质硬,下缘破裂,裂口约2.5cm,肿块靠近肝门无法切除,用明胶海绵填塞缝合止血,肝 肿块组织送检。病理诊断:肝细胞癌。 ◆例2:男,32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。查体:右上腹胆囊区压痛(+),墨菲氏征(+) 检查:白细胞5.9×109L,中性0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查,术中发现右肝肿块幻灯 5×5cm,质硬,表面不平,呈结节状,肝门区有数枚肿大淋巴结,故行肝肿块活检,结束 手术,病理诊断:肝细胞癌。 例3:男,11岁。上腹隐痛伴发热1月余。体检:右上腹隆起,有压痛。白细胞11.9×109几L, 中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平,诊断肝脓肿。术中见左肝10cm×10cm×8cm大 小肿块,反复穿刺未见脓液,作肝活检。病理诊断:肝细胞癌。 例4:男,41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检:痛苦面容,强迫体位,右 上腹轻度肌卫,压痛及反跳痛存在。检查:白细胞14×109/L,中性0.88。诊断急性胆囊 炎手术,术中见腹腔内大量血液约1000m1,右肝前叶脏面肿块突出约4cm,表面破溃,作 右肝部分切除。病理诊断:肝细胞癌 误诊原因分析 幻灯 ◆原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血,临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑5 尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎,1例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识,本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热,且 有腹肌紧张等腹膜刺激症,而考虑急腹症,而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有 1/3患者可表现为急腹症。因此,对于右上腹疼痛患者,即使是急诊情况下,也应力争作 必要的详细检查 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血,已有血腹存在,但未作腹 腔穿刺,而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以30~50岁为多,在发病率高的国家和地区年龄较低,但小 儿肝癌少见。本组1例仅11岁,加之伴有发热,白细胞计数增高,而误诊为肝脓肿,术前 未作肝穿刺,过分相信B超也是误诊原因 对急腹症中少见的诊断,尤其是癌性疾病考虑不全面,从而导致误诊。因此当今在急腹幻灯 症诊断中,除考虑常见病外,也应考虑到癌性疾病存在的可能性
质硬，下缘破裂，裂口约 2.5cm，肿块靠近肝门无法切 除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝 肿块组织送检。病理诊断：肝细胞癌。 例 2：男，32 岁。右上腹阵发性疼痛 24 小时。查体：右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。 检查：白细胞 5.9×109/L，中性 0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块 5×5cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，结束 手术，病理诊断：肝细胞癌。 例 3：男，11 岁。上腹隐痛伴发热 1 月余。体检：右上腹隆起，有压痛。白细胞 11.9×109/L， 中性 0.50。A 超示左肝探及厚度 8cm 液平，诊断肝脓肿。术中见左肝 10cm×10cm×8cm 大 小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断：肝细胞癌。 例 4：男，41 岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热入院。体检：痛苦面容，强迫体位，右 上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。检查：白细胞 14×109/L，中性 0.88。诊断急性胆囊 炎手术，术中见腹腔内大量血液约 1 000ml，右肝前叶脏面肿块突出约 4cm，表面破溃，作 右肝部分切除。病理诊断：肝细胞癌。 误诊原因分析 原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑 尾炎等。4 例中 3 例误诊为胆囊炎，1 例误诊为肝脓肿。误诊原因分析如下： 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组 4 例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，且 有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有 1/3 患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，即使是急诊情况下，也应力争作 必要的详细检查。 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组 2 例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹 腔穿刺，而急于手术探查。 我国原发性肝癌发病年龄以 30～50 岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小 儿肝癌少见。本组 1 例仅 11 岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前 未作肝穿刺，过分相信 B 超也是误诊原因。 对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。因此当今在急腹 症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。 幻灯 幻灯 5 幻灯
外科学教案首页 教师:余峰彬 标题:门静脉高压症学时:理论2学时 教学目的:1.解释门静脉高压症,说现其病因和病理变化。 2.说出门静脉髙压症的临床特点和主要的辅助检查。 3.简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施。 教学重点门静康高压班的病因理、临状表现《辅助检查和治原则 教学难点:门静脉高压症的病理、治疔原则 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解,让学生掌握门静脉高压症的病因病 理、临床表现、辅助检査和治疗原则。门脉高压的手术类型及大出 血的三腔二囊管急救以图示方法配合精讲以求学生的理解。根据时 间安排观看肝移植视频。 教具: powerpoint课件、肝移植视频、教材 作业布置:课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献 授课内容:见下页
外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题:门静脉高压症 学时：理论 2 学时 教学目的：1.解释门静脉高压症，说现其病因和病理变化。 2.说出门静脉高压症的临床特点和主要的辅助检查。 3.简述手术治疗的主要目的和手术类型、急性大出血的急救措施。 教学重点：门静脉高压症的病因病理、临床表现、辅助检查和治疗原则 教学难点：门静脉高压症的病理、治疗原则 教学活动：通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生掌握门静脉高压症的病因病 理、临床表现、辅助检查和治疗原则。门脉高压的手术类型及大出 血的三腔二囊管急救以图示方法配合精讲以求学生的理解。根据时 间安排观看肝移植视频。 教 具：powerpoint 课件、肝移植视频、教材 作业布置：课外阅读有关门脉高压手术及肝功文献 授课内容：见下页
教 学 内 容 教学活动 及时间 门静脉高压症 ◆正常门静脉压力为13~24cm20,由于各种原因使门静血流受阻,血液瘀滞时,则门静脉 压力升高,从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征,叫做门静脉高压症 临床表现为脾肿大,脾功能亢进,进而发生食管胃底静脉曲张,呕血和黑便及腹水等症 状和体征 解剖概要·4门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分支,进肝后再逐渐分支,其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶幻灯 的肝窦,然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉,进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两 毛细血管网之间。 肝脏的血液供应70~80%来自门静脉,20~30%来自肝动脉,但由于肝动脉的压力和含 氧量高,故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占50% 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支,在正常情况下这些交通支都甚细小,血流量亦 少。门静脉与腔静脉之间的交通支÷①胃底、食道下段交通支:门静脉血流经胃冠门脉图示 状静脉,胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合:血流λ上腔静脉。②直肠下端、肛管幻灯 交通支:门静脉血流经肠系膜下静脉,直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合,流入下腔静脉 ③腹壁交通支:门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合,洫血流入上、下腔静脉。④腹膜 后交通支:肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合 交通支图 1.胃短静脉;2.胃冠状静脉;3奇静脉:4.直肠上静脉:5.直肠下静脉、肛管静脉:6.示 脐旁静脉:7.腹上深静脉:8腹下深静脉。二、病因及病理分为肝内型和肝外型两门脉属支 种。以肝内型最常见,约占90%左右。 示 肝内型:又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化 窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化,肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变幻灯 窄和阻塞,以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉,血流淤滞,引起门静脉压力升高。 肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支,使门静脉压力更高 肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成,最常见为脾静脉血栓形成。还有布-加氏综合 征。·病理 ◆门静脉无静脉瓣存在,当门静脉系统压力升髙时,门静脉内淤血,门静脉系统发生普遍 扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大,脾窦的长期充血,脾内纤维组织増生和脾髓细胞增 生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上,特别重要的是胃底,食管交通支显著扩张,于 食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄,容易发生破裂引起急性大出血。其它交通幻灯 支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张:直肠上、下静脉丛扩张可引起继发 性痔 ◆腹水:门静脉髙压肝功受损代偿不全时,由于低蛋白症致血浆胶体滲透压降低;门静脉压 升高,使血管床滤过压升高,淋巴液容量增加,大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高, 致水钠潴留,产生腹水 教 学 内 教学活动 谷及时间
教 学 内 容 教学活动 及时间 门静脉高压症 正常门静脉压力为 13～24cmH2 O，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉 压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。 临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症 状和体征。 一、解剖概要 • 门静脉主干是由肠系膜上、下静脉和脾静脉汇合而成。 在肝门处门静脉分支，进肝后再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶 的肝窦，然后流入肝小叶的中央静脉、肝静脉，进入下腔静脉。所以门静脉系统是位于两 毛细血管网之间。 肝脏的血液供应 70～80％来自门静脉，20～30％来自肝动脉，但由于肝动脉的压力和含 氧量高，故门静脉和肝动脉对肝的供氧比例约各占 50％。 门静脉系统和腔静脉之间有四个交通支，在正常情况下这些交通支都甚细小，血流量亦 少。 门静脉与腔静脉之间的交通支 ①胃底、食道下段交通支：门静脉血流经胃冠 状静脉，胃短静脉通过食道静脉丛与奇静脉相吻合；血流入上腔静脉。 ②直肠下端、肛管 交通支：门静脉血流经肠系膜下静脉，直肠上、下静脉与肛管静脉丛吻合，流入下腔静脉。 ③腹壁交通支：门静脉经脐旁静脉与腹壁上、下静脉吻合，血流入上、下腔静脉。 ④腹膜 后交通支：肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉支吻合。 1.胃短静脉；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6. 脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。二、病因及病理 分为肝内型和肝外型两 种。以肝内型最常见，约占 90%左右。 肝内型:又可分为窦前阻塞和窦后阻塞两种。窦前阻塞常见的原因是血吸虫病性肝硬化。 窦后性阻塞常见病因是肝炎后肝硬化，肝小叶内纤维组织增生和肝细胞的增生挤压肝窦变 窄和阻塞，以致门静脉血液不易流到肝小叶的中央静脉，血流淤滞，引起门静脉压力升高。 肝窦变窄后部分压力高的肝动脉血直接注入压力低的门静脉小支，使门静脉压力更高。 肝外型:主要是肝外门静脉主干血栓形成，最常见为脾静脉血栓形成。还有布-加氏综合 征。•病理 门静脉无静脉瓣存在，当门静脉系统压力升高时，门静脉内淤血，门静脉系统发生普遍 扩张。临床上首先发生脾脏充血肿大，脾窦的长期充血，脾内纤维组织增生和脾髓细胞增 生则发生不同程度的脾功能亢进。临床上，特别重要的是胃底，食管交通支显著扩张，于 食管胃底粘膜下形成曲张静脉丛。使粘膜变薄，容易发生破裂引起急性大出血。其它交通 支亦可发生扩张如出现脐旁及腹壁上、下浅静脉怒张；直肠上、下静脉丛扩张可引起继发 性痔。 腹水:门静脉高压肝功受损代偿不全时，由于低蛋白症致血浆胶体渗透压降低；门静脉压 升高，使血管床滤过压升高，淋巴液容量增加，大量漏出及醛固酮抗利尿素在体内升高， 致水钠潴留，产生腹水。 幻灯 5 幻灯 门脉图示 幻灯 交通支图 示 门脉属支 图示 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间
三、临床表现÷主要是脾肿大,脾功能亢进,呕血和腹水 幻灯 脾肿大:门静脉压力升高,脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状,如贫 血,血细胞及血小板减少等 ◆上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下,常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍,出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 此外,由于大出血休克,以及大量血液在肠道中被分解,吸收后,大量毒素物质进入肝脏, 进一步引起肝功能损害,致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达25%,会再次反复出 血 腹水:肝内型门脉高压症的晚期,由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低:2.门静脉压 升高,门脉血液漏出增加:3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等,致使水钠潴留, 产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常,一般没有腹水,在有腹水的病员 中,腹壁浅静脉往往曲张明显,有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断+诊断主要根 据脾肿大,食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通幻灯 过食管钡餐检査确定、除确诊为门脉高压症外,还应判断门静脉梗阻所在部位,是肝内还5 是肝外型:梗阻的原因是什么?有无脾功能亢进?各种肝功能检查结果如果正常,肝扫描 肝脏大小正常,质软,一般为肝外型。如果有肝功能损害,肝扫描肝脏缩小或变形,一般 为肝内型。在我国血吸虫病流行区,多为晚期血吸虫病引起;在城市之病员以肝炎后肝硬 化多见:年老病员,则应考虑慢性门脉性肝硬化,应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有 的肝功能试验都不太敏感,因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况 ◆鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时,应与胃十二指肠溃疡,糜烂性胃炎,胃癌和呕吐 源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难,可行ⅹ线钡餐检查,纤维胃镜检查或选择性 腹腔动脉造影检查等作出诊断。肝功能Chd分级标准(门脉高压用) 计分项目 幻灯 血清胆红素(μmoL)<205205~342>342 血清清蛋白(gL) ≥3526~34 ≤ 腹水 无轻,可控制重,不易控制 肝昏迷 无轻 重 凝血酶原时间(延长秒)≤23-55 1964年Chld将肝功分ABC三级,A级为5-7分,B级8-9分,C级10-15分。五、治 疗 幻灯 +因为约85~90%的门静脉高压病症由肝硬化所致,故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主 要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善 准备后择期手术,有时当大出血采用非手术治疗不能控制时,则要施行紧急止血手术 ◆手术治疗一般分为二类,一类是通过各种分流术,降低门静脉压力。另一类是阻断门奇 静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于 Child a级、B级 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合,使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去,由于能有效的降低门静脉压力,是防治大出血的 较为理想的方法,手术方式应用较广的有六种 教 学 内 容 教学活动 及时间 分流术有6种◆①⑩门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合,分流降压作用显 著,止血效果好,但肝性脑病发生率较高 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术
三、临床表现 主要是脾肿大，脾功能亢进，呕血和腹水。 脾肿大:门静脉压力升高，脾脏发生充血性增大。脾肿大多合并有脾功能亢进症状，如贫 血，血细胞及血小板减少等。 上消化道出血:曲张的静脉位于粘膜下，常因溃疡、创伤而破裂出血。由于有肝功能损害 致凝血机能障碍，出血多不易停止。临床表现为呕血和柏油样便等上消化道大出血症状。 此外，由于大出血休克，以及大量血液在肠道中被分解，吸收后，大量毒素物质进入肝脏， 进一步引起肝功能损害，致出现肝昏迷。一般首次大出血死亡率可达 25%，会再次反复出 血。 腹水:肝内型门脉高压症的晚期，由于:1.低蛋白血症血浆胶体渗透压降低；2.门静脉压 升高，门脉血液漏出增加；3.肝功能损害醛固酮抗利尿激素在体内增加等，致使水钠潴留， 产生腹水。肝外型门脉梗阻的病员由于肝功能多属正常，一般没有腹水，在有腹水的病员 中，腹壁浅静脉往往曲张明显，有时伴有黄疸。四、诊断及鉴别诊断 诊断主要根 据脾肿大，食管下段静脉曲张或上消化道出血和腹水三个特点。食管下段静脉曲张可以通 过食管钡餐检查确定、除确诊为门脉高压症外，还应判断门静脉梗阻所在部位，是肝内还 是肝外型；梗阻的原因是什么？有无脾功能亢进？各种肝功能检查结果如果正常，肝扫描 肝脏大小正常，质软，一般为肝外型。如果有肝功能损害，肝扫描肝脏缩小或变形，一般 为肝内型。在我国血吸虫病流行区，多为晚期血吸虫病引起；在城市之病员以肝炎后肝硬 化多见；年老病员，则应考虑慢性门脉性肝硬化，应特别指出:由于肝脏代偿能力强且现有 的肝功能试验都不太敏感，因此肝功能检查不能完全代表肝脏的实际情况。 鉴别诊断:当食管静脉曲张破裂出血时，应与胃十二指肠溃疡，糜烂性胃炎，胃癌和呕吐 源性食管粘膜破裂等相鉴别。有时鉴别困难，可行 X 线钡餐检查，纤维胃镜检查或选择性 腹腔动脉造影检查等作出诊断。 肝功能 Child 分级标准（门脉高压用） 计分项目 1 分 2 分 3 分 血清胆红素（μmol/L） ＜20.5 20.5~34.2 ＞34.2 血清清蛋白(g/L) ≥35 26~34 ≤25 腹水 无 轻，可控制 重，不易控制 肝昏迷 无 轻 重 凝血酶原时间（延长秒） ≤2 3~5 ＞5 1964 年 Child 将肝功分 ABC 三级，A 级为 5~7 分，B 级 8~9 分，C 级 10~15 分。五、治 疗 因为约 85～90%的门静脉高压病症由肝硬化所致，故基本的治疗仍然是内科治疗。外科主 要是治疗或预防食管下段静脉曲张破裂出血以及治疗脾功能亢进。大部分患者需经过妥善 准备后择期手术，有时当大出血采用非手术治疗不能控制时，则要施行紧急止血手术。 手术治疗一般分为二类，一类是通过各种分流术，降低门静脉压力。另一类是阻断门奇 静脉反常血流的断流术。分流与断流术适用于 Child A 级、B 级。 1.分流手术:是采用门静脉系统主干及其主要分支与腔静脉及其主要分支血管吻合，使较 高压力的门静脉血液分流入腔静脉中去，由于能有效的降低门静脉压力，是防治大出血的 较为理想的方法，手术方式应用较广的有六种。 幻灯 5 幻灯 5 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 分流术有 6 种 ①门腔静脉分流术:门静脉直接与下腔静脉侧侧吻合，分流降压作用显 著，止血效果好，但肝性脑病发生率较高。 ②肠系膜上静脉与下腔静脉侧侧分流术。 幻灯 10
③肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术(一般取自右侧颈内静脉移植)。 ◆④脾肾静脉端侧分流术:脾切除后,将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合,其分流降压作 用较差。脾静脉口径选择在1厘米以上较好。 ◆⑤脾腔静脉分流术:脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。 分流术图 亠⑥远端脾肾静脉分流术⑩DSRS):将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻示 合,通过脾静脉,胃短静脉,引流降低食管胃底曲张静脉压力,这样,既能改善脾肿大及 脾功能亢进,又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注,有利于肝细胞功能的改 善,同时还保持了脾脏的免疫功能,予后较好。门静脉高压症分流术的并发症术后再出 血。分流术后的再出血率在5~7%,断流术较高些 艹门静脉栓塞。门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后,均可发生门静脉栓塞(Ⅵ)这种严重并幻灯 发症。对PⅥT的处理,不宜使用抗凝药物治疗和预防,这不但进一步影响血凝机制,也不5 能消除血栓。较合理的治疗方法是经准备后行原位肝移植术 ◆胰腺并发症。不太多见,但发生后病情严重,死亡率高。发生胰腺炎,胰腺囊肿 +术中出血 感染。 肝脏功能减退。 乳糜腹水。2.门奇断流术◆一般包括食管胃底静脉结扎术,贲门周围血管离断术,冠状 静脉结扎术 ◆贲门周围血管离断术:即脾切除,同时彻底结扎、切断胃冠状静脉,包括高位食管支 胃后支及贲门周围的血管,此手术对防止大出血较确切,操作较简便,又不影响门静脉的幻灯 血流灌注,对病人负担较小,预后较好。而且脾切除可諴少门静脉系统来自脾静脉的血量 20~40%,尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。3.上消化道大出血紧急处理上消化 道大出血是门静脉高压症卡分严重的并发症。肝硬变病人中仅有4%出现食管胃底静脉曲 张,而有食管胃底静脉曲张的病人中约有50~60%可并发大出血。大出血后,病员不仅可 因急性大出血发生休克,还有发生肝昏迷的可能。 (1)非手术治疗:①及时补足血容量,纠正休克:②使用止血药物,如安络血,维生素K, 若出血仍不止,可使用脑垂体后叶素20单位加入5%葡萄糖200毫升内缓慢静脉滴注,必 要时4小时后重复注射。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别 压迫胃底和食管下段的曲张静脉,以达止血目的 幻灯 ◆(2)手术疗法:经非手术处理无效,急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结 扎术,胃底横断术,脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较 好的病员,可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水,宜采用简单的 止血手术,如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。 教 学 内 容 教学活动 及时间 三腔管压迫止血法 用法:先向气囊充气,一般胃气囊充气量为150~200m,食幻灯 管气囊为100~150ml。气囊充盈后,应是膨胀均匀,弹性良好 ◆将充气囊置于水下,证实无漏气后,即抽空气囊,涂上石蜡油,并认真做好病人思想工 作,从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内:边插边让病人做吞咽动作,直至管已插入50~60cm, 抽得胃内容为止 +先向胃气囊充气后,用钳夹住其管口,以免空气逸出。于是将管向外拉提,感到管子不
③肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术（一般取自右侧颈内静脉移植）。 ④脾肾静脉端侧分流术:脾切除后，将脾静脉断端与左肾静脉的侧面吻合，其分流降压作 用较差。脾静脉口径选择在 1 厘米以上较好。 ⑤脾腔静脉分流术:脾切除后将脾静脉断端与下腔静脉的侧面的吻合。 ⑥远端脾肾静脉分流术(DSRS):将脾静脉远断端与肾静脉的侧面或肾静脉的近侧断端吻 合，通过脾静脉，胃短静脉，引流降低食管胃底曲张静脉压力，这样，既能改善脾肿大及 脾功能亢进，又不降低门静脉压力。维持门静脉血液对肝的灌注，有利于肝细胞功能的改 善，同时还保持了脾脏的免疫功能，予后较好。门静脉高压症分流术的并发症 术后再出 血。分流术后的再出血率在 5～7%，断流术较高些。 门静脉栓塞。门腔静脉分流和脾肾静脉分流术后，均可发生门静脉栓塞(PVT)这种严重并 发症。对 PVT 的处理，不宜使用抗凝药物治疗和预防，这不但进一步影响血凝机制，也不 能消除血栓。较合理的治疗方法是经准备后行原位肝移植术。 胰腺并发症。不太多见，但发生后病情严重，死亡率高。发生胰腺炎，胰腺囊肿。 术中出血。 感染。 肝脏功能减退。 乳糜腹水。2.门奇断流术 一般包括食管胃底静脉结扎术，贲门周围血管离断术，冠状 静脉结扎术。 贲门周围血管离断术：即脾切除，同时彻底结扎、切断胃冠状静脉，包括高位食管支， 胃后支及贲门周围的血管，此手术对防止大出血较确切，操作较简便，又不影响门静脉的 血流灌注，对病人负担较小，预后较好。而且脾切除可减少门静脉系统来自脾静脉的血量 20～40%，尚可同时纠正脾功能亢进所致的症状。3.上消化道大出血紧急处理 上消化 道大出血是门静脉高压症十分严重的并发症。肝硬变病人中仅有 40%出现食管胃底静脉曲 张，而有食管胃底静脉曲张的病人中约有 50～60%可并发大出血。大出血后，病员不仅可 因急性大出血发生休克，还有发生肝昏迷的可能。 （1）非手术治疗:①及时补足血容量，纠正休克；②使用止血药物，如安络血，维生素 K， 若出血仍不止，可使用脑垂体后叶素 20 单位加入 5%葡萄糖 200 毫升内缓慢静脉滴注，必 要时 4 小时后重复注射。③三腔管压迫止血:是首选止血方法。原理是利用充气的气囊分别 压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。 （2）手术疗法:经非手术处理无效，急诊外科手术治疗。手术方法一般采用胃底静脉结 扎术，胃底横断术，脾切除术及胃小弯胃底贲门周围血管离断术。对肝功能及一般情况较 好的病员，可争取作早期急诊分流术。对肝功能差有轻度黄疸及少量腹水，宜采用简单的 止血手术，如脾切除加胃底贲门周围血管离断术。 分流术图 示 幻灯 5 幻灯 幻灯 教 学 内 容 教学活动 及时间 三腔管压迫止血法 用法:先向气囊充气，一般胃气囊充气量为 150～200ml，食 管气囊为 100～150ml。气囊充盈后，应是膨胀均匀，弹性良好。 将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，并认真做好病人思想工 作，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内；边插边让病人做吞咽动作，直至管已插入 50～60cm， 抽得胃内容为止。 先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，以免空气逸出。于是将管向外拉提，感到管子不 幻灯 5