实训十五呕血病史采集训练 呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。应与咯血 相鉴别。呕血前通常有上腹部不适、恶心、呕吐等，出血方式为呕出，可为喷射性，血色为棕 黑、暗红、时有鲜红，血中混有食物残渣、胃液，呈酸性，有黑便，可为柏油样便，呕血停止 后仍持续数日，不伴咳痰。 呕血的原因常为三类： (1)胃十二指肠疾病，包括胃十二指肠溃疡，应急性溃疡，出血性胃炎，药物性胃炎，胃 癌等： (2)肝胆系统疾病，包括肝硬化门脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂，肝胆系统肿瘤或 感染： (3)其他全身性疾病，如血友病，DIC,尿毒症等。 病史采集中，需询问是初发还是复发，发作的次数，持续的时间，发作的原因和诱因如饮 酒、服用药物或进食粗糙、坚硬的食物等。呕吐的量及性状如血块、鲜血或咖啡样液体。是否 伴有腹痛、寒战、发热、黄疸、黑便、头晕、尿少等。必须询问既往消化系统病史，有无大的 应急事件如大手术、严重外伤、心肌梗塞等。另外，应详细询问用药史，如非甾体类解热镇痛 药、抗凝药等。 【题例】 简要病史：患者男性，30岁，呕血6小时。 本患者可诊断为上消化道出血，病史采集应包括以下内容： (1)发病的诱因，与饮酒、剧烈呕吐、刺激性饮食、异物和药物的关系。 (2)呕血发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，呕血的性状，包括色泽、气味及有无食 物残渣，是否伴有黑便，黑便的量。 (3)伴随症状：腹痛、反酸、烧心、消瘦、发热、腹胀、头晕、头痛、心悸、意识障碍。 (4)发病以来的诊治经过和相关检查。 (5)发病以来服用的相关药物及疗效。 (6)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 与该病有关的其他病史：慢性肝病、胃肠病史等，胆道疾病，肿瘤家族史，全身出血疾病史， 抗凝药物使用等。 实训十六便血病史采集训练 便血主要见于消化系统疾病。包括 (1)消化道肿瘤：以结肠和直肠癌最多见，其次为平滑肌瘤、血管瘤等： (2)胃肠道息肉： (3)炎性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、肠伤寒等。 (4)内痔： (5)上消化道疾病：溃疡病、食道静脉曲张破裂、胃癌等，可见便血，以黑便为主。 病史采集主要应询问便血的特点，包括起病与病程，量与性状，便血的形式等。同时，还 需要询问伴随症状如消瘦、乏力、腹痛、腹泻、里急后重等。相关的诊治过程和病史也必须仔 细询问。另外，应详细询问用药史，如非甾体类解热镇痛药、抗凝药等。 11
11 实训十五 呕血病史采集训练 呕血是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。应与咯血 相鉴别。呕血前通常有上腹部不适、恶心、呕吐等，出血方式为呕出，可为喷射性，血色为棕 黑、暗红、时有鲜红，血中混有食物残渣、胃液，呈酸性，有黑便，可为柏油样便，呕血停止 后仍持续数日，不伴咳痰。 呕血的原因常为三类： （1）胃十二指肠疾病，包括胃十二指肠溃疡，应急性溃疡，出血性胃炎，药物性胃炎，胃 癌等； （2）肝胆系统疾病，包括肝硬化门脉高压所致食管、胃底曲张静脉破裂，肝胆系统肿瘤或 感染； （3）其他全身性疾病，如血友病，DIC，尿毒症等。 病史采集中，需询问是初发还是复发，发作的次数，持续的时间，发作的原因和诱因如饮 酒、服用药物或进食粗糙、坚硬的食物等。呕吐的量及性状如血块、鲜血或咖啡样液体。是否 伴有腹痛、寒战、发热、黄疸、黑便、头晕、尿少等。必须询问既往消化系统病史，有无大的 应急事件如大手术、严重外伤、心肌梗塞等。另外，应详细询问用药史，如非甾体类解热镇痛 药、抗凝药等。 【题例】 简要病史：患者男性，30 岁，呕血 6 小时。 本患者可诊断为上消化道出血，病史采集应包括以下内容： （1）发病的诱因，与饮酒、剧烈呕吐、刺激性饮食、异物和药物的关系。 （2）呕血发生的频率、次数、呕吐量和剧烈程度，呕血的性状，包括色泽、气味及有无食 物残渣，是否伴有黑便，黑便的量。 （3） 伴随症状：腹痛、反酸、烧心、消瘦、发热、腹胀、头晕、头痛、心悸、意识障碍。 （4） 发病以来的诊治经过和相关检查。 （5） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （6） 发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 与该病有关的其他病史：慢性肝病、胃肠病史等，胆道疾病，肿瘤家族史，全身出血疾病史， 抗凝药物使用等。 实训十六 便血病史采集训练 便血主要见于消化系统疾病。包括 （1）消化道肿瘤：以结肠和直肠癌最多见，其次为平滑肌瘤、血管瘤等； （2）胃肠道息肉； （3）炎性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核、肠伤寒等。 （4）内痔； （5）上消化道疾病：溃疡病、食道静脉曲张破裂、胃癌等，可见便血，以黑便为主。 病史采集主要应询问便血的特点，包括起病与病程，量与性状，便血的形式等。同时，还 需要询问伴随症状如消瘦、乏力、腹痛、腹泻、里急后重等。相关的诊治过程和病史也必须仔 细询问。另外，应详细询问用药史，如非甾体类解热镇痛药、抗凝药等
【题例】 简要病史：患者男性，60岁，间断大便带血1个月，伴有便次增加和排便不畅感。 本患者很可能是直肠肿瘤，病史采集应包括以下内容： (1)发病的诱因，与饮酒、剧烈呕吐、刺激性饮食、异物和药物的关系。 (2)大便的性状和便血色泽，了解是干、是稀：是鲜红、是暗红：是血便相混，还是血 裹便外，或便后滴血：便血的量有多少。 (3)有无腹痛、腹泻、里急后重、下坠感等伴随症状。 (4)是否伴随消瘦、乏力、头晕、食欲不振、发热等。 (5)发病以来的诊治经过和相关检查，如血红蛋白、大便常规、隐血、肛肠检查等。 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7) 发病以来饮食、睡眠、小便情况。 (8)与该病有关的其他病史：肿瘤家族史、慢性肝病、胃肠病史等，，全身出血疾病史， 抗凝药物使用等。 实训十七腹泻病史采集训练 腹泻包括急性腹泻和慢性腹泻两大类。急性腹泻是由于急性感染性疾病、非感染性疾病、 急性中毒、全身性感染、变态反应性肠炎、过敏性紫癜等多种原因所致。慢性腹泻常见于消化 系统疾病、全身性疾病、药物的副作用及神经功能紊乱等。急性腹泻起病急骤，病程短于2个月， 慢性腹泻起病缓慢，病程2个月以上。 病史采集应询问腹泻起病的缓急和病程长短以判断是急性还是慢性，还应问及腹泻次数的 多少，次数多而量少多为直肠激惹，反之则病变部位较高，急性感染性腹泻每天便次可多达10 次以上。大便的性状及臭味对诊断也有帮助，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便，阿米巴 痢疾为果酱样大便，慢性腹泻常为稀便，亦可带黏液或脓血，粪便中带大量黏液而无病理成分 者常见于肠易激综合征，粪便奇臭多提示有消化不良或严重感染性肠病。伴有腹痛常见于感染 性腹泻，腹痛位于脐周，排便后不缓解，见于小肠疾病，左下腹痛，便后缓解，见于结肠疾病。 伴有发热多见于肠道感染性腹泻或全身感染性疾病伴腹泻，也可见于肠道淋巴瘤。伴有里急后 重者见于直肠疾病如急性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。伴有体重明显下降者考虑恶性肿瘤、炎 症性肠病和吸收不良等。伴口腔溃疡见于炎症性肠病。伴关节炎见于炎症性肠病、感染性肠炎、 系统性红斑狼疮等。伴有腹部包块见于恶性肿瘤、肠结核和克罗恩病等。伴皮疹或皮下出血见 于伤寒、过敏性紫癜、败血症等。伴淋巴结肿大见于淋巴瘤、艾滋病等。 【题例】 简要病史：患者男性，30岁，腹泻伴里急后重2天。 本患者很可能是急性细菌性痢疾，病史采集应包括以下内容： (1)发病的诱因，如饮食不当、旅游等。 (2)腹泻起病的缓急（急性起病），每日排便次数、量和气味，大便性状是以脓为主还 是以血为主，或两者均有。 (3)腹痛和里急后重情况，便后腹痛是否缓解，是否有发热、恶心和呕吐，有无肠外表 现如虹膜睫状体炎、关节炎、结节性红斑等 (4)发病以来的诊治经过和相关检查，如大便常规和细菌学检查等。 (5)发病以来服用的相关药物及疗效。 (6)发病以来饮食、睡眠、小便情况，以及体重的变化。 (7)与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无流行病接触史。 12
12 【题例】 简要病史：患者男性，60 岁，间断大便带血 1 个月，伴有便次增加和排便不畅感。 本患者很可能是直肠肿瘤，病史采集应包括以下内容： （1） 发病的诱因，与饮酒、剧烈呕吐、刺激性饮食、异物和药物的关系。 （2） 大便的性状和便血色泽，了解是干、是稀；是鲜红、是暗红；是血便相混，还是血 裹便外，或便后滴血；便血的量有多少。 （3） 有无腹痛、腹泻、里急后重、下坠感等伴随症状。 （4） 是否伴随消瘦、乏力、头晕、食欲不振、发热等。 （5） 发病以来的诊治经过和相关检查，如血红蛋白、大便常规、隐血、肛肠检查等。 （6） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （7） 发病以来饮食、睡眠、小便情况。 （8） 与该病有关的其他病史：肿瘤家族史、慢性肝病、胃肠病史等，，全身出血疾病史， 抗凝药物使用等。 实训十七 腹泻病史采集训练 腹泻包括急性腹泻和慢性腹泻两大类。急性腹泻是由于急性感染性疾病、非感染性疾病、 急性中毒、全身性感染、变态反应性肠炎、过敏性紫癜等多种原因所致。慢性腹泻常见于消化 系统疾病、全身性疾病、药物的副作用及神经功能紊乱等。急性腹泻起病急骤，病程短于2个月， 慢性腹泻起病缓慢，病程2个月以上。 病史采集应询问腹泻起病的缓急和病程长短以判断是急性还是慢性，还应问及腹泻次数的 多少，次数多而量少多为直肠激惹，反之则病变部位较高，急性感染性腹泻每天便次可多达10 次以上。大便的性状及臭味对诊断也有帮助，如为细菌感染，常有黏液血便或脓血便，阿米巴 痢疾为果酱样大便，慢性腹泻常为稀便，亦可带黏液或脓血，粪便中带大量黏液而无病理成分 者常见于肠易激综合征，粪便奇臭多提示有消化不良或严重感染性肠病。伴有腹痛常见于感染 性腹泻，腹痛位于脐周，排便后不缓解，见于小肠疾病，左下腹痛，便后缓解，见于结肠疾病。 伴有发热多见于肠道感染性腹泻或全身感染性疾病伴腹泻，也可见于肠道淋巴瘤。伴有里急后 重者见于直肠疾病如急性痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等。伴有体重明显下降者考虑恶性肿瘤、炎 症性肠病和吸收不良等。伴口腔溃疡见于炎症性肠病。伴关节炎见于炎症性肠病、感染性肠炎、 系统性红斑狼疮等。伴有腹部包块见于恶性肿瘤、肠结核和克罗恩病等。伴皮疹或皮下出血见 于伤寒、过敏性紫癜、败血症等。伴淋巴结肿大见于淋巴瘤、艾滋病等。 【题例】 简要病史：患者男性，3 0 岁，腹泻伴里急后重 2 天。 本患者很可能是急性细菌性痢疾，病史采集应包括以下内容： （1） 发病的诱因，如饮食不当、旅游等。 （2） 腹泻起病的缓急（急性起病），每日排便次数、量和气味，大便性状是以脓为主还 是以血为主，或两者均有。 （3） 腹痛和里急后重情况，便后腹痛是否缓解，是否有发热、恶心和呕吐，有无肠外表 现如虹膜睫状体炎、关节炎、结节性红斑等 （4） 发病以来的诊治经过和相关检查，如大便常规和细菌学检查等。 （5） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （6） 发病以来饮食、睡眠、小便情况，以及体重的变化。 （7） 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无流行病接触史
下图为腹泻的诊断思路： 感染性腹泻：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等 非感染性腹泻：急性出血坏死性胰腺炎、急 性肠道缺血等 急性腹泻 急性中毒：食用毒覃、河豚、鱼胆、化学药物 全身性感染：伤寒、副伤寒、败血症、钩 端螺旋体病等 其他：变态反应性肠炎、过敏性紫癜等 腹 泻 消化系统：胃肠疾病、肠道慢性感染及非感染 性疾病肠道肿瘤、胰腺和肝胆疾病 全身性疾病：内分泌及代谢病如甲亢、糖尿病 慢性腹泻 性肠病等 其他系统：如SLE、尿毒症、放射性肠炎等 药源性腹泻：利血平、甲状腺素、洋地黄 类药物抗肿瘤药物、抗生素等 神经功能紊乱：肠易激综合征、神经功能 性腹泻等 实训十八黄疸病史采集训练 黄疸的病因有三大类： (1)梗阻性黄疸：造成肝内外胆道梗阻的各种疾病，以肿瘤和结石最多见，如胆管癌、壶 腹癌、胆总管结石等： (2)肝细胞性黄疸：如病毒性肝炎、药物中毒性肝损害等： (3)溶血性黄疸：包括多种溶血性疾病和输入错配血型的情况。 采集病史应包括发病的情况和病程，是急性发作还是慢性发作，进行性还是波动性，首次 发作还是复发，以及迁延时间等，如果尿色加深，且伴有白陶土样粪便，表明梗阻性黄疸：同 时应询问有无发热、寒战、腹痛、食欲不振、恶心呕吐、便血或黑便等。有无肝炎病史或接触 史，输血史，传染病史：肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石症、胆道蛔虫、及胆道手术、外伤 和肿瘤史：药物史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物：血液病（溶血性贫血）、血型不匹配的输 血史等。 【题例】 简要病史：患者男性，56岁，腹痛、寒战、高热、皮肤发黄2天。 13
13 下图为腹泻的诊断思路： 实训十八 黄疸病史采集训练 黄疸的病因有三大类： （1）梗阻性黄疸：造成肝内外胆道梗阻的各种疾病，以肿瘤和结石最多见，如胆管癌、壶 腹癌、胆总管结石等； （2）肝细胞性黄疸：如病毒性肝炎、药物中毒性肝损害等； （3）溶血性黄疸：包括多种溶血性疾病和输入错配血型的情况。 采集病史应包括发病的情况和病程，是急性发作还是慢性发作，进行性还是波动性，首次 发作还是复发，以及迁延时间等，如果尿色加深，且伴有白陶土样粪便，表明梗阻性黄疸；同 时应询问有无发热、寒战、腹痛、食欲不振、恶心呕吐、便血或黑便等。有无肝炎病史或接触 史，输血史，传染病史；肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石症、胆道蛔虫、及胆道手术、外伤 和肿瘤史；药物史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物；血液病（溶血性贫血）、血型不匹配的输 血史等。 【题例】 简要病史：患者男性，56 岁，腹痛、寒战、高热、皮肤发黄 2 天。 药源性腹泻： 利血平、甲状腺素 、洋地黄 类药物抗肿瘤药物、抗生素等 急性腹泻 急性中毒： 食用毒覃、河豚、鱼胆、化学药物 感染性腹泻： 病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫等 非感染性腹泻： 急性出血坏死性胰腺炎、急 性肠道缺血等 全身性感染： 伤寒、副伤寒、 败血症 、钩 端螺旋体病等 其他: 变态反应性肠炎、过敏性紫癜等 慢性腹泻 其他系统：如 SLE 、尿毒症 、放射性肠炎等 消化系统： 胃肠疾病、肠道慢性感染及非感染 性疾病肠道肿瘤、胰腺和肝胆疾病 全身性疾病： 内分泌及代谢病如甲亢、糖尿病 性肠病等 神经功能紊乱： 肠易激综合征、神经功能 性腹泻等 腹 泻 11111111 111
本患者初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，病史采集应包括以下内容： (1)发病的诱因，与油腻饮食、饥饿、饱食、和劳累的关系。 (2)发热的情况，体温的特点。 (3)疼痛的特点，如部位、性质、有无放射痛、以及与黄疸的关系。 (4)是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄，可进一步确定黄疸的性质和程度。 (5)有无恶心、呕吐、神志障碍及休克的征象。 (6)发病以来的诊治经过和相关检查，如血尿便常规、尿三胆、血生化、B超、CT、MRI 等，包括了解内镜等特殊检查情况。 (7)发病以来服用的相关药物及疗效。 (8)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 (9)与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠疾病或手术史，有无胆道 结石、胆道蛔虫、或逆行胆管造影史。 实训十九消瘦病史采集训练 所有导致食物摄入不足和吸收减少及消耗和丢失过多者均为消瘦的病因。常见的原因有 (1)各种慢性或严重的感染，常见的有结核感染等： (2)重要脏器功能的衰竭，如呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等： (3)恶性肿瘤： (4)各种消化系统疾病，包括慢性消化道疾病和胃肠的部分切除，慢性肝胆胰疾病： (5)内分泌代谢疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退、成人腺 垂体功能减退症、尿崩症等： (6)其他：药物因素引起的消瘦、神经性厌食、体质性消瘦等。 询问病史应注意体重变化的时间，进展的快慢，体重下降的程度，腰围的改变以及皮下脂 肪减少和皮肤松弛等。如果伴有发热，考虑除外感染（含结核）、恶性肿瘤、甲亢等：如果伴有 食欲亢进，则考虑甲亢和糖尿病等；如果食欲减退，则考虑重要脏器功能衰竭、消化系统疾病、 神经性厌食等：伴有慢性腹泻者，考虑慢性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征和小 肠部分切除等：伴有多尿者，考虑尿崩症、糖尿病、慢性肾病等：如果曾经有产后大出血病史， 则考虑垂体功能减退。 【题例】 简要病史：患者女性，26岁，消瘦、多食伴心悸2个月。 本患者初步诊断为甲状腺功能亢进症，病史采集应包括以下内容： (1)发病的诱因：饮食是否减少或者正在减肥等，是否服用减肥药物。有无劳累、精神 紧张、抑郁、失眠等。 (2)体重下降多少，与平时相比，腰围减少多少，皮下脂肪和皮肤松弛情况。 (3)心悸发生的时间，脉率快慢，是否规整。 (4)有无起急、多汗、怕热、手抖、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。 (5)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是甲状腺功能检查。 (6)发病以来服用的相关药物及疗效。 (7)发病以来饮食、睡眠、大小便情况，有无大便次数增多等。 (8)与该病有关的其他病史：既往结核病、肝病、肿瘤病史。平时的饮食习惯，家族遗 传病史。 14
14 本患者初步诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，病史采集应包括以下内容： （1） 发病的诱因，与油腻饮食、饥饿、饱食、和劳累的关系。 （2） 发热的情况，体温的特点。 （3） 疼痛的特点，如部位、性质、有无放射痛、以及与黄疸的关系。 （4） 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄，可进一步确定黄疸的性质和程度。 （5） 有无恶心、呕吐、神志障碍及休克的征象。 （6） 发病以来的诊治经过和相关检查，如血尿便常规、尿三胆、血生化、B超、CT、MRI 等，包括了解内镜等特殊检查情况。 （7） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （8） 发病以来饮食、睡眠、大小便情况。 （9） 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无肝病、胃肠疾病或手术史，有无胆道 结石、胆道蛔虫、或逆行胆管造影史。 实训十九 消瘦病史采集训练 所有导致食物摄入不足和吸收减少及消耗和丢失过多者均为消瘦的病因。常见的原因有 （1）各种慢性或严重的感染，常见的有结核感染等； （2）重要脏器功能的衰竭，如呼吸衰竭、心力衰竭、肾功能衰竭等； （3）恶性肿瘤； （4）各种消化系统疾病，包括慢性消化道疾病和胃肠的部分切除，慢性肝胆胰疾病； （5）内分泌代谢疾病，如甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退、成人腺 垂体功能减退症、尿崩症等； （6）其他：药物因素引起的消瘦、神经性厌食、体质性消瘦等。 询问病史应注意体重变化的时间，进展的快慢，体重下降的程度，腰围的改变以及皮下脂 肪减少和皮肤松弛等。如果伴有发热，考虑除外感染（含结核）、恶性肿瘤、甲亢等；如果伴有 食欲亢进，则考虑甲亢和糖尿病等；如果食欲减退，则考虑重要脏器功能衰竭、消化系统疾病、 神经性厌食等；伴有慢性腹泻者，考虑慢性肠炎、痢疾、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征和小 肠部分切除等；伴有多尿者，考虑尿崩症、糖尿病、慢性肾病等；如果曾经有产后大出血病史， 则考虑垂体功能减退。 【题例】 简要病史：患者女性，2 6 岁，消瘦、多食伴心悸 2 个月。 本患者初步诊断为甲状腺功能亢进症，病史采集应包括以下内容： （1） 发病的诱因：饮食是否减少或者正在减肥等，是否服用减肥药物。有无劳累、精神 紧张、抑郁、失眠等。 （2） 体重下降多少，与平时相比，腰围减少多少，皮下脂肪和皮肤松弛情况。 （3） 心悸发生的时间，脉率快慢，是否规整。 （4） 有无起急、多汗、怕热、手抖、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化。 （5） 发病以来的诊治经过和相关检查，特别是甲状腺功能检查。 （6） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （7） 发病以来饮食、睡眠、大小便情况，有无大便次数增多等。 （8） 与该病有关的其他病史：既往结核病、肝病、肿瘤病史。平时的饮食习惯，家族遗 传病史
实训二十心悸病史采集训练 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。包括心脏搏动增强、心律失常和神经精神因 素三方面。 (1)心脏搏动增强可见于生理性或病理性原因：生理性常见于健康人，因为剧烈运动或精 神紧张、大量饮酒或茶及咖啡以及应用某些药物如肾上腺素、阿托品等而出现，这时心悸一般 为一过性，原因祛除后会很快恢复正常：病理性原因包括心脏本身的器质性病变或心脏以外的 因素，前者包括先天性心脏病、各种心脏瓣膜病、心肌病、高血压性心脏病等，后者包括甲状 腺功能亢进症、各种原因的发热和贫血、低血糖和嗜铬细胞瘤等。 (2)心律失常包括各种原因所致的心动过速、心动过缓、心律不齐等。 (3)神经精神因素是临床上常见的非心脏器质性疾病引起心悸的原因，常由于自主神经功 能紊乱所致，常同时伴有心脏外的神经官能症表现如激动、焦虑、恐惧、记忆力减退、注意力 不集中、头痛、头晕、耳鸣、全身乏力和失眠等。 询问病史应注意心悸的特点，阵发性或持续性、发作诱因、持续时间、发作频率、缓解因 素、病程及发作时脉率和脉律情况，如果心悸突然发作，又突然停止，常见于阵发性室上性心 动过速：有心脏器质性疾病的患者，常表现为持续性心悸：生理性心悸的诱因祛除，则心悸停 止，见于正常健康人。如果伴有发热，见于各种感染性疾病、某些结缔组织病及心肌炎和心包 炎等：伴有呼吸困难，见于急性心肌梗死、心力衰竭等；伴有心前区不适或疼痛，见于冠心病 心绞痛或心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等：伴有晕厥或抽搐，见于完全性房室 传导阻滞、心室颤动和阵发性室性心动过速等：伴有贫血，见于各种原因的急性失血或溶血后 快速发生的贫血，而缓慢发生的贫血则心悸多发生在劳累后：伴有消瘦和出汗，见于甲状腺功 能亢进症：伴有头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退等神经衰弱症状者，应考虑神经精神因素引起 的心悸，但首先应除外器质性疾病。 【题例】 简要病史：患者男性，30岁，发作性心悸2年，再发半小时。 本患者最有可能是快速性心律失常引起的心悸，病史采集应包括以下内容： (1)每次发作和本次发作的诱因，如剧烈运动、饮酒、咖啡、体位变化及用药。 (2)心悸的特点：是否突发突止，持续时间，发作频率，发作时的脉率和节律，发作如 何恢复。 (3)有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。 (4)发病以来的诊治经过和相关检查，特别是心电图、超声心动图检查。 (5) 发病以来服用的相关药物及疗效。 (6)发病以来饮食、睡眠、大小便情况，有无体重变化等。 (7)与该病有关的其他病史：既往有无高血压、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进症、神 经官能症等史，有无吸烟、饮酒史。 下图为心悸的诊断思路： 公
15 实训二十 心悸病史采集训练 心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。包括心脏搏动增强、心律失常和神经精神因 素三方面。 （1）心脏搏动增强可见于生理性或病理性原因：生理性常见于健康人，因为剧烈运动或精 神紧张、大量饮酒或茶及咖啡以及应用某些药物如肾上腺素、阿托品等而出现，这时心悸一般 为一过性，原因祛除后会很快恢复正常；病理性原因包括心脏本身的器质性病变或心脏以外的 因素，前者包括先天性心脏病、各种心脏瓣膜病、心肌病、高血压性心脏病等，后者包括甲状 腺功能亢进症、各种原因的发热和贫血、低血糖和嗜铬细胞瘤等。 （2）心律失常包括各种原因所致的心动过速、心动过缓、心律不齐等。 （3）神经精神因素是临床上常见的非心脏器质性疾病引起心悸的原因，常由于自主神经功 能紊乱所致，常同时伴有心脏外的神经官能症表现如激动、焦虑、恐惧、记忆力减退、注意力 不集中、头痛、头晕、耳鸣、全身乏力和失眠等。 询问病史应注意心悸的特点，阵发性或持续性、发作诱因、持续时间、发作频率、缓解因 素、病程及发作时脉率和脉律情况，如果心悸突然发作，又突然停止，常见于阵发性室上性心 动过速；有心脏器质性疾病的患者，常表现为持续性心悸；生理性心悸的诱因祛除，则心悸停 止，见于正常健康人。如果伴有发热，见于各种感染性疾病、某些结缔组织病及心肌炎和心包 炎等；伴有呼吸困难，见于急性心肌梗死、心力衰竭等；伴有心前区不适或疼痛，见于冠心病 心绞痛或心肌梗死、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症等；伴有晕厥或抽搐，见于完全性房室 传导阻滞、心室颤动和阵发性室性心动过速等；伴有贫血，见于各种原因的急性失血或溶血后 快速发生的贫血，而缓慢发生的贫血则心悸多发生在劳累后；伴有消瘦和出汗，见于甲状腺功 能亢进症；伴有头晕、耳鸣、、失眠、记忆力减退等神经衰弱症状者，应考虑神经精神因素引起 的心悸，但首先应除外器质性疾病。 【题例】 简要病史：患者男性，30 岁，发作性心悸 2 年，再发半小时。 本患者最有可能是快速性心律失常引起的心悸，病史采集应包括以下内容： （1） 每次发作和本次发作的诱因，如剧烈运动、饮酒、咖啡、体位变化及用药。 （2） 心悸的特点：是否突发突止，持续时间，发作频率，发作时的脉率和节律，发作如 何恢复。 （3） 有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。 （4） 发病以来的诊治经过和相关检查，特别是心电图、超声心动图检查。 （5） 发病以来服用的相关药物及疗效。 （6） 发病以来饮食、睡眠、大小便情况，有无体重变化等。 （7） 与该病有关的其他病史：既往有无高血压、心脏病、贫血、甲状腺功能亢进症、神 经官能症等史，有无吸烟、饮酒史。 下图为心悸的诊断思路：