急骤进行性少尿或无尿 突发完全无尿或间歇性无尿 尿路结石、前列腺肥大 肾后性 盆腔脏器肿瘤或手术病史 B超或影像学检查异常 无 低血容量表现 尿诊断指数呈肾前性 存 肾前性 补充液体后尿量增加 肾实质性 肾实质性 肾脏或系统疾病病史 肾炎综合征或肾病综合征表现 有+重症肾小球疾病 特殊抗体阳性 无 临床无法确诊时 药物或食物过敏史 应尽快做肾活检 发热、皮疹、关节痛 有→急性过敏性间质性肾炎 病理诊断 血、尿嗜酸细胞增多 尿检异常伴肾小管功能异常 无 高血压、心血管等系统性病 突发腰腹痛、血尿、血压增高 有 肾脏血管疾病 尿检异常伴肾小管功能异常 眼底及影像学检查异常 急性肾小管坏死 17
17 【题例】 简要病史：患者女性，25 岁，尿少伴颜面水肿 1 周。 本患者最可能是急性肾小球肾炎，病史采集应包括以下内容： （1） 每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量。 （2） 询问尿的颜色，有无肉眼血尿，或尿色变深，或尿中泡沫增多。 （3） 颜面水肿发生的时间，是晨起重还是其他时间，是否伴下肢或全身可凹性水肿。 （4） 发病两周前是否患上呼吸道感染或急性扁桃体炎。 （5） 有无腰痛、排尿困难，有无入量过多或过少，或呕吐、腹泻等失水情况。 （6） 发病以来的诊治经过和相关检查。如尿常规等 （7） 药物过敏史，发病以来服用的相关药物及疗效。 （8） 发病以来饮食、睡眠、大便情况，尤其是体重变化。 （9） 与该病有关的其他病史：高血压病，心肝肾疾病史，尤其家族遗传史不能遗漏。 下图为少尿和无尿的诊断思路： 急骤进行性少尿或无尿 突发完全无尿或间歇性无尿 尿路结石、前列腺肥大 有 肾后性 盆腔脏器肿瘤或手术病史 B 超或影像学检查异常 无 低血容量表现 尿诊断指数呈肾前性 有 肾前性 补充液体后尿量增加 无 肾实质性 肾实质性 肾脏或系统疾病病史 肾炎综合征或肾病综合征表现 有 重症肾小球疾病 特殊抗体阳性 无 临床无法确诊时 药物或食物过敏史 应尽快做肾活检 发热、皮疹、关节痛 有 急性过敏性间质性肾炎 病理诊断 血、尿嗜酸细胞增多 尿检异常伴肾小管功能异常 无 高血压、心血管等系统性病 突发腰腹痛、血尿、血压增高 有 肾脏血管疾病 尿检异常伴肾小管功能异常 眼底及影像学检查异常 无 急性肾小管坏死
2、多尿 健康成人24小时尿量大约1600ml,如果成人24小时尿量大于3000ml,则认为是多尿。 (1)区分多尿、尿频、一过性多尿 尿频：次数多而总量不多 一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢 复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征均可引起一过性多尿， 但如果祛除诱因或随着病情的好转，多尿会自行缓解。 (2)区分高渗性多尿1低渗性多尿 高渗性多尿：尿比重大于1.020，尿渗透压大于800，是溶质利尿结果。 低渗性多尿：尿比重小于1.005，尿渗透压小于200，是水利尿结果。 (3)区分暂时性多尿和持续性长期多尿。长期多尿的原因，(1)内分泌代谢障碍性疾病： 尿崩症、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等：(2)肾脏疾病，主要 见于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损 害、慢性肾功能不全、肾小管酸中毒、高钙肾病、低钾性肾病等：(3)精神因素，如精神性多 尿症，精神分裂症等。 关于多尿，需询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，询问尿的颜色，白天 尿量与夜间的比较，近期是否使用利尿药物。伴有多饮、多食和消瘦可考虑糖尿病：伴有烦渴、 多饮考虑尿崩症：伴有高血压、低钾麻痹考虑原发性醛固酮增多症：伴有尿异常改变、酸硷失 衡和电解质紊乱考虑肾小管间质性疾病：出现于肾功能不全少尿期后提示急性肾小管坏死等。 【题例】 简要病史：患者男性，56岁，多饮、多食、多尿2年。 本患者最可能是糖尿病，病史采集应包括以下内容： (1)询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，多尿是否伴有口渴，尿量增加是 先于饮水增加还是下相反，询问尿的颜色，白天尿量与夜间的比较，近期是否使用利尿药物。 (2)每日进食量多少，体重有无变化，进食量与体重变化和多尿的相关性如何。 (3)发病以来的诊治经过和相关检查。如血糖、尿常规等。 (4)药物过敏史，发病以来服用的相关药物及疗效。 (5)发病以来睡眠、大便情况。 (6)与该病有关其他病史：结核病，肿瘤，肝肾疾病史，尤其家族遗传史不能遗漏。 3、血尿 血尿是泌尿系疾病常见的临床表现，分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿是指留取IOl 中段新鲜尿，以1500转/分离心5分钟，尿沉渣镜检，若红细胞>3个/高倍视野则可诊断。肉眼 血尿是指每升尿液中含有1ml以上的血液时，即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变。健康人尿 中也可以有少量红细胞，但尿沉渣镜检时仅0-2个高倍视野。临床上血尿可呈一过性或间断发 作或持续存在。需要注意的是，由药物或食物引起的红色尿以及月经引起的尿检异常都不是病 理意义上的血尿。 血尿的病因包括泌尿系统本身的疾病和泌尿系统之外的疾病。有统计数据表明，肾外因素 引起的血尿占65%，因此应首先除外以下原因：尿路新生物占10-20%，其中膀胱癌占2/3，膀 胱镜可以确诊70%：良性前列腺肥大：尿路结石占20%，其中90%含钙，可以在X线下看到： 急性感染占20-25%：药物所致，如抗凝药物，环磷酰胺等：另外，挫裂伤等也可以引起血尿。 肾内出血也可以分成两大类，即肾小球疾病和非肾小球的肾实质疾病。泌尿系统之外的疾病是 指引起全身凝血机制异常的疾病如各种原因引起的DIC,肝硬化晚期，血液系统疾病等等。 血尿的病因比较复杂，临床表现形式多种多样，病史采集非常重要。首先，应除外药物、 蔬菜、某些色素、月经等所引起的假性血尿。还需注意： 18
18 2、多尿 健康成人 24 小时尿量大约 1600ml，如果成人 24 小时尿量大于 3000ml，则认为是多尿。 （1）区分多尿、尿频、一过性多尿 尿频：次数多而总量不多 一过性多尿：健康人饮水过多、大量输入葡萄糖、急性尿路梗阻梗阻解除后、急性肾衰恢 复期、应用利尿剂、应用甲状腺素治疗黏液性水肿、激素治疗肾病综合征均可引起一过性多尿， 但如果祛除诱因或随着病情的好转，多尿会自行缓解。 （2）区分高渗性多尿\低渗性多尿 高渗性多尿：尿比重大于 1.020，尿渗透压大于 800，是溶质利尿结果。 低渗性多尿：尿比重小于 1.005，尿渗透压小于 200，是水利尿结果。 （3）区分暂时性多尿和持续性长期多尿。长期多尿的原因，（1）内分泌代谢障碍性疾病： 尿崩症、糖尿病、原发性甲状旁腺功能亢进症、原发性醛固酮增多症等；（2）肾脏疾病，主要 见于肾小管间质受到损伤导致肾脏的浓缩功能下降，见于慢性肾小管间质性疾病、高血压肾损 害、慢性肾功能不全、肾小管酸中毒、高钙肾病、低钾性肾病等；（3）精神因素，如精神性多 尿症，精神分裂症等。 关于多尿，需询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，询问尿的颜色，白天 尿量与夜间的比较，近期是否使用利尿药物。伴有多饮、多食和消瘦可考虑糖尿病；伴有烦渴、 多饮考虑尿崩症；伴有高血压、低钾麻痹考虑原发性醛固酮增多症；伴有尿异常改变、酸硷失 衡和电解质紊乱考虑肾小管间质性疾病；出现于肾功能不全少尿期后提示急性肾小管坏死等。 【题例】 简要病史：患者男性，56 岁，多饮、多食、多尿 2 年。 本患者最可能是糖尿病，病史采集应包括以下内容： （1）询问每日排尿次数，每次尿量多少，估计出每日尿量，多尿是否伴有口渴，尿量增加是 先于饮水增加还是下相反，询问尿的颜色，白天尿量与夜间的比较，近期是否使用利尿药物。 （2）每日进食量多少，体重有无变化，进食量与体重变化和多尿的相关性如何。 （3）发病以来的诊治经过和相关检查。如血糖、尿常规等。 （4）药物过敏史，发病以来服用的相关药物及疗效。 （5）发病以来睡眠、大便情况。 （6）与该病有关其他病史：结核病，肿瘤，肝肾疾病史，尤其家族遗传史不能遗漏。 3、血尿 血尿是泌尿系疾病常见的临床表现，分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿是指留取 10ml 中段新鲜尿，以 1500 转/分离心 5 分钟，尿沉渣镜检，若红细胞>3 个/高倍视野则可诊断。肉眼 血尿是指每升尿液中含有 1ml 以上的血液时，即可见到尿液呈红色或洗肉水样改变。健康人尿 中也可以有少量红细胞，但尿沉渣镜检时仅 0-2 个/高倍视野。临床上血尿可呈一过性或间断发 作或持续存在。需要注意的是，由药物或食物引起的红色尿以及月经引起的尿检异常都不是病 理意义上的血尿。 血尿的病因包括泌尿系统本身的疾病和泌尿系统之外的疾病。有统计数据表明，肾外因素 引起的血尿占 65%，因此应首先除外以下原因：尿路新生物占 10-20%，其中膀胱癌占 2/3，膀 胱镜可以确诊 70%；良性前列腺肥大；尿路结石占 20%，其中 90%含钙，可以在 X 线下看到； 急性感染占 20-25%；药物所致，如抗凝药物，环磷酰胺等；另外，挫裂伤等也可以引起血尿。 肾内出血也可以分成两大类，即肾小球疾病和非肾小球的肾实质疾病。泌尿系统之外的疾病是 指引起全身凝血机制异常的疾病如各种原因引起的 DIC，肝硬化晚期，血液系统疾病等等。 血尿的病因比较复杂，临床表现形式多种多样，病史采集非常重要。首先，应除外药物、 蔬菜、某些色素、月经等所引起的假性血尿。还需注意：
(1)颜色血尿呈鲜红颜色，多为外科血尿，暗红颜色，多为内科血尿： (2)全程还是分段初段血尿见于尿道疾病，终末血尿见于膀胱颈，三角区、后尿道、精 囊或前列腺疾病：而全程血尿提示肾脏、输尿管或膀胱出血： (3)血凝块一般来说，血尿中有血凝块提示非肾小球疾患出血： (4)过敏史及皮疹对于紫癜性肾炎等疾病的诊断很重要： (5)血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系，如急性链球菌感染后肾小球肾炎，于感染 后10-14天出现血尿。而IgA肾病，上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过3天。 (6)药物抗生素、非甾体类解热镇痛药，抗痨药利福平等： (7)尿线中断提示前列腺炎或前列腺增生， (8)疼痛伴有肾绞痛的患者常常提示有肾脏输尿管的结石，而尿路刺激征提示泌尿系的 感染： (9)家族史，包括耳聋、血尿、蛋白尿、肾脏病等均有意义。 病史常常为病因诊断提示重要线索，体格检查对血尿的诊断也很重要。如高血压，皮疹， 关节炎，双肾区的叩击痛，输尿管走行狭窄处的压痛，水肿等等。 【题例】 简要病史：患者男性，35岁，腰痛伴血尿5天。 本患者最可能是尿路结石，病史采集应包括以下内容： (1)是否有原因或诱因，如外伤史。 (2)是否进食引起红色尿的药物如利福平等 (3)血尿是否为全程血尿，排尿是否疼痛，是否看到血凝块，血尿的颜色如何。 (4)伴随症状，有无排尿困难或中断，膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛等）、发冷发热、 肾区包块、腰痛的性质、持续时间和放射部位，腰痛和血尿发生时间如何，有无全身其他部 位出血。 (5)发病以来诊治经过和相关检查。如尿常规，B超、立位腹平片等。 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7)发病以来饮食、睡眠、大便情况。 (8)与该病有关的其他病史：血液病，泌尿系统疾病，结核病史等。 血尿诊断的基本思路如下： 血尿 真性血尿 假性血尿 尿三杯（如为肉眼血尿） 定位诊断 尿RBC位相 尿RBC容积分布曲线、扫描电镜 肾小球、小管、间质、血管性血尿 非肾小球性血尿 病因诊断 病困诊断 结合病史、症状和体征 除炎症（包括结核）、药物外， 综合分析，进行以下检查 主要为外科原因，进行以下检查 血沉、抗O”、CRP 尿培养+药敏 o
19 （1）颜色 血尿呈鲜红颜色，多为外科血尿，暗红颜色，多为内科血尿； （2）全程还是分段 初段血尿见于尿道疾病，终末血尿见于膀胱颈，三角区、后尿道、精 囊或前列腺疾病；而全程血尿提示肾脏、输尿管或膀胱出血； （3）血凝块 一般来说，血尿中有血凝块提示非肾小球疾患出血； （4）过敏史及皮疹 对于紫癜性肾炎等疾病的诊断很重要； （5）血尿与全身疾病及呼吸道感染的时间关系，如急性链球菌感染后肾小球肾炎，于感染 后 10-14 天出现血尿。而 IgA 肾病，上呼吸道症状与血尿几乎同时发生，一般不超过 3 天。 （6）药物 抗生素、非甾体类解热镇痛药，抗痨药利福平等； （7）尿线中断 提示前列腺炎或前列腺增生， （8）疼痛 伴有肾绞痛的患者常常提示有肾脏输尿管的结石，而尿路刺激征提示泌尿系的 感染； （9）家族史，包括耳聋、血尿、蛋白尿、肾脏病等均有意义。 病史常常为病因诊断提示重要线索，体格检查对血尿的诊断也很重要。如高血压，皮疹， 关节炎，双肾区的叩击痛，输尿管走行狭窄处的压痛，水肿等等。 【题例】 简要病史：患者男性，35 岁，腰痛伴血尿 5 天。 本患者最可能是尿路结石，病史采集应包括以下内容： （1） 是否有原因或诱因，如外伤史。 （2） 是否进食引起红色尿的药物如利福平等 （3） 血尿是否为全程血尿，排尿是否疼痛，是否看到血凝块，血尿的颜色如何。 （4） 伴随症状，有无排尿困难或中断，膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛等）、发冷发热、 肾区包块、腰痛的性质、持续时间和放射部位，腰痛和血尿发生时间如何，有无全身其他部 位出血。 （5） 发病以来诊治经过和相关检查。如尿常规，B 超、立位腹平片等。 （6） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （7） 发病以来饮食、睡眠、大便情况。 （8） 与该病有关的其他病史：血液病，泌尿系统疾病，结核病史等。 血尿诊断的基本思路如下： 血 尿 真性血尿 假性血尿 尿三杯（如为肉眼血尿） 定位诊断 尿 RBC 位相 尿 RBC 容积分布曲线、扫描电镜 肾小球、小管、间质、血管性血尿 非肾小球性血尿 病因诊断 病因诊断 结合病史、症状和体征 除炎症（包括结核）、药物外， 综合分析，进行以下检查 主要为外科原因，进行以下检查 血沉、抗“O”、CRP 尿培养+药敏
免疫球蛋白水平 新鲜尿查找结核菌 C3、C4、C3致肾炎因子 尿细胞学检查 血清、尿免疫电泳 尿钙、尿钙/尿肌酐 抗核抗体谱 腹部平片 抗中性粒细胞胞浆抗体 膀胱镜 抗肾小球基膜抗体 泌尿系超声（儿童要排除胡桃夹现象） 抗肾小管基膜抗体 双肾血管彩超泌尿系CT、核磁 尿嗜酸性粒细胞 静脉肾盂造影 听力图眼底双肾血管彩超 排泄性尿路造影 肾活检 肾图肾动态核素扫描(ECT) 第二节中医内科常见病证临床思维训练 实训二十二感冒、咳嗽、肺痈临床思维训练 一、感冒 感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶 寒、发热、全身不适等为其特征。 【辨证论治】 1.风寒证： 「症状]恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽， 痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。 「证候分析]风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，故见恶寒、发热、无汗：清阳不展，络脉失 和则头痛、肢节酸痛。风寒上受，肺气不宣而致鼻塞流涕、咽痒、咳嗽：寒为阴邪故口不渴或 渴喜热饮。舌苔薄白而润，脉浮紧，俱为表寒征象。 治法辛温解表。 【代表方]荆防败毒散。 2.风热证 症状】身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰粘或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红 肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉浮数。 [证候分析]风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见身热、微恶风、汗泄不畅：风热上扰 则头胀痛：风热之邪熏蒸清道，故咽喉肿痛，咽燥口渴，鼻流浊涕：风热犯肺，肺失清肃，则 咳嗽、痰粘或黄。苔白微黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。 【治法]辛凉解表。 【代表方银翘散、葱豉桔梗汤加减。 3.暑湿证 症状)]身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心 烦，口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。 [证候分析暑湿伤表，表卫不和，身热、微恶风、汗少，肢体酸痛：风暑夹湿上犯清空， 则头昏重胀痛：暑热犯肺，肺气不清，故咳嗽痰粘，鼻流浊涕：暑热内扰，热灼津伤，则心烦、 口渴、小便短赤：湿热中阻，气机不展，故胸闷、泛恶、口中粘腻，渴不多饮。舌苔薄黄而腻， 脉濡数为暑热夹湿之征。 [治法清暑祛湿解表。 【代表方1新加香薷饮加减。 20
20 免疫球蛋白水平 新鲜尿查找结核菌 C3、C4、C3 致肾炎因子 尿细胞学检查 血清、尿免疫电泳 尿钙、尿钙/尿肌酐 抗核抗体谱 腹部平片 抗中性粒细胞胞浆抗体 膀胱镜 抗肾小球基膜抗体 泌尿系超声（儿童要排除胡桃夹现象） 抗肾小管基膜抗体 双肾血管彩超 泌尿系 CT、核磁 尿嗜酸性粒细胞 静脉肾盂造影 听力图 眼底 双肾血管彩超 排泄性尿路造影 肾活检 肾图 肾动态核素扫描（ECT） 第二节 中医内科常见病证临床思维训练 实训二十二 感冒、咳嗽、肺痈临床思维训练 一、感冒 感冒是感受触冒风邪所导致的常见外感疾病。临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶 寒、发热、全身不适等为其特征。 【辨证论治】 1．风寒证： [症状] 恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，时流清涕，喉痒，咳嗽， 痰吐稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。 [证候分析] 风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，故见恶寒、发热、无汗；清阳不展，络脉失 和则头痛、肢节酸痛。风寒上受，肺气不宣而致鼻塞流涕、咽痒、咳嗽；寒为阴邪故口不渴或 渴喜热饮。舌苔薄白而润，脉浮紧，俱为表寒征象。 [治法] 辛温解表。 [代表方] 荆防败毒散。 2．风热证 [症状] 身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，咳嗽，痰粘或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红 肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄、边尖红，脉浮数。 [证候分析] 风热犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见身热、微恶风、汗泄不畅；风热上扰 则头胀痛；风热之邪熏蒸清道，故咽喉肿痛，咽燥口渴，鼻流浊涕；风热犯肺，肺失清肃，则 咳嗽、痰粘或黄。苔白微黄，脉浮数，为风热侵于肺卫之征。 [治法] 辛凉解表。 [代表方] 银翘散、葱豉桔梗汤加减。 3．暑湿证 [症状] 身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心 烦，口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷，泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。 [证候分析] 暑湿伤表，表卫不和，身热、微恶风、汗少，肢体酸痛；风暑夹湿上犯清空， 则头昏重胀痛；暑热犯肺，肺气不清，故咳嗽痰粘，鼻流浊涕；暑热内扰，热灼津伤，则心烦、 口渴、小便短赤；湿热中阻，气机不展，故胸闷、泛恶、口中粘腻，渴不多饮。舌苔薄黄而腻， 脉濡数为暑热夹湿之征。 [治法] 清暑祛湿解表。 [代表方] 新加香薷饮加减