、记录的意义 1.沟通信息 2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 3.提供质量评价依据 4提供教学与科研资料 5提供法律依据 Company Logo
Company Logo 1.沟通信息 2.为诊疗及护理计划的制定提供理论依据 3.提供质量评价依据 4.提供教学与科研资料 5.提供法律依据 一、记录的意义
二、记录要求 及时、客观、准确、完整、简要 ©记你所做的 ●做你所写的 ●没有做的不能记录 Company Logo
Company Logo 及时、客观、准确、完整、简要 二、记录要求 记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
管理要求 1.按规定放置，归还原处。 2.保持文件清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散及丢失。 3.教学科研需要查阅，需经相关门同意 阅后立即归还。 4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅 和擅自将护理文件带出病区。 Company Logo
Company Logo 三、管理要求 1.按规定放置，归还原处。 2.保持文件清洁、整齐、完整、防止污染、 破损、拆散及丢失。 3.教学科研需要查阅，需经相关部门同意， 阅后立即归还。 4.患者及家属、非工作人员不得随意翻阅 和擅自将护理文件带出病区
管理要求 5.复印相关医疗护理文件，必须确认为允许复印资 料，按要求履行手续，批准后按规程办理。 6严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。 7.妥善保存 (1)体温单、医嘱记录单、特别护理记录单髓病历 放置，长期保存。 (2)病室报告本保存1年，医嘱本2年。 Company Logo
Company Logo 5.复印相关医疗护理文件，必须确认为允许复印资 料，按要求履行手续，批准后按规程办理。 6.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。 7.妥善保存 （1）体温单、医嘱记录单、特别护理记录单髓病历 放置，长期保存。 （2）病室报告本保存1年，医嘱本2年。 三、管理要求
病案排列顺序 (一) 住院患者病案排列顺序 体温单◆ 医嘱单 ◆入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 ,会诊记录 各种检验和检查报告→ 护理记录◆ 住院病历首页→住院证→门急诊病历 Company Logo
Company Logo 四、病案排列顺序 （一）住院患者病案排列顺序 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 各种检验和检查报告 护理记录 住院病历首页 住院证 门急诊病历