能再被拉出并有轻度弹力时,即利用滑车装置,在管端悬以重量约0.5kg的物品,作牵引 压迫。 三腔管图 接着观察止血效果,如仍有出血,再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后,应抽除胃内示 容,并用生理盐水反复灌洗,观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血,同时血压、脉搏渐趋稳 定,说明出血已基本控制。应用三腔管要注意下列事项:+①病人应侧卧或头部侧转, 以免发生吸入性肺炎 幻灯 ◆②三腔管一般放置24小时:如出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊,再观察12 24小时,如确已止血,才将管慢慢拉出 ③在进行三腔管压迫止血期间,要加强护理,经常吸尽病人咽喉部分泌物,还要严密观 察,慎防气囊上滑,堵塞咽喉,甚至引起窒息 ④放置三腔管的时间不宜持续超过3~5天,否则,可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而 发生溃烂、坏死。因此,每隔12小时应将气囊放空10~20分钟;如有出血即充气压迫 ⑤预防肝昏迷的发生,在采用双气囊三腔管压迫的同时,从三腔管胃管内抽吸胃内积血, 肥皂水洗肠,排出结肠内积血,是防止血氨增高的重要措施。 4. Child C级用原位肝移植可标本兼治 亠附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术 幻灯 艹门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术 艹经颈静脉肝内门腔分流(TIPS),TIPS的远期栓塞率较高,主要用于肝移植前的准备 断流、分流联合手术自90年代后占一定比例 ◆断流术可加重门静脉高压性胃病,门脉高压性胃肠病是继发于门脉高压的一种以胃肠道 血管扩张为主,导致胃肠道粘膜损害,无明显炎症反应的病症 肝移植无疑是晚期肝硬变病人的最佳治疗方法,我国已开展了减体积性肝移植、背驮式 肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾联合移植等手术 肝移植视 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节!
能再被拉出并有轻度弹力时，即利用滑车装置，在管端悬以重量约 0.5kg 的物品，作牵引 压迫。 接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈。放置三腔管后，应抽除胃内 容，并用生理盐水反复灌洗，观察胃内有无鲜血吸出。如无鲜血，同时血压、脉搏渐趋稳 定，说明出血已基本控制。 应用三腔管要注意下列事项： ①病人应侧卧或头部侧转， 以免发生吸入性肺炎； ②三腔管一般放置 24 小时；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察 12～ 24 小时，如确已止血，才将管慢慢拉出； ③在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，经常吸尽病人咽喉部分泌物，还要严密观 察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息； ④放置三腔管的时间不宜持续超过 3～5 天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而 发生溃烂、坏死。因此，每隔 12 小时应将气囊放空 10～20 分钟；如有出血即充气压迫。 ⑤预防肝昏迷的发生，在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血， 肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的重要措施。 4. Child C 级用原位肝移植可标本兼治 附加限制环的限制性门腔静脉侧侧分流术 门腔静脉侧侧分流加肝动脉强化灌注术 经颈静脉肝内门腔分流(TIPS)， TIPS 的远期栓塞率较高，主要用于肝移植前的准备 断流、分流联合手术自 90 年代后占一定比例 断流术可加重门静脉高压性胃病，门脉高压性胃肠病是继发于门脉高压的一种以胃肠道 血管扩张为主，导致胃肠道粘膜损害，无明显炎症反应的病症 肝移植无疑是晚期肝硬变病人的最佳治疗方法，我国已开展了减体积性肝移植、背驮式 肝移植、异位肝移植、亲属活体部分肝移植、再次肝移植以及肝肾联合移植等手术 预防肝炎是杜绝肝硬变的根本环节！！！！ 三腔管图 示 幻灯 幻灯 肝移植视 频
外科学教案首页 教师:余峰彬 标题:胆道疾病 学时:理论2学时 教学目的:1.说出胆石的分类、分布及形成 2.简述急性胆石胆囊炎、重症胆管炎病因病理、临床表现、诊治原则。 3.列举胆道蝈虫症的诊断要点和治疗原则 教学重点胆石分类分布,胆石胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则,急性梗阻 性化脓性胂管炎的临床表现、诊断和治疗原则。胆道蛔虫症 教学难点:胆石成因、胆道疾病特殊检查、胆石胆囊炎重症胆管炎病理治疗原则。 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解,让学生理解掌握腹部损伤的临床表 现、诊断方法和治疗原则。观看有关腹部损伤视频以加深理解。腹部 损伤手术教训及误诊致死分析。具体病案分析。 教具: powerpoint 1课件、胆道疾病检查及手术视频、病案、教材 作业布置: ACOST病案思考。 授课内容:见下夏
外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 胆道疾病 学时:理论 2 学时 教学目的:1.说出胆石的分类、分布及形成。 2.简述急性胆石胆囊炎、重症胆管炎病因病理、临床表现、诊治原则。 3.列举胆道蛔虫症的诊断要点和治疗原则。 教学重点:胆石分类分布，胆石胆囊炎的临床表现、诊断和治疗原则，急性梗阻 性化脓性肿管炎的临床表现、诊断和治疗原则。胆道蛔虫症。 教学难点:胆石成因、胆道疾病特殊检查、胆石胆囊炎重症胆管炎病理治疗原则。 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握腹部损伤的临床表 现、诊断方法和治疗原则。观看有关腹部损伤视频以加深理解。腹部 损伤手术教训及误诊致死分析。具体病案分析。 教 具:powerpoint 课件、胆道疾病检查及手术视频、病案、教材 作业布置:ACOST 病案思考。 授课内容:见下页
教 学 内 容 教学活动 及时间 胆道外科疾病 第一节胆囊炎胆石症 、概述 胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。 胆囊炎与胆石症关系密切,炎症可促使结石形成,而结石梗阻又可发生炎症,二者往往合 并存在。胆囊炎的病例,90%以上属结石性的,余者为非结石性胆囊炎 中年以上多见。女性多于男性,经产妇或肥胖者也多见。(有所谓4F 征: Female, Forty,Fat, Fetation)原发性胆管结石者以20~40岁为发病高峰,青壮年多见 无性别差异。从地域来看,在我国、日本原发性结石,特别是肝内结石发病率高,我国南 方农村更为常见,而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面,我国北方及西北则较南方 为多见。 有的胆石没有症状即所谓“静止结石”,或很少症状,仅在尸检或在B超检查时偶然发 现,故本病的实际发病率较临床为高 解剖生理概要 幻灯 21.胆管系统 芩左、右肝管;左肝管长1.5cm,右肝管长lcm,直径为0.3cm 图示 苓肝总管,长约35cm,直径约为0.4~0、6cm,来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某 处汇合,即副肝管。术中注意识别 胆总管,长约7~9cm,直径约为0.6~0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘,门静脉右前方 肝动脉右侧下行,70%的人与胰管汇合成膨大的壶腹 Vater壶腹),共同开口于十二指肠 乳头,口径约0.9cm,此汇合处有括约肌围绕(称Odi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出 结石亦常易嵌顿于此 2胆囊胆囊呈梨形长7~9cm,宽2.5~3.5cm,其容积为30~50m1,分为底、体、颈三幻灯 部。底部游离,体部位于肝脏脏面胆囊床内,颈部呈囊状与胆囊管相连,称哈德门( Hartmann) 氏袋,结石常嵌顿于此。胆囊管长2~4cm,直径约0.3cm,其内有螺旋式粘膜皱襞,称海 士特( Heister)氏瓣,有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多,手术中应予以 注意。 芩胆囊动脉来自右肝动脉,静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角( Calot三角),其中有胆囊淋巴结、 胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时,需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。3.胆囊 和胆管的生理(1)胆囊的生理功能 习①浓缩功能:浓缩胆汁4~17倍 幻灯 ②收缩功能:CCK、迷走神经→收缩 ③分泌粘液:20ml/d,胆囊管梗阻时呈白胆汁。 ④调节胆道压力:胆囊切除后如胆管梗阻h即出现黄疸。 胆囊排空受着神经与内分泌的调节,刺激交感神经可抑制胆囊收缩,oddi氏括约肌收缩 刺激迷走神经时胆囊收缩,odiⅰ氏括约肌松弛,使胆汁排入肠道。小肠粘膜分泌胆囊收缩 素(CCK),使胆囊收缩,Oddi氏括约肌放松协调胆汁排出 教 学 内 容 教学活动 及时间
教 学 内 容 教学活动 及时间 胆道外科疾病 第一节 胆囊炎 胆石症 一、概述 胆囊炎与胆石症是腹部外科常见病。在急腹症中仅次于急性阑尾炎、肠梗阻而居第三位。 胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可发生炎症，二者往往合 并存在。胆囊炎的病例，90％以上属结石性的，余者为非结石性胆囊炎。 中 年 以 上 多 见 。 女 性 多 于 男 性 ， 经 产 妇 或 肥 胖 者 也 多 见 。 ( 有 所 谓 4F 征:Female,Forty,Fat ,Fetation)原发性胆管结石者以 20～40岁为发病高峰，青壮年多见， 无性别差异。从地域来看，在我国、日本原发性结石，特别是肝内结石发病率高，我国南 方农村更为常见，而欧美等西方国家较少见。在胆囊结石方面，我国北方及西北则较南方 为多见。 有的胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在 B 超检查时偶然发 现，故本病的实际发病率较临床为高。 解剖生理概要： 1.胆管系统 左、右肝管:左肝管长 1.5cm，右肝管长 1cm，直径为 0.3cm。 肝总管，长约 3～5cm ,直径约为 0.4～0.6cm，来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某 处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管，长约 7～9cm，直径约为 0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方， 肝动脉右侧下行，70％的人与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater 壶腹），共同开口于十二指肠 乳头，口径约 0.9cm，此汇合处有括约肌围绕（称 Oddi 括约肌）可控制胆汁、胰液的排出。 结石亦常易嵌顿于此。 2.胆囊 胆囊呈梨形长 7～9cm，宽 2.5～3.5cm，其容积为 30～50ml，分为底、体、颈三 部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，称哈德门（Hartmann) 氏袋，结石常嵌顿于此。胆囊管长 2～4cm，直径约 0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海 士特（Heister)氏瓣，有调节胆汁出入作用。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以 注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉直接由胆囊床引流入肝内门静脉。 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot 三角），其中有胆囊淋巴结、 胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。3.胆囊 和胆管的生理 ⑴胆囊的生理功能: ①浓缩功能:浓缩胆汁 4~17 倍。 ②收缩功能:CCK、迷走神经→收缩 ③分泌粘液:20ml/d ，胆囊管梗阻时呈白胆汁。 ④调节胆道压力:胆囊切除后如胆管梗阻 6h 即出现黄疸。 胆囊排空受着神经与内分泌的调节，刺激交感神经可抑制胆囊收缩，Oddi 氏括约肌收缩； 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi 氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道。小肠粘膜分泌胆囊收缩 素（CCK），使胆囊收缩，Oddi 氏括约肌放松协调胆汁排出。 幻灯 5 幻灯 10 图示 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间
胆管生理功能动①输送胆汁:胆管有蠕动作用4次/min 幻灯 2②贮存与浓缩胆汁:易渗透Na+、K+、H20参与胆汁的吸收,主动分泌水、电解质,25% (胆汁内)的碳酸氢钠以中和胃酸 ③易受利胆剂剌激(利胆),而非毛细胆管,尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用 胆汁排泄肝脏代谢产物:灭活的激素、磷脂和AP。 胆汁量:600800ml/d 成分:水(97%),胆盐,胆色素,脂质(胆固醇、卵碱酸、脂肪酸),蛋白质和电解质。幻灯 PH6.08.8 今胆汁的作用 习①乳化脂肪,脂溶性维生素 ②激活胰酶(脂肪酶、蛋白酶) ③刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ④抑制胆道内细菌 A⑤中和胃酸 A⑥溶解脂肪和胆固醇二、病因1胆囊炎的病因 ①梗阻因素:是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞。胆汁淤积,高浓度的胆盐有强烈的致 炎作用,形成化学性炎症,继发细菌感染成化脓性,以结石造成者居多。胆囊管过长、扭 曲、粘连压迫和纤维化等。蛔虫窜入胆管胆囊,带入致病菌,引起感染。也可因胆囊、Odi幻灯 括约肌功能障碍、运动功能失调等 ②2感染因素;常见的致病菌主要为大肠杆菌 ③化学性因素:胆汁潴留于胆囊,其中高浓度的胆盐,或胰液返流进入胆囊,均可刺激胆 囊壁发生明显炎症变化 ④其他因素:如血管因素,由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量 不足、血管痉挛,血流缓慢,使胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死,甚至穿孔:有时食 物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等,均与胆囊炎有关。胆石形成原因 胆囊结石成因 ①代谢因素:正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子 一般胆固醇与胆盐之比为1:20~1:30之间,如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少, 固醇量增加,当其比例低于1:13以下时,胆固醇便沉淀析出,经聚合就形成较大结石。如 妊娠后期、老年者,血内胆固醇含量明显增高,故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝 功受损者,胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人,因长期大量红细胞破坏,可产 生胆色素性结石 幻灯 ②胆系感染:从胆石核心中已培养出伤寒杄菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等,足见 细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外,其菌落、脱落上皮细胞 等可成为结石的核心。 ③其他如胆汁的瘀滞、胆汁pH过低、维生素A缺乏等,也是成石原因 教 学 内 容 教学活动 及时间 2胆管结石成因①某些原因使胆囊结石下移至胆总管,称为继发性胆管结石。多发生在幻灯 结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为14% ②原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当 胆道感染时,大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶,将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素,后
⑴胆管生理功能 ①输送胆汁:胆管有蠕动作用 4 次/min ②贮存与浓缩胆汁:易渗透 Na +、K +、H2O 参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，25% （胆汁内）的碳酸氢钠以中和胃酸 ③易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用。 胆 汁 排泄肝脏代谢产物:灭活的激素、磷脂和 ALP。 胆汁量:600~800ml/d 成分:水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。 PH 6.0~8.8 胆汁的作用: ①乳化脂肪，脂溶性维生素 ②激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶） ③刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 ④抑制胆道内细菌 ⑤中和胃酸 ⑥溶解脂肪和胆固醇二、病因 1.胆囊炎的病因 ①梗阻因素:是由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞。胆汁淤积，高浓度的胆盐有强烈的致 炎作用，形成化学性炎症，继发细菌感染成化脓性，以结石造成者居多。胆囊管过长、扭 曲、粘连压迫和纤维化等。蛔虫窜入胆管胆囊，带入致病菌，引起感染。也可因胆囊、Oddi 括约肌功能障碍、运动功能失调等。 ②感染因素:常见的致病菌主要为大肠杆菌。 ③化学性因素:胆汁潴留于胆囊，其中高浓度的胆盐，或胰液返流进入胆囊，均可刺激胆 囊壁发生明显炎症变化。 ④其他因素:如血管因素，由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量 不足、血管痉挛，血流缓慢，使胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死，甚至穿孔；有时食 物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等，均与胆囊炎有关。胆石形成原因 1. 胆囊结石成因 ①代谢因素:正常胆囊胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。 一般胆固醇与胆盐之比为 1:20～1:30 之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆 固醇量增加，当其比例低于 1:13 以下时，胆固醇便沉淀析出，经聚合就形成较大结石。如 妊娠后期、老年者，血内胆固醇含量明显增高，故多次妊娠者与老年人易患此病。又如肝 功受损者，胆酸分泌减少也易形成结石。先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏，可产 生胆色素性结石。 ②胆系感染:从胆石核心中已培养出伤寒杆菌、链球菌、魏氏芽胞杆菌、放线菌等，足见 细菌感染在结石形成上有着重要作用。细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落、脱落上皮细胞 等可成为结石的核心。 ③其他如胆汁的瘀滞、胆汁 pH 过低、维生素 A 缺乏等，也是成石原因。 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 2.胆管结石成因 ①某些原因使胆囊结石下移至胆总管，称为继发性胆管结石。多发生在 结石性胆囊炎病程长、胆囊管扩张、结石较小的病例中。其发生率为 14％。 ②原发性胆管结石可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染、尤蛔虫感染有关。当 胆道感染时，大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，后 幻灯 5
者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙,沉淀后即成为胆色素钙结石。总之, 胆道的感染、梗阻在结石的形成中,互为因果,相互促进。三、病理()胆囊的病理改变 21急性胆囊炎的病理变化 ①单纯性胆囊炎胆囊壁充血,粘膜水肿,上皮脱落,白细胞浸润,胆囊与周围并无粘连。 属炎症早期,可吸收痊愈 ②化脓性胆囊炎:胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚,表面可附有纤维素性脓性分泌物,炎幻灯 症已波及胆囊各层,多量中性多核细胞浸润,胆囊腔内充满脓液,并可随胆汁流入胆总管, 引起odi括约肌痉挛,造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时周围粘连严重,解剖关 系不清,手术难度较大,出血亦多 镜下图示 ③坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大,导致胆囊血运障碍,胆囊壁有散在出血、灶性坏死,小 脓肿形成,或全层坏死,呈坏疽改变 ④胆囊穿孔:胆囊底或颈部出现穿孔,常在发病后三天发生,穿孔后可形成弥漫性腹膜炎 膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等,但多被大网膜及周围脏器包裹,形成胆囊周围脓肿。 此时手术甚为困难,不得不行胆囊造瘘术。2慢性胆囊炎的病理变化》常由急性胆囊炎发 展而来,或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症,粘膜遭到破坏,呈息肉样 改变,胆囊壁增厚,纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失,严重者胆囊 萎缩变小,胆囊腔缩小、或充满结石,形成所谓萎缩性胆囊炎 常与周围组织器官致密粘连,病程长者90%的病例含有结石。若胆囊颈(管)为结石或幻灯 炎性粘连压迫引起梗阻,胆汁持久潴留,胆汁原有的胆色素被吸收,代之以胆囊所分泌的 粘液,为无色透明的液体,称为“白胆汁”,胆囊胀大称为胆囊积液。慢性胆囊炎病理变化A ①粘膜破坏→息肉样变;②壁厚→纤维化及炎细胞浸润;③肌纤维→萎缩;胆囊功能→减 退、丧失;胆囊腔→变小、充满结石气萎缩性胆囊炎)常与周围组织发生粘连》B胆囊管 长期梗阻→胆汁潴留,胆色素吸收一白胆汁并胆囊胀大一胆囊积液 胆管的病理改变1急性胆管炎的病理变化结石一旦阻塞胆(肝)总管,胆汁便瘀滞, 胆道感染随之发生,胆道内压增高、胆管扩张,高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血 引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时,胆管粘膜充血水肿,胆汗呈脓性,严重者管腔积脓,管 壁上有多数溃疡形成,甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外,多显著增大,且有急 性胆囊炎的改变。由于胆汁返流,感染向血流扩散,大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循 环,引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。 结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎,胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细 胆管破裂处溢出→返流入血,形成黄疸 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道岀血.胆囊可显著 肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大) 大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环→致全身中毒症状、休克 败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF) 教 学 内 容 教学活动 及时间 2慢性胆管炎的病理变化:急性期过后,胆管壁溃疡为疤痕修复,纤维组织增生,造成胆管幻灯 瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张,管壁增厚,腔内充满色素性结石。由于胆管壁 缺乏平滑肌纤维,扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻 性黄疸,肠道内缺乏胆盐,影响脂溶性维生素K等吸收,同时常有肝脏功能受损,凝血酶 原合成减少,常有凝血机制障碍,有出血倾向。急性期后,胆管壁溃疡为瘢痕修复,纤 维组织増生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管进一步扩张,管壁増厚,管腔内充满结石。幻灯
者再与胆汁中钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素钙结石。总之， 胆道的感染、梗阻在结石的形成中，互为因果，相互促进。三、病理 ㈠胆囊的病理改变 1.急性胆囊炎的病理变化： ①单纯性胆囊炎:胆囊壁充血，粘膜水肿，上皮脱落，白细胞浸润，胆囊与周围并无粘连。 属炎症早期，可吸收痊愈。 ②化脓性胆囊炎:胆囊明显肿大、充血水肿、肥厚，表面可附有纤维素性脓性分泌物，炎 症已波及胆囊各层，多量中性多核细胞浸润，胆囊腔内充满脓液，并可随胆汁流入胆总管， 引起 Oddi 括约肌痉挛，造成胆管炎、胆源性胰腺炎等并发症。此时周围粘连严重，解剖关 系不清，手术难度较大，出血亦多。 ③坏疽性胆囊炎胆囊过分肿大，导致胆囊血运障碍，胆囊壁有散在出血、灶性坏死，小 脓肿形成，或全层坏死，呈坏疽改变。 ④胆囊穿孔:胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、 膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿。 此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术。2.慢性胆囊炎的病理变化 常由急性胆囊炎发 展而来，或起病即是慢性过程。经多次发作、或长期慢性炎症，粘膜遭到破坏，呈息肉样 改变，胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、肌纤维萎缩、胆囊功能丧失，严重者胆囊 萎缩变小，胆囊腔缩小、或充满结石，形成所谓萎缩性胆囊炎。 常与周围组织器官致密粘连，病程长者 90％的病例含有结石。若胆囊颈（管）为结石或 炎性粘连压迫引起梗阻，胆汁持久潴留，胆汁原有的胆色素被吸收，代之以胆囊所分泌的 粘液，为无色透明的液体，称为“白胆汁”，胆囊胀大称为胆囊积液。慢性胆囊炎病理变化 A. ①粘膜破坏→息肉样变；②壁厚→纤维化及炎细胞浸润；③肌纤维→萎缩；胆囊功能→减 退、丧失；胆囊腔→变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连 B.胆囊管 长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收→白胆汁并胆囊胀大→胆囊积液 ㈡胆管的病理改变 1.急性胆管炎的病理变化:结石一旦阻塞胆（肝）总管，胆汁便瘀滞， 胆道感染随之发生，胆道内压增高、胆管扩张，高压胆汁自毛细胆管中溢出、返流入血， 引起梗阻性黄疸。急性胆管炎时，胆管粘膜充血水肿，胆汁呈脓性，严重者管腔积脓，管 壁上有多数溃疡形成，甚至引起胆道出血。胆囊除少数病例萎缩外，多显著增大，且有急 性胆囊炎的改变。由于胆汁返流，感染向血流扩散，大量细菌及内毒素经肝血窦进入血循 环，引起全身中毒反应、败血症和多器官损害等。 结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细 胆管破裂处溢出→返流入血，形成黄疸。 胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血.胆囊可显著 肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大) 大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环→致全身中毒症状、休克、 败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF) 幻灯 镜下图示 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 2.慢性胆管炎的病理变化:急性期过后，胆管壁溃疡为疤痕修复，纤维组织增生，造成胆管 瘢痕性环状狭窄。狭窄近端胆管更加扩张，管壁增厚，腔内充满色素性结石。由于胆管壁 缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复到正常管径。肝内胆管的改变也呈类似变化。长期梗阻 性黄疸，肠道内缺乏胆盐，影响脂溶性维生素 K 等吸收，同时常有肝脏功能受损，凝血酶 原合成减少 ，常有凝血机制障碍，有出血倾向。 急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤 维组织增生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。 幻灯 幻灯