教学目的：通过实践教学使实习医师了解难产的临床表现，如何分析 异常产程图，以及剖宫产的指征。目前剖宫产仍是处理难产的主要手 段，但有一定的并发症，应注意掌握好指征。 教学查房 剖宫产术的相关问题 手术室内… 一初产妇，停经39周，规律宫缩18小时入院。查体：一般状态 良好，腹围114cm,宫高40cm,宫缩30s/3min,强度中，胎位L0P, 胎心148次/min。骨盆测量：骶耻外径21cm,坐骨棘间径10cm, 坐骨结节间径9cm。阴道检查：宫颈消，宫口开大2cm,宫颈水肿， 先露头S-2。因产程进展慢行剖宫产术，以LOP娩出一男婴，Apgar 评分1-5分钟均10分，体重4500g。 问题：该产妇的剖宫产指征是什么？剖宫产的并发症有哪几类？ 由病例分析可知，该产妇产力良好、产道无异常但胎位为枕后位， 且胎儿较大，因此，该病人产程图表现为潜伏期延长，剖宫产指征应 为相对性头盆不称、潜伏期延长、巨大儿、枕后位。 剖宫产术是解决难产、某些妊娠并发症和合并症的一种快速、有 效的临床常用手术，但同时又是一种衍变中的手术。通过本病例分析 可引深出许多与剖宫产术相关的问题
教学目的：通过实践教学使实习医师了解难产的临床表现，如何分析 异常产程图，以及剖宫产的指征。目前剖宫产仍是处理难产的主要手 段，但有一定的并发症，应注意掌握好指征。 教学查房 剖宫产术的相关问题 手术室内… 一初产妇，停经 39 周，规律宫缩 18 小时入院。查体：一般状态 良好，腹围 114cm, 宫高 40cm,宫缩 30s/3min，强度中，胎位 LOP， 胎心 148 次／min 。骨盆测量：骶耻外径 21cm，坐骨棘间径 10cm， 坐骨结节间径 9cm 。阴道检查：宫颈消，宫口开大 2cm，宫颈水肿， 先露头 S-2。因产程进展慢行剖宫产术，以 LOP 娩出一男婴，Apgar 评分 1-5 分钟均 10 分，体重 4500g。 问题:该产妇的剖宫产指征是什么？剖宫产的并发症有哪几类？ 由病例分析可知，该产妇产力良好、产道无异常但胎位为枕后位， 且胎儿较大，因此，该病人产程图表现为潜伏期延长，剖宫产指征应 为相对性头盆不称、潜伏期延长、巨大儿、枕后位。 剖宫产术是解决难产、某些妊娠并发症和合并症的一种快速、有 效的临床常用手术，但同时又是一种衍变中的手术。通过本病例分析 可引深出许多与剖宫产术相关的问题
首先讲一下剖宫产术(Cesarean section,CS)的现代定义，剖 宫产术是指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手 术。有别于继发腹腔妊娠及妊娠子宫破裂的剖腹取胎（早期剖宫产术 称为剖腹产术)。 (一)、剖宫产手术指征 1、绝对指征： 骨盆狭窄、胎位异常、软产道异常、严重产前出血、脐带脱垂、先 兆子宫破裂或不完全子宫破裂。 2、相对指征： 胎儿窘迫、相对性头盆不称、臀位、妊娠高血压综合征、早产儿及 低体重儿、妊娠合并症、剖宫产手术后再次妊娠。 (二)、剖宫产手术指征的变迁 南京医科大学附属第一医院杜娟总结了最近10年的剖宫产资 料发现：相对头盆不称、胎儿窘迫、臀位居剖宫产指征的前三位。而 2002年社会因素跃居第三位(1993年1月-2002年12月10月)。 广东张映平等对1994年1月至2003年12月间2434例剖宫产 资料进行回顾性分析，也发现剖宫产指征中，难产因素和胎儿窘迫持 续在1、2位。社会因素逐年上升。2005年昆明医学院第二附属医院
首先讲一下剖宫产术（Cesarean section,CS ）的现代定义，剖 宫产术是指妊娠 28 周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手 术。有别于继发腹腔妊娠及妊娠子宫破裂的剖腹取胎(早期剖宫产术 称为剖腹产术)。 （一）、剖宫产手术指征 1、绝对指征: 骨盆狭窄、胎位异常、软产道异常、严重产前出血、脐带脱垂、先 兆子宫破裂或不完全子宫破裂。 2、相对指征： 胎儿窘迫、相对性头盆不称、臀位、妊娠高血压综合征、早产儿及 低体重儿、妊娠合并症、剖宫产手术后再次妊娠。 （二）、剖宫产手术指征的变迁 南京医科大学附属第一医院杜娟总结了最近 10 年的剖宫产资 料发现：相对头盆不称、胎儿窘迫、臀位居剖宫产指征的前三位。而 2002 年社会因素跃居第三位（1993 年 1 月-2002 年 12 月 10 月）。 广东张映平等对 1994 年 1 月至 2003 年 12 月间 2434 例剖宫产 资料进行回顾性分析，也发现剖宫产指征中，难产因素和胎儿窘迫持 续在 1、2 位。社会因素逐年上升。2005 年昆明医学院第二附属医院
杜玲对2006例剖宫产资料进行回顾性分析发现社会因素、胎儿窘迫、 胎位异常是剖宫产指征的前三位。认为社会因素是剖宫产率升高的重 要原因。 (三)、剖宫产率的上升 1、美国的剖宫产率从70年代的5.5%上升到1984年的 21.1%,北欧低。而臀位的剖宫产率美国更是从70年代的11.6%上 升到90年代的83.1%。苏格兰在90年代也上升到80%，目前成熟 臀位儿(37W、≥2500g)剖宫产率在50~94%之间。 2、国内剖宫产率由1971-1980年的0.9%增高到 2001-2002年的20.2%，而且妇女主动要求进行剖宫产的比例不断 增加，由1971-1985年的19.3%增加到2001-2002年的49.7%。 杜玲2001年1月一2004年12月间分析结果4年间剖宫产率从 36.93%上升至44.90%。 2004年南京医科大学附属南京第一医院杜娟对1993年1月至 2002年12月10年4376剖宫产进行分析，剖宫产率1993-1997年为 31.20%,1998-2002年为44.95%。 (四)、剖宫产术分类
杜玲对 2OO6 例剖宫产资料进行回顾性分析发现社会因素、胎儿窘迫、 胎位异常是剖宫产指征的前三位。认为社会因素是剖宫产率升高的重 要原因。 （三）、剖宫产率的上升 1、美国的剖宫产率从 70 年代的 5.5 ％上升到 1984 年的 21.1 ％,北欧低。而臀位的剖宫产率美国更是从 70 年代的 11.6％上 升到 90 年代的 83.1％。苏格兰在 90 年代也上升到 80％，目前成熟 臀位儿（37W、≥2500g）剖宫产率在 5O～94%之间 。 2、国内剖宫产率由 1971-1980 年的 0．9％增高到 2001-2002 年的 20．2％，而且妇女主动要求进行剖宫产的比例不断 增加，由 1971-1985 年的 19．3％增加到 2001-2002 年的 49．7％。 杜玲 2001 年 1 月一 2004 年 l2 月间分析结果 4 年间剖宫产率从 36．93％ 上升至 44．90％。 2004 年南京医科大学附属南京第一医院杜娟对 1993 年 1 月至 2002 年 12 月 10 年 4376 剖宫产进行分析，剖宫产率 1993-1997 年为 31.20 ％ ,1998-2002 年为 44.95％。 （四）、剖宫产术分类
1、施行于孕妇的第一次剖宫产术，称为首次剖宫产术(primary CS),以后再施行手术按顺序称为二次(secondary)、三次(tertiary) 剖宫产术，或简称为重复（再次）剖宫产术(repeated CS)。 2、选择性剖宫产术(selective CS),是指在分娩发动前施行 的手术。 3、术式 a.古典式剖宫产术(classic CS) b.腹膜外剖宫产术(extraperitoneal CS)。 c.子宫下段剖宫产术(low-segment CS) 4、切口 a.腹壁切口可分为纵切口和横切口，纵切口又可取正中切口 (midline)或旁正中切口(paramedian) b.子宫切口以横切口最为常用，然而还应根据术中的具体情况 而定。 (五)、腹膜内剖宫产术 1、两种类型：子宫体剖宫产术和子宫下段剖宫产术
1、施行于孕妇的第一次剖宫产术，称为 首次剖宫产术(primary CS)，以后再施行手术按顺序称为 二次（secondary）、三次（tertiary） 剖宫产术，或简称为重复（再次）剖宫产术（repeated CS）。 2、选择性剖宫产术（selective CS），是指在分娩发动前施行 的手术。 3、术式 a.古典式剖宫产术（classic CS ） b.腹膜外剖宫产术（extraperitoneal CS）。 c.子宫下段剖宫产术（low-segment CS） 4、切口 a.腹壁切口可分为纵切口和横切口，纵切口又可取正中切口 （midline）或旁正中切口(paramedian) b.子宫切口以横切口最为常用，然而还应根据术中的具体情况 而定。 （五）、腹膜内剖宫产术 1、两种类型 ：子宫体剖宫产术和子宫下段剖宫产术
2、优缺点：子宫体剖宫产术因出血多、易感染已很少应用。 子宫下段剖宫产术因其操作简单、出血少，手术时间短在临床最常用。 3、子宫下段剖宫产术中应注意问题 (1)、开腹后尽可能将右旋子宫复为正常位置。 (2)、切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定。 (3)、切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎 儿。 (4)、切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，以防止羊水 栓塞。 (5)、取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切 口使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避 免子宫内翻。 (6)、缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血。 (六)、腹膜外剖宫产术 Extraperitoneal cesarean section 三种术式：侧入式、顶入式、顶-侧联合式（较普遍采用） 关键手术步骤：分离膀胱浅筋膜；分离膀胱子宫反折腹膜；游 离膀胱与腹膜间隙；以左侧壁脂肪堆为指示点
2、优缺点：子宫体剖宫产术因出血多、易感染已很少应用。 子宫下段剖宫产术因其操作简单、出血少，手术时间短在临床最常用。 3、子宫下段剖宫产术中应注意问题 （1）、开腹后尽可能将右旋子宫复为正常位置。 （2）、切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定。 （3）、切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎 儿。 （4）、切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，以防止羊水 栓塞。 （5）、取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切 口使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避 免子宫内翻。 （6）、缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血。 （六）、腹膜外剖宫产术 Extraperitoneal cesarean section 三种术式 ：侧入式、顶入式、顶-侧联合式（较普遍采用） 关键手术步骤：分离膀胱浅筋膜；分离膀胱子宫反折腹膜；游 离膀胱与腹膜间隙；以左侧壁脂肪堆为指示点