病例(22) 病史摘要:男,50岁,干部,主诉:肝区隐痛2年余,腹胀、尿少、双下肢反复水肿8 月,呕血、神志模糊半小时。现病史:2年前无明显诱因出现肝区隐痛,伴牙龈出血及鼻出 血。8个月前开始腹胀、纳差、乏力、尿少、双下肢反复水肿,以后腹部逐渐隆起,下肢水肿 加重。曾在医院治疗,服用利尿药后尿量稍有增加。半小时前吃硬食后感上腹部不适,继而呕 血数口,随之神志模糊,急诊入院。既往史:8年前曾患乙型肝炎。入院体检:T37.6℃,P 105次/分,R35次/分,BP8/4kPa(63/30mmHg)。慢性病容,面色灰褐,反应迟钝,并有扑翼 样震颤,可见肝掌、蜘蛛痣。心率102次/分,律齐。腹部膨隆,腹壁浅静脉怒张,腹水征阳 性。肝触诊不满意,双下肢凹陷性水肿。实验室检査: HbsAg阳性,肝功能极差。入院后给予 止血、输血、补液等治疗,当晩又呕血一次,约1000nl,当即血压测不出,抢救无效死 尸体解剖主要所见:胸部见数个蜘蛛痣,腹腔积液约2500m,淡黄色、透明。肝体积缩 小、质硬,表面布满直径约0.15-0.5cm的结节,镜下结节为假小叶,假小叶内部分肝细胞变 性、坏死,周围有纤维组织条索包绕。脾淤血、肿大、暗红色。食管下段黏膜静脉曲张,并见 一直径0.4cm的破裂口。胃肠壁淤血、水肿。胃窦部有一慢性溃疡。 讨论题 (1)根据尸检作出病理诊断 (2)写出患者的死亡原因,并用脏器病变解释如下临床表现:①牙龈出血和鼻出血。②腹 腔积液。 病例(23) 病史摘要:患者,男,38岁,医生。突然上腹剧痛,并放射到肩部,呼吸时疼痛加重3 小时,急诊人院。20多年前开始上腹部疼痛,以饥饿时明显,伴返酸、嗳气,有时大便隐血 (+)。每年发作数次,多在秋冬之交和春夏之交,或饮食不当时发作,服硷性药物缓解。5 年前疾病发作时解柏油样大便,疲乏无力,进食后上腹痛加剧,伴呕吐,呕吐物为食物,经中 药治疗后缓解。人院前3天自觉每天16-17时及23时上腹不适,未予注意。人院前3小时突 然上腹部剧痛,放射到右肩部,面色苍白,大汗淋漓人院。体格检査:脉搏110次/min,血 压13.3/8kPa。神清,呼吸浅快,心肺(-),腹壁紧张,硬如木板,全腹压痛,反跳痛。腹 部透视:双膈下积气。临床诊 二指肠溃疡病穿孔。急诊手术。 讨论题 (1)你同意临床诊断吗?为什么? (2)十二指肠溃疡病,镜下可见哪些病理变化?
病例（22） 病史摘要：男，50 岁，干部，主诉：肝区隐痛 2 年余，腹胀、尿少、双下肢反复水肿 8 月，呕血、神志模糊半小时。现病史：2 年前无明显诱因出现肝区隐痛，伴牙龈出血及鼻出 血。8 个月前开始腹胀、纳差、乏力、尿少、双下肢反复水肿，以后腹部逐渐隆起，下肢水肿 加重。曾在医院治疗，服用利尿药后尿量稍有增加。半小时前吃硬食后感上腹部不适，继而呕 血数口，随之神志模糊，急诊入院。既往史：8 年前曾患乙型肝炎。入院体检：T 37.6℃，P 105 次/分，R 35 次/分，BP 8/4kPa(63/30mmHg)。慢性病容，面色灰褐，反应迟钝，并有扑翼 样震颤，可见肝掌、蜘蛛痣。心率 102 次/分，律齐。腹部膨隆，腹壁浅静脉怒张，腹水征阳 性。肝触诊不满意，双下肢凹陷性水肿。实验室检查：HbsAg 阳性，肝功能极差。入院后给予 止血、输血、补液等治疗，当晚又呕血一次，约 1000ml，当即血压测不出，抢救无效死 亡。 尸体解剖主要所见：胸部见数个蜘蛛痣，腹腔积液约 2500ml，淡黄色、透明。肝体积缩 小、质硬，表面布满直径约 0.15-0.5 ㎝的结节，镜下结节为假小叶，假小叶内部分肝细胞变 性、坏死，周围有纤维组织条索包绕。脾淤血、肿大、暗红色。食管下段黏膜静脉曲张，并见 一直径 0.4 ㎝的破裂口。胃肠壁淤血、水肿。胃窦部有一慢性溃疡。 讨论题： (1)根据尸检作出病理诊断 (2)写出患者的死亡原因，并用脏器病变解释如下临床表现：①牙龈出血和鼻出血。②腹 腔积液。 病例（23） 病史摘要： 患者，男，38 岁，医生。突然上腹剧痛，并放射到肩部，呼吸时疼痛加重 3 小时，急诊人院。20 多年前开始上腹部疼痛，以饥饿时明显，伴返酸、嗳气，有时大便隐血 （+）。每年发作数次，多在秋冬之交和春夏之交，或饮食不当时发作，服硷性药物缓解。5 年前疾病发作时解柏油样大便，疲乏无力，进食后上腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为食物，经中 药治疗后缓解。人院前 3 天自觉每天 16-17 时及 23 时上腹不适，未予注意。人院前 3 小时突 然上腹部剧痛，放射到右肩部，面色苍白，大汗淋漓人院。体格检查：脉搏 110 次／min，血 压 13.3／8kPa。神清，呼吸浅快，心肺（-），腹壁紧张，硬如木板，全腹压痛，反跳痛。腹 部透视：双膈下积气。临床诊断：十二指肠溃疡病穿孔。急诊手术。 讨论题： (1)你同意临床诊断吗？为什么？ (2)十二指肠溃疡病，镜下可见哪些病理变化？
(3)用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征,以及所发生的并发症 病例(24) 病史摘要:患者男性,31岁,工人。因畏寒发热、上腹饱胀及乏力7天入院。患者于7 天前出现发冷、发热,并有上腹部饱胀及乏力。第2天加剧,出现尿黄。第3天起全身皮肤发 黄,乏力明显加重,并伴有恶心、呕吐。查体:肝剑突下3cm,肋下未及,肝上界位于第六肋 间。实验室检查:血清胆红素308umol/L(18mg/dl)(正常0.1-1mg/dl),谷丙转氨酶1100 正常100U以下),麝香草酚浊度试验11U(正常0-5U,锌浊度15U(正常2-15U), HBsAg (+),凝血酶原时间145s(正常对照13s) 入院后黄疸进行性加重。次日下午出现神经精神症状。第3天晚出现昏迷,肝脏进行性 缩小,不断吐血,量较多。第5天T40℃,持续抽搐,后因肝肾功能衰竭而死亡。 尸体解剖主要所见:巩膜和全身皮肤重度黄染。肝脏:体积明显缩小,包膜皱缩,重 730g(正常1500g左右),质地柔软可以卷曲,尤以左叶为甚。表面及切面黄绿色,小叶结构 不清。镜检肝细胞弥漫性大片崩解坏死,汇管区周围仅残留少量肝细胞,肝窦扩张、充血出血 明显。肾脏:肾小管上皮细胞变性坏死,尤以远端小管明显,管腔堵塞而充满管型。肺组织广 泛出血。心外膜及多器官黏膜散在出血 讨论题 (1)本病例属哪型肝炎?诊断依据是什么? (2)分析患者全身出血的原因 (3)分析患者的死亡原因。 病例(25) 病史摘要:患者,男,48岁,工人。上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余入院。患者5年 前发现有乙肝病史,近1个月前感到上腹饱胀不适,食欲减退,有时恶心,服“胃药”多次未 见好转,乏力明显,体重较前明显减轻,近来牙龈时有出血。入院体检:腹水征阳性,肝肋下 7cm,质硬,表面结节状,边缘不规则,脾肋下3cm,质中,双下肢凹陷性水肿。 实验室检查:血常规:WBC12.8×102/L,RBC3.08×102/L,PLT35×10°/L。肝肾功能: 总蛋白56.9g/L,白蛋白24.0g/L,球蛋白32.9g/L,AGO0.7,总胆红素93.9μmol/L,直接胆 红素46.70μmol/L。 HBsAg阳性、 HBeAg阳性、抗HBc阳性。血清AFP>1000μg/L(正常20μ g/L)。B超:肝右叶内见14cmⅪ12cm强回声光团。治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便、 少尿、昏迷而死亡
(3)用病理学知识解释疾病发展过程中所出现的症状和体征，以及所发生的并发症。 病例（24） 病史摘要：患者男性，31 岁，工人。因畏寒发热、上腹饱胀及乏力 7 天入院。患者于 7 天前出现发冷、发热，并有上腹部饱胀及乏力。第 2 天加剧，出现尿黄。第 3 天起全身皮肤发 黄，乏力明显加重，并伴有恶心、呕吐。查体：肝剑突下 3 ㎝，肋下未及，肝上界位于第六肋 间。实验室检查：血清胆红素 308umol/L(18mg/dl)(正常 0.1-1mg/dl)，谷丙转氨酶 1100U （正常 100U 以下），麝香草酚浊度试验 11U(正常 0-5U)，锌浊度 15U（正常 2-15U），HBsAg （+），凝血酶原时间 145s（正常对照 13s）。 入院后黄疸进行性加重。次日下午出现神经精神症状。第 3 天晚出现昏迷，肝脏进行性 缩小，不断吐血，量较多。第 5 天 T 40℃，持续抽搐，后因肝肾功能衰竭而死亡。 尸体解剖主要所见：巩膜和全身皮肤重度黄染。肝脏：体积明显缩小，包膜皱缩，重 730g（正常 1500g 左右），质地柔软可以卷曲，尤以左叶为甚。表面及切面黄绿色，小叶结构 不清。镜检肝细胞弥漫性大片崩解坏死，汇管区周围仅残留少量肝细胞，肝窦扩张、充血出血 明显。肾脏：肾小管上皮细胞变性坏死，尤以远端小管明显，管腔堵塞而充满管型。肺组织广 泛出血。心外膜及多器官黏膜散在出血。 讨论题 (1)本病例属哪型肝炎？诊断依据是什么？ (2)分析患者全身出血的原因。 (3)分析患者的死亡原因。 病例（25） 病史摘要：患者，男，48 岁，工人。上腹饱胀不适、纳差乏力 1 个月余入院。患者 5 年 前发现有乙肝病史，近 1 个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，有时恶心，服“胃药”多次未 见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近来牙龈时有出血。入院体检：腹水征阳性，肝肋下 7 ㎝，质硬，表面结节状，边缘不规则，脾肋下 3 ㎝，质中，双下肢凹陷性水肿。 实验室检查：血常规：WBC 12.8×1012/L,RBC3.08×1012/L，PLT 35×109 /L。肝肾功能： 总蛋白 56.9g/L，白蛋白 24.0g/L，球蛋白 32.9g/L，A/G0.7，总胆红素 93.9μmol/L，直接胆 红素 46.70μmol/L。HBsAg 阳性、HBeAg 阳性、抗 HBc 阳性。血清 AFP>1000μg/L(正常 20μ g/L)。B 超：肝右叶内见 14 ㎝ X12 ㎝强回声光团。治疗过程中因高热、感染、呕血、黑便、 少尿、昏迷而死亡
讨论题: (1)根据症状体征、检査结果做出诊断,列出诊断依据。 (2)原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属哪型? (3)患者有病毒性肝炎病史,叙述病毒性肝炎基本病理变化,临床病理类型 病例(26) 病史摘要:男,50岁,职业工人。10年前因肝硬化腹水住院,用中药治疗后,腹水消 退,病情有好转。4年前又渐起腹胀,再服中药无效。X线检査食管静脉曲张,实验室检査肝 功能极差。死前2小时突感右上腹剧痛,血压骤降至74/50mmHg,输血无效死亡 尸体解剖主要所见:患者营养极差,皮肤干燥,巩膜黄染,口内有咖啡样分泌物外溢, 腹壁有怒张的静脉,腹腔血性液体和凝血块总量为4750m,腹膜表面粗糙并有不规则粘连, 以脾脏上方明显,肝下界未超出肋缘。脾脏肿大,右侧胸腔有草黄色清亮液体500ml,左侧胸 腔有广泛的纤维素性粘连 心脏:心外膜光滑,左心房外膜下有散在的点状出血,心肌略变软,心内膜光滑,瓣膜 无特殊 肺脏:左肺上、下叶间胸膜大面积纤维性粘连,未见其它病变。 肝:重1485g,表面弥漫绿豆大到黄豆大的结节,右叶较膨隆。切面见右叶内有约10.2 cm9.4cm×9.0cm大的肿块,肿块边缘已接近肝脏膈面浆膜,肿瘤为灰黄色,灶性区域坏 死。肿瘤以外的肝组织失去正常的小叶结构,被颗粒状实质性结节取代,结节周围有轮状的灰 白色纤维组织环绕,部分结节因瘀胆而呈黄绿色,右叶门静脉主干内可见较大的瘤栓直达肝 内,右叶巨大肿块接近肝浆膜处,见破裂痕迹,病理组织学检査:肝内巨大肿块主要为肝细胞 肝癌,肝内其它部分见弥漫性假小叶形成,其周有轮状结缔组织包绕。 脾:重485g,包膜纤维性增厚及粘连,切面见脾瘀血,脾窦扩张充血,脾小体缩小。 食管:食管下2/3段粘膜下静脉曲张,表面粘膜尚光滑,肉眼未见破口 胃:浆膜有纤维性粘连,胃窦部后壁粘膜面有一个溃疡,如黄豆大,略呈圆形,溃疡深 而覆有咖啡样物,切面见溃疡底部由渗岀物、坏死层、肉芽组织及瘢痕组织组成。溃疡周围的 粘膜上皮未见特殊。胃壁瘀血水肿。 肠道:浆膜有纤维性粘连。肠道各段除瘀血水肿外无其它病变
讨论题： (1)根据症状体征、检查结果做出诊断，列出诊断依据。 (2)原发性肝癌的肉眼及组织学类型。本例患者按肉眼分型可能属哪型？ (3)患者有病毒性肝炎病史，叙述病毒性肝炎基本病理变化，临床病理类型。 病例（26） 病史摘要：男，50 岁，职业工人。10 年前因肝硬化腹水住院，用中药治疗后，腹水消 退，病情有好转。4 年前又渐起腹胀，再服中药无效。X 线检查食管静脉曲张，实验室检查肝 功能极差。死前 2 小时突感右上腹剧痛，血压骤降至 74/50mmHg，输血无效死亡。 尸体解剖主要所见：患者营养极差，皮肤干燥，巩膜黄染，口内有咖啡样分泌物外溢， 腹壁有怒张的静脉，腹腔血性液体和凝血块总量为 4750ml，腹膜表面粗糙并有不规则粘连， 以脾脏上方明显，肝下界未超出肋缘。脾脏肿大，右侧胸腔有草黄色清亮液体 500ml，左侧胸 腔有广泛的纤维素性粘连。 心脏：心外膜光滑，左心房外膜下有散在的点状出血，心肌略变软，心内膜光滑，瓣膜 无特殊。 肺脏：左肺上、下叶间胸膜大面积纤维性粘连，未见其它病变。 肝：重 1485g，表面弥漫绿豆大到黄豆大的结节，右叶较膨隆。切面见右叶内有约 10.2 ×㎝ 9.4 ㎝×9.0 ㎝大的肿块，肿块边缘已接近肝脏膈面浆膜，肿瘤为灰黄色，灶性区域坏 死。肿瘤以外的肝组织失去正常的小叶结构，被颗粒状实质性结节取代，结节周围有轮状的灰 白色纤维组织环绕，部分结节因瘀胆而呈黄绿色，右叶门静脉主干内可见较大的瘤栓直达肝 内，右叶巨大肿块接近肝浆膜处，见破裂痕迹，病理组织学检查：肝内巨大肿块主要为肝细胞 肝癌，肝内其它部分见弥漫性假小叶形成，其周有轮状结缔组织包绕。 脾：重 485g，包膜纤维性增厚及粘连，切面见脾瘀血，脾窦扩张充血，脾小体缩小。 食管：食管下 2/3 段粘膜下静脉曲张，表面粘膜尚光滑，肉眼未见破口。 胃：浆膜有纤维性粘连，胃窦部后壁粘膜面有一个溃疡，如黄豆大，略呈圆形，溃疡深 而覆有咖啡样物，切面见溃疡底部由渗出物、坏死层、肉芽组织及瘢痕组织组成。溃疡周围的 粘膜上皮未见特殊。胃壁瘀血水肿。 肠道：浆膜有纤维性粘连。肠道各段除瘀血水肿外无其它病变
讨论题: (1)列出主症、死因及病理诊断 (2)解释各病变的发生、发展机制 病例(27) 病史摘要:患者,男,41岁,农民。因上腹部疼痛5月,持续全腹胀痛3月,加重20天 人院。入院前5月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛,每次持续半小时,伴畏寒。此后食欲下 降,全身无力,仍能坚持劳动。3月前腹痛转至全腹,食欲更差,咳嗽,咳脓痰,头痛。20多 天前自觉腹胀,不能进食,卧床不起。近2、3天嗳气、呕吐咖啡色液,每天10余次,每次 4-5ml,病后明显消瘦,过去史无特殊。 体格检査:全身情况差,慢性重病容,消瘦,左锁骨上扪及淋巴结,约黄豆大,中等 硬,无压痛。心肺(-)。腹部膨隆,蛙腹状。腹壁静脉可见,腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下 锁骨中线内侧,扪及蚕豆大之皮下结节2个,活动,中等硬,轻压痛。腹软,轻压痛,肝脾均 未扪及,肝上界在锁骨中线第五助间,明显腹水征。余无异常。实验室检査:血常规:RBC 1.89×102/L、Hb86g/L、WBC31.3×10°/L,N0.84,M0.05,E0.07,L0.07。入院后给予 抗感染和支持疗法、放腹水等,患者一直不能进食,不断呕咖啡色液,日益衰竭死亡。 尸体解剖主要所见:死者全身营养差,左锁骨上淋巴结肿大,腹部膨隆。腹腔内有黄色 混浊液3330m1,大网膜与胃、横结肠粘连成一硬块,表面有灰白色结节,肠系膜和腹膜粗 糙,有灰白色结节,腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一10cm×7cm×2cm大之 肿瘤,表面高低不平,中央有溃疡形成,并穿破胃壁至小网膜囊内。显微镜下肿瘤组织呈不规 则腺样排列,瘤细胞大小不等,核大深染,分裂象多见。肿瘤侵及浆膜层外。胃小弯、肠系 膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节 镜下亦为上述肿瘤,周围肝细胞受压萎缩。双侧肺水肿,表面和切面散在分布灰黄、质实病 灶,以下叶和背侧多见,病灶大小不一,直径多在0.5-1.0cm左右,形状不规则,病灶中央可 见细支气管的横断面。镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肠腔内有蛔虫及鞭 虫 讨论题 (1)患者所患疾病的病理诊断。 (2)疾病发生发展过程及临床病理联系 病例(28) 病史摘要:女性,7岁,全身浮肿4天,呼吸困难1天,于1969年10月19日急症入 院。患儿与入院前一周早晨起床时两眼睑开始岀现轻度浮肿,后逐渐加重,并遍及颜面、四肢
讨论题： (1)列出主症、死因及病理诊断。 (2)解释各病变的发生、发展机制。 病例（27） 病史摘要：患者，男，41 岁，农民。因上腹部疼痛 5 月，持续全腹胀痛 3 月，加重 20 天 人院。入院前 5 月饭后发生心前区针刺样痛或隐痛，每次持续半小时，伴畏寒。此后食欲下 降，全身无力，仍能坚持劳动。3 月前腹痛转至全腹，食欲更差，咳嗽，咳脓痰，头痛。20 多 天前自觉腹胀，不能进食，卧床不起。近 2、3 天嗳气、呕吐咖啡色液，每天 10 余次，每次 4-5ml，病后明显消瘦，过去史无特殊。 体格检查：全身情况差，慢性重病容，消瘦，左锁骨上扪及淋巴结，约黄豆大，中等 硬，无压痛。心肺（-）。腹部膨隆，蛙腹状。腹壁静脉可见，腹式呼吸减弱。右上腹肋缘下 锁骨中线内侧，扪及蚕豆大之皮下结节 2 个，活动，中等硬，轻压痛。腹软，轻压痛，肝脾均 未扪及，肝上界在锁骨中线第五助间，明显腹水征。余无异常。实验室检查：血常规：RBC 1.89×1012/L、Hb86g/L、WBC31.3×109 / L，N 0.84，M 0.05，E 0.07，L 0.07。入院后给予 抗感染和支持疗法、放腹水等，患者－直不能进食，不断呕咖啡色液，日益衰竭死亡。 尸体解剖主要所见：死者全身营养差，左锁骨上淋巴结肿大，腹部膨隆。腹腔内有黄色 混浊液 3330ml，大网膜与胃、横结肠粘连成一硬块，表面有灰白色结节，肠系膜和腹膜粗 糙，有灰白色结节，腹腔脏器和腹壁间有纤维性粘连。胃小弯后壁有一 10 ㎝×7 ㎝×2 ㎝大之 肿瘤，表面高低不平，中央有溃疡形成，并穿破胃壁至小网膜囊内。显微镜下肿瘤组织呈不规 则腺样排列，瘤细胞大小不等，核大深染，分裂象多见。肿瘤侵及浆膜层外。胃小弯、肠系 膜、左锁骨上等处淋巴结、大网膜及腹膜均有上述肿瘤转移。肝表面及切面均有灰白色结节， 镜下亦为上述肿瘤，周围肝细胞受压萎缩。双侧肺水肿，表面和切面散在分布灰黄、质实病 灶，以下叶和背侧多见，病灶大小不一，直径多在 0.5-1.0 ㎝左右，形状不规则，病灶中央可 见细支气管的横断面。镜下见支气管及周围肺泡内嗜中性粒细胞浸润。肠腔内有蛔虫及鞭 虫。 讨论题 (1)患者所患疾病的病理诊断。 (2)疾病发生发展过程及临床病理联系。 病例（28） 病史摘要：女性，7 岁，全身浮肿 4 天，呼吸困难 1 天，于 1969 年 10 月 19 日急症入 院。患儿与入院前一周早晨起床时两眼睑开始出现轻度浮肿，后逐渐加重，并遍及颜面、四肢