4诱发人因事故的主要因素 ①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥信息沟通方面的原因 ⑦组织管理因素
4 诱发人因事故的主要因素 ①操作人员个体的原因 ②设计上的原因 ③作业上的原因 ④运行程序上的原因 ⑤教育培训上的原因 ⑥ 信息沟通方面的原因 ⑦ 组织管理因素
5人因失误模式与其根原因的关联性 各类根原因分布 权梯度
5 人因失误模式与其根原因的关联性 ⚫各类根原因分布
根本原因与人误模式之间的关联性 人 根本原因 未发现报警 对事故或事故 员之间交 操作失误 或事故征兆 征兆判断失误 流不足/不当 支持度置信度支持度置信度支持度置信度支持度置信度 组织管理缺陷 0.073 0.089 0.176 0.037 0.074 0.691 规程原因诱发 0.044 0.103 0.044 0.103 0.052 0.121 0.237 0.672 理论知识欠缺 0.022 0.022 0.037 基本操作较差0.0140.049 0.059 0.115 0.022 0.073 0.145 0.731 准备不良 缺乏交互检查0.031 0.201 0.059 0.267 0.133 粗心大意 0.037 0.277 0.014 违章 0.007 0.059 0.007 0.059 0.081 0.61
⚫根本原因与人误模式之间的关联性 根本原因 人 误 未发现报警 或事故征兆 对事故或事故 征兆判断失误 人员之间交 流不足/不当 操作失误 支持度 置信度 支持度 置信度 支持度 置信度 支持度 置信度 组织管理缺陷 0.037 0.073 0.089 0.176 0.037 0.074 0.348 0.691 规程原因诱发 0.044 0.103 0.044 0.103 0.052 0.121 0.237 0.672 理论知识欠缺 0.022 0.069 0.022 0.069 0.037 0.116 0.222 0.744 基本操作较差 0.014 0.049 0.059 0.115 0.022 0.073 0.145 0.731 准备不良 0 .014 0.059 0.031 0.118 — — 0.148 0.588 缺乏交互检查 0.031 0.121 0.031 0.201 0.059 0.267 0.133 0.667 粗心大意 0.037 0.277 — — 0.014 0.048 0.089 0.571 违章 0.007 0.059 — — 0.007 0.059 0.081 0.61
6人因失误结构 作业状况因素 工作特性 物理环境 正在进行的作业 作业时间特性 装置设计 程序设计 制造、安装、检 查、运 影响行为的因素 人内在失误机制 测试、校正 保养、修理 主观目标与意图 识别 监督、管理 能力负荷、作业规程 固执、短接、错觉、 情感因子 看漏、习惯化现象 输入处理 不输入 认知处理过程中 的失误 引起人失误的契机 解释错误 假设 检测 失误的外部形态 外部事件 唤起 确认 机器、系统混乱 忘却孤立项目 决定 没完成特定工作 工作气氛散漫 方案选择错误 目的选择 遗漏失误 工作要求过高 己忆偏差 目标选择 程序失误 力、时间、知 推断 时间失误 时间失误 识、信息 不考虑制约条件 行动 动作失误 运行人员机能恶化 不考虑副次效果 操作顺序 多余动作 如生病等 物理协调 实行 人生理上的波动 运动器官不稳定 信息传递 空间方向失误
6 人因失误结构 影响行为的因素 主观目标与意图 能力负荷 作业规程 、 情感因子 人内在失误机制 识别 固执 短接 错觉 、 、 、 看漏 习惯化现象 、 输入处理 不输入 解释 错误 假设 唤起 忘却孤立项目 方案选择错误 记忆偏差 推断 不考虑制约条件 不考虑副次效果 物理协调 运动器官不稳定 空间方向失误 引起人失误的契机 外部事件 机器 系统混乱 、 工作气氛散漫 工作要求过高 力 时间 知 、 、 识 信息 、 运行人员机能恶化 如生病等 人生理上的波动 认知处理过程中 的失误 检测 确认 决定 目的选择 目标选择 时间失误 行动 操作顺序 实行 信息传递 正在进行的作业 装置设计 程序设计 制造 安装 检 、 、 查 运行 、 测试 校正 、 保养 修理 、 监督 管理 、 失误的外部形态 没完成特定工作 遗漏失误 程序失误 时间失误 动作失误 多余动作 作业状况因素 工作特性 物理环境 作业时间特性
7人因事故成因模型 人的 执行任务中 内存 人员失效 失误 (技能级、 工作组织 机制 规则级、知 人因事故 人一机界面 识级) 人员直接失效 程序 工作场所 作业时间 教育培训 物理环境 社会环境 管理 工作负荷 决策 个体特征 和组 间接工作 织过 人员失效 程失 部件失效 事故 误
7 人因事故成因模型 工作组织 人 机界面 － 程 序 工作场所 作业时间 教育培训 物理环境 社会环境 工作负荷 个体特征 人的 内存 失误 机制 管理 决策 和组 织过 程失 误 执行任务中 人员失效 （ 技能级 、 规则级 知、 识级 ） 间接工作 人员失效 人 员 直 接 失 效 部 件 失 效 人 因 事 故 事 故