由于管壁缺乏平滑肌纤维,扩张后难以恢复至正常的管径 芩肝内胆管亦呈类似改变,其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩,成为病灶。 笭长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收→凝血酶原合成减少→凝血功能 障碍。(肝脏的病理变化芩急性胆管炎时,胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下,易逆 流于肝内毛细胆管,大量细菌及内毒素滞留于肝内,部分进入血流,造成肝脏感染,弥漫 性增大、充血水肿,伴有不同程度的肝坏死,从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿(即幻灯 所谓胆源性肝脓肿) 肝严重受损者,可出现肝功能衰竭 慢性病例由于胆管结石引起的反复感染,以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝 脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织増生,最终岀现胆汁性肝硬化、乃至门脉髙压症,甚至发生 消化道出血、肝昏迷等。(四)胆石的类型1.胆固醇结石含胆固醇为主,多呈椭圆形 表面平滑或呈结节状,淡灰色,质硬,剖面呈放射状线纹,X线平片上不显影。此种结石 多在胆囊内 2.胆色素性结石以胆红素为主要成分,多为泥沙样,质软而脆,有的如泥团状,有的如幻灯 沙粒,为棕黑或棕红色。大小不等,因含钙少,X线平片上多不显影。多在肝内、外胆管 中 胆石图示 3.混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等融合而成。外形不一,为多面形颗粒,表面光 滑,边缘钝园,呈深绿或棕色,切面呈环层状。因含钙质较多,在X线平片上有时显影(即 称阳性结石)。多在胆囊内亦可见于胆管中。四、临床表现(一)症状 21.急性期 (1)急性胆囊炎①腹痛:常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引 起,多在夜间突然发作,上腹或右上腹剧烈绞痛,阵发性加重,可放射至右肩背部或右肩 胛骨下角区。常伴有恶心呕吐,病人坐卧不安、大汗淋漓,腹痛可呈持续或阵发性加剧, 甚至呼吸、咳嗽,转动体位也可使腹痛加重,说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时幻灯 可诱发心绞痛,即所谓“胆心综合征”。②全身表现:早期可无发热,随之可有不同程度 的发热,多在38~39℃间,当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时,可出现寒战高热。严重者 可出现中毒性休克。③黄疸:1/3病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻,可出现 不同程度的黄疸。 教 学 内 容 教学活动 及时间 (2)急性化脓性胆管炎芩主要症状是:①腹痛:突发上腹胀痛或阵发性绞痛,放射至右背及右幻灯 肩部,疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达40~41℃。③黄疸:一般在发 病后12~24小时出现。当结石松动浮起或排出时,黄疸可减轻或消退,结石再次梗阻时, 症状复现,腹部绞痛和黄疸呈波动状态,这是本病特点。发病1~2天内,尿色深黄,粪色 呈陶土色 笭腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现,称为复科氏( Charcot) 三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除,病情继续发展,血压下降、脉搏细 弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在 Charcot三联征 基础上出现血压下降及精神异常,称为瑞罗茨( Reynolds)氏五联征。它提示病情已发展 为急性梗阻性化脓胆管炎( Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC),1961 年由 Glenn所命名,或称重症急性胆管炎( Acute Cholangitis of Severe Type,ACST) 2.慢性期(发作间歇期)(1)慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型,平素多为右上腹幻灯 隐痛或刺痛,同时感到右肩胛下区疼痛,常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的 症状,过多脂餐或劳累后症状加重。间歇发作。胆囊管梗阻时,可绞痛,很少出现黄疸
由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。 肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。 长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收→凝血酶原合成减少→凝血功能 障碍。㈢肝脏的病理变化 急性胆管炎时，胆管内脓性胆汁常处于相当高的压力下，易逆 流于肝内毛细胆管，大量细菌及内毒素滞留于肝内，部分进入血流，造成肝脏感染，弥漫 性增大、充血水肿，伴有不同程度的肝坏死，从小叶中心变性到多发性肉眼可见的肝脓肿(即 所谓胆源性肝脓肿)。 肝严重受损者，可出现肝功能衰竭。 慢性病例由于胆管结石引起的反复感染，以致胆管炎性狭窄、近端扩张、结石形成、肝 脏瘀胆、灶性坏死、纤维组织增生，最终出现胆汁性肝硬化、乃至门脉高压症，甚至发生 消化道出血、肝昏迷等。（四）胆石的类型 1.胆固醇结石含胆固醇为主，多呈椭圆形， 表面平滑或呈结节状，淡灰色，质硬，剖面呈放射状线纹，X 线平片上不显影。此种结石 多在胆囊内。 2.胆色素性结石以胆红素为主要成分，多为泥沙样，质软而脆，有的如泥团状，有的如 沙粒，为棕黑或棕红色。大小不等，因含钙少，X 线平片上多不显影。多在肝内、外胆管 中。 3.混合性结石由胆固醇、胆色素和钙盐等融合而成。外形不一，为多面形颗粒，表面光 滑，边缘钝园，呈深绿或棕色，切面呈环层状。因含钙质较多，在 X 线平片上有时显影（即 称阳性结石）。多在胆囊内亦可见于胆管中。 四、临床表现 （一）症状 1.急性期 ⑴急性胆囊炎 ①腹痛:常因饮食不当、饱食或脂餐、过劳或受寒、或某些精神因素所引 起，多在夜间突然发作，上腹或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩 胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓，腹痛可呈持续或阵发性加剧， 甚至呼吸、咳嗽，转动体位也可使腹痛加重，说明炎症已波及到胆管周围和腹膜。绞痛时 可诱发心绞痛，即所谓“胆心综合征”。②全身表现：早期可无发热，随之可有不同程度 的发热，多在 38～39℃间，当有化脓性胆囊炎或并发胆管炎时，可出现寒战高热。严重者 可出现中毒性休克。③黄疸：1/3 病人因胆囊周围肝组织及胆管炎、水肿或梗阻，可出现 不同程度的黄疸。 幻灯 幻灯 胆石图示 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 ⑵急性化脓性胆管炎 主要症状是:①腹痛:突发上腹胀痛或阵发性绞痛，放射至右背及右 肩部，疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达 40～41℃。③黄疸:一般在发 病后 12～24 小时出现。当结石松动浮起或排出时，黄疸可减轻或消退，结石再次梗阻时， 症状复现，腹部绞痛和黄疸呈波动状态，这是本病特点。发病 1～2 天内，尿色深黄，粪色 呈陶土色。 腹痛、发冷发热和黄疸是胆总管结石并急性胆管炎的典型表现，称为复科氏（Charcot） 三联征。若胆管梗阻及感染严重、梗阻不能及时解除，病情继续发展，血压下降、脉搏细 弱、呼吸浅快、黄疸加深、嗜睡谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在 Charcot 三联征 基础上出现血压下降及精神异常，称为瑞罗茨（Reynolds）氏五联征。它提示病情已发展 为急性梗阻性化脓胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis,AOSC），1961 年由 Glenn 所命名，或称重症急性胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type,ACST）。 2.慢性期（发作间歇期） ⑴慢性非结石性胆囊炎其临床表现多不典型，平素多为右上腹 隐痛或刺痛，同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹饱胀、暖气、恶心呕吐等消化不良的 症状，过多脂餐或劳累后症状加重。间歇发作。胆囊管梗阻时，可绞痛，很少出现黄疸、 幻灯 幻灯 5
发冷发烧。 (2慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者,女性多于男性(2 3:1),多有反复发作或绞痛史,冬秋之交发作频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和 厌油等消化不良症状,类似“胃病”。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时 可伴有发热,少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状 (3)慢性胆管炎与胆管结石有反复发作上腹痛史,病程较长,甚至可追朔到幼年时有腹痛幻灯 和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续,感染不重可无高热,如 梗阻不完全,可无黄疸。慢性肝内胆管结石者,可能仅表现为长期反复发作的不规则性发 冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高,临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎” 等。(二)体征◆急性胆囊炎者(结石和非结石),因炎症波及胆囊周围和腹膜。表现局 部腹膜刺激征,腹式呼吸减弱受限,右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张,或有反跳痛,以胆幻灯 囊区较明显,有时约1/3~1/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊,墨菲( Murphy)氏征阳 性,即在右肋缘下胆囊区触诊时,嘱病人深吸气,至胆囊被触及时,病人感到疼痛而停止 呼吸。有反复发作史者可有肝大,偶有脾大。如发生胆囊穿孔,可有弥漫性腹膜炎的体征。 1/3患者出现轻度黄疸 慢性胆囊炎者(结石和非结石),体检时可无腹部阳性体征,或右上腹有轻度压痛,无肌 紧张。如结石堵塞于胆囊颈部,可引起胆囊积液,此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块,随 呼吸上下移动,易误为右肾下垂。 胆(肝)总管结石并急性胆管炎时:除有黄疸外,上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张幻灯 较明显,肝肿大并有触痛,肝区叩击痛。1/3的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。而慢性 胆管炎胆管结石者,可有/无黄疸,上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张,如长期梗阻,则可 出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征: 无/有黄疸、上腹鲥突下压痛、可有肌紧张,患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期 多无明确阳性体征 教 学 内 容 教学活动 及时间 (三)实验室检査芩急性发作期,白细胞总数和中性白细胞计数增高,胆囊坏疽、穿孔,幻灯 白细胞计数明显增加(一般超过20000m3) 芩当有胆(肝)总管或双侧肝管梗阻时,肝功能有一定损害,呈现梗阻黄疸:黄疸指数、血 清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、y-GT等均有升高,而转氨酶升高不显,在400μ以 下,与胆红素升高不成比便,提示为梗阻性黄疸。 一侧肝管梗阻,黄疸指数与血清胆红素水平多正常,但AKP、LDH、γ-GT往往升高。 尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性,但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋 白及颗粒管型等,显示肾功损害。如出现ACST者血培养可为阳性 笭血尿淀粉酶测定可显示升高;血气分析,可显示不同程度的酸中毒指标。 几种胆胰疾病临床表现五、诊断(一)根据胆囊炎胆石症的典型临床表现: 幻灯 笭胆绞痛特点:具有 Charcot征与 Reynolds征(波动性黄疸、梗阻性),消化不良症误为 “胃、肝病”。 查体:上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛, Murphy 幻灯 化验:WC↑、N%↑,肝肾功,梗黄指标,尿三胆。 (二)X线检査1.腹部平片:2.口服法胆囊造影:3.静脉法胆道造影 24.经皮肝穿刺胆道造影术(PTC
发冷发烧。 ⑵慢性结石性胆囊炎常见于中年以上妇女、肥胖者及多次妊娠者，女性多于男性（2～ 3:1），多有反复发作或绞痛史，冬秋之交发作频繁。平时可有右上腹隐痛、腹胀、暖气和 厌油等消化不良症状，类似“胃病” 。有时出现脂餐后上腹饱胀、压迫感或隐痛。发作时 可伴有发热，少有寒战或黄疸。较大结石有时长期无症状。 ⑶慢性胆管炎与胆管结石有反复发作上腹痛史，病程较长，甚至可追朔到幼年时有腹痛 和吐蛔虫史、或多次胆道手术史。如胆总管严重梗阻则黄疸持续，感染不重可无高热，如 梗阻不完全，可无黄疸。慢性肝内胆管结石者，可能仅表现为长期反复发作的不规则性发 冷发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常误诊为“慢性肝炎”、“胆囊炎” 等。（二）体征 急性胆囊炎者（结石和非结石），因炎症波及胆囊周围和腹膜。表现局 部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆 囊区较明显，有时约 1/3～1/2 的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳 性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止 呼吸。有反复发作史者可有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。 1/3 患者出现轻度黄疸。 慢性胆囊炎者（结石和非结石），体检时可无腹部阳性体征，或右上腹有轻度压痛，无肌 紧张。如结石堵塞于胆囊颈部，可引起胆囊积液，此时右肋缘下可触及梨状胆囊包块，随 呼吸上下移动，易误为右肾下垂。 胆（肝）总管结石并急性胆管炎时: 除有黄疸外，上腹剑突下或右上腹压痛、腹肌紧张 较明显，肝肿大并有触痛，肝区叩击痛。1/3 的病人可触及肿大的胆囊、有压痛。而慢性 胆管炎胆管结石者，可有/无黄疸，上腹、右上腹有深压痛、无肌紧张，如长期梗阻，则可 出现胆汁性肝硬化、门脉高压的体征、脾肿大。肝内胆管结石并发急性感染时的主要体征： 无/有黄疸、上腹剑突下压痛、可有肌紧张，患侧肝脏肿大、触痛、肝区叩击痛等。慢性期 多无明确阳性体征。 幻灯 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 （三）实验室检查 急性发作期，白细胞总数和中性白细胞计数增高，胆囊坏疽、穿孔， 白细胞计数明显增加（一般超过 20000/mm3）。 当有胆（肝）总管或双侧肝管梗阻时，肝功能有一定损害，呈现梗阻黄疸:黄疸指数、血 清胆红素、一分钟胆红素、AKP、LDH、γ-GT 等均有升高，而转氨酶升高不显，在 400μ以 下，与胆红素升高不成比便，提示为梗阻性黄疸。 一侧肝管梗阻，黄疸指数与血清胆红素水平多正常，但 AKP、LDH、γ-GT 往往升高。 尿三胆仅胆红素阳性、尿胆元及尿胆素阴性，但肝功损害严重时均可阳性。尿中可见蛋 白及颗粒管型等，显示肾功损害。如出现 ACST 者血培养可为阳性。 血尿淀粉酶测定可显示升高；血气分析，可显示不同程度的酸中毒指标。 几种胆胰疾病临床表现五、诊断 （一）根据胆囊炎胆石症的典型临床表现: 胆绞痛特点:具有 Charcot 征与 Reynolds 征 (波动性黄疸、梗阻性)，消化不良症误为 “胃、肝病”。 查体:上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛，Murphy 。 化验:WBC↑、N%↑，肝肾功，梗黄指标，尿三胆。 （二）X 线检查 1.腹部平片: 2.口服法胆囊造影: 3.静脉法胆道造影: 4.经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 幻灯 幻灯 幻灯
5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) 26.术中胆道造影术中胆道镜检 7.CT检查准确率为51.7%,可显示胆管扩张程度,证实胆道梗阻的存在及其部位。也能视频超连 显示胆囊的大小并阳性结石 (三)十二指肠引流术通过引流胆汁的有无,可了解胆管、胆囊管(颈)是否梗阻:如引幻灯 流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等,则有助于胆囊炎 胆石症的诊断。 (四)超声波检查 B超:光团和声影是结石的主要标志,能测量胆囊的大小,且可通过胆管的“靶环征”测定 胆管横断面直径,判断胆管扩张及其梗阻部位。B超对胆囊结石的准确率为92~98%术中 五)核素检査9mc扫描:1小时内胆管显像,而胆囊不显像,则支持胆囊炎。核素扫描幼灯 还可估计胆管各部的阻塞程度。有黄疸者仍适用 (六)腹腔镜检查 B超 对急性胆囊炎有诊断意义,还可进一步检查或治疗。还可鉴别肝内、外梗阻。肝内瘀胆者,B超图示 肝肿大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。六、 鉴别诊断 胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎(尤 高位者)、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆 应仔细鉴别 幻灯 教 学 教学活动 内及时间 七、治疗急性发作期宜先非手术治疗,待症状控制后,进一步检查,如病情严重 分析 非手术治疗无效,应及时手术治疗。 苓(一)非手术疗法 1.适应证:①初次发作的青年患者:②经非手术治疗症状迅速缓解者:③临床症状不典型 者:④发病已逾三天,无紧急手术指征,且在非手术治疗下症状有消退者。 2.针刺、中医中药治疗:报道治愈率达882%。常用胆道排石汤(主药为金钱草30g、广 木香9g、枳壳9g、黄芩9g、大黄6g等)。 “总攻”疗法原理是:先服胆道排石汤,使胆汁分泌增加,再注射吗啡或新期的明,使Oddi 括约肌收缩(所谓关门),造成胆汁贮留、胆道内压升高,40分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸 镁、加针刺、电针、电极板等治疗,使0ddi括约肌开放(开门),胆囊收缩,大量胆汁排出, 同时胆管内结石亦随之排出。此法适用于:①胆总管内直径小于1cm结石:②肝胆管“泥 沙”样结石:③肝内广泛小结石;④症状轻,无严重并发症的较大结石:⑤有其他严重疾 病,不适于手术治疗者,但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石,则不宜采用。3.常用的非手 术疗法包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液,必要时输血,纠正水、电解质和酸碱幻灯 平衡紊乱,应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物(如灭 滴灵等),最宜按照细菌培养用药。腹胀者应予以胃肠减压。芩解痉止痛与镇静剂:胆绞 痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品,两药合用效果好,由于吗啡能引起Odi括约肌痉挛,故
5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP） 6.术中胆道造影 术中胆道镜检 7.CT 检查准确率为 51.7％，可显示胆管扩张程度，证实胆道梗阻的存在及其部位。也能 显示胆囊的大小并阳性结石。 （三）十二指肠引流术 通过引流胆汁的有无，可了解胆管、胆囊管（颈）是否梗阻；如引 流胆汁内有脓球、胆固醇结晶、胆红素沉渣、上皮细胞、虫卵或细菌等，则有助于胆囊炎 胆石症的诊断。 （四）超声波检查 B 超:光团和声影是结石的主要标志，能测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定 胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。B 超对胆囊结石的准确率为 92～98%。术中 B 超 （五）核素检查 99mTc 扫描:1 小时内胆管显像，而胆囊不显像，则支持胆囊炎。核素扫描 还可估计胆管各部的阻塞程度。有黄疸者仍适用。 （六）腹腔镜检查 对急性胆囊炎有诊断意义，还可进一步检查或治疗。还可鉴别肝内、外梗阻。肝内瘀胆者， 肝肿大不显著、红棕色、胆囊皱缩。肝外梗阻者肝显著增大、暗绿色、胆囊肿大。六、 鉴别诊断 胆囊炎胆石症急性发作期其症状与体征易与胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性阑尾炎（尤 高位者）、急性膜腹炎、胆道蛔虫病、右肾结石、黄疸肝炎及冠状动脉供血不全等相混淆， 应仔细鉴别。 视频超连 幻灯 幻灯 B 超 B 超图示 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 七、治疗 急性发作期宜先非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，如病情严重、 非手术治疗无效，应及时手术治疗。 （一）非手术疗法 1.适应证:①初次发作的青年患者；②经非手术治疗症状迅速缓解者；③临床症状不典型 者；④发病已逾三天，无紧急手术指征，且在非手术治疗下症状有消退者。 2.针刺、中医中药治疗:报道治愈率达 88.2％。常用胆道排石汤(主药为金钱草 30g、广 木香 9g、枳壳 9g、黄芩 9g、大黄 6g 等)。 “总攻”疗法原理是:先服胆道排石汤，使胆汁分泌增加，再注射吗啡或新期的明，使 Oddi 括约肌收缩(所谓关门)，造成胆汁贮留、胆道内压升高，40 分钟后给予硝酸异戊酯、硫酸 镁、加针刺、电针、电极板等治疗，使 Oddi 括约肌开放(开门)，胆囊收缩，大量胆汁排出， 同时胆管内结石亦随之排出。此法适用于:①胆总管内直径小于 1cm 结石；②肝胆管“泥 沙”样结石；③肝内广泛小结石；④症状轻，无严重并发症的较大结石；⑤有其他严重疾 病，不适于手术治疗者，但对主要胆管狭窄或狭窄近端结石，则不宜采用。3.常用的非手 术疗法 包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱 平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物（如灭 滴灵等），最宜按照细菌培养用药。 腹胀者应予以胃肠减压。 解痉止痛与镇静剂：胆绞 痛者宜同时应用杜冷丁和阿托品，两药合用效果好，由于吗啡能引起 Oddi 括约肌痉挛，故 幻灯 分析 幻灯 幻灯