一、蛋白质一能量营养不良蛋白质-能量营养不良（protein-energymalnutrition，PEM)是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿/皮下脂肪减少或消失临床，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。PEM常伴多种微量营养素缺乏。：可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响，是发展中国家首要营养缺乏病临。【病因】1.摄入不足喂养不当是导致营养不良的重要原因，如：母乳不足而未及时添加其他富含蛋白质的食品：奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食：长期以淀粉类食品（粥、米粉、奶糕）喂养等。较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良的饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多等引起。2.消化吸收不良消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常（包括唇裂、聘裂、幽门梗阻等）、迁延性腹泻、过敏1生肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。3.需要量增加急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核)的恢复期、生长发育快速阶段等均可因需要量增多而造成营养相对缺之：糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多而导致营养不足。先天不足和生理功能低下如早产、双胎因追赶生长而需要量增加可引起营养不良。【病理生理】1.新陈代谢异常(1)蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。以维持基础代谢.当血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。（2）脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力时可造成肝脏脂肪浸润及变性。(3)糖类：由于摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者可引起低血糖昏迷甚至猝死。（4)水、盐代谢：由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现水肿：PEM时ATP合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低镁血症。（5）体温调节能力下降：营养不良儿体温偏低，可能与热能摄入不足：皮下脂肪菲薄，散热快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关。2.各系统功能低下（1)消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化功能低下，易发生腹泻。(2)循环系统：心脏收缩力减弱，心排出量减少，血压偏低，脉细弱。3）泌尿系统：肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。（4)神经系统：精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不易建立。16
16 一、蛋白质-能量营养不良 蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition，PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质所 致的一种营养缺乏症，主要见于 3 岁以下婴幼儿。特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水 肿/皮下脂肪减少或消失临床，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常。PEM 常 伴多种微量营养素缺乏。．可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等 后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响，是发展中国家首要营养缺乏病临。 【病因】 1．摄入不足 喂养不当是导致营养不良的重要原因，如：母乳不足而未及时添加其他富含蛋 白质的食品；奶粉配制过稀；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品(粥、米粉、奶糕) 喂养等。较大儿童的营养不良多为婴儿期营养不良的继续，或因不良的饮食习惯如偏食、挑食、 吃零食过多等引起。 2．消化吸收不良 消化吸收障碍，如消化系统解剖或功能上的异常(包括唇裂、腭裂、幽门 梗阻等)、迁延性腹泻、过敏 l 生肠炎、肠吸收不良综合征等均可影响食物的消化和吸收。 3．需要量增加 急、慢性传染病(如麻疹、伤寒、肝炎、结核)的恢复期、生长发育快速阶段 等均可因需要量增多而造成营养相对缺乏；糖尿病、大量蛋白尿、发热性疾病、甲状腺功能亢进、 恶性肿瘤等均可使营养素的消耗量增多而导致营养不足。先天不足和生理功能低下如早产、双胎 因追赶生长而需要量增加可引起营养不良。 【病理生理】 1．新陈代谢异常 (1)蛋白质：由于蛋白质摄入不足或蛋白质丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡。以维持 基础代谢.当血清总蛋白浓度<40g/L、白蛋白<20g/L 时，便可发生低蛋白性水肿。 (2)脂肪：能量摄入不足时，体内脂肪大量消耗以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度 下降。肝脏是脂肪代谢的主要器官，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏的代谢能力时 可造成肝脏脂 肪浸润及变性。 (3)糖类：由于摄入不足和消耗增多，故糖原不足和血糖偏低，轻度时症状并不明显，重者 可引起低血糖昏迷甚至猝死。 (4)水、盐代谢：由于脂肪大量消耗，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈 现水肿；PEM 时 ATP 合成减少可影响细胞膜上钠-钾-ATP 酶的运转，钠在细胞内潴留，细胞外液一 般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钠、低血钙和低镁血症。 (5)体温调节能力下降：营养不良儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪菲薄，散热 快；血糖降低；氧耗量低、脉率和周围血循环量减少等有关。 2．各系统功能低下 (1)消化系统：由于消化液和酶的分泌减少、酶活力降低，肠蠕动减弱，菌群失调，致消化 功能低下，易发生腹泻。 (2)循环系统：心脏收缩力减弱，心排出量减少，血压偏低，脉细弱。 (3)泌尿系统：肾小管重吸收功能减低，尿量增多而尿比重下降。 (4)神经系统：精神抑郁但时有烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、记忆力减退、条件反射不 易建立
（5）免疫功能：非特异性（如皮肤黏膜屏障功能、白细胞春噬功能、补体功能）和特异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性，常伴IgG亚类缺陷和T细胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。【临床表现】皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为驱干、臀部、四肢，最后为面颊。轻度营养不良时，精神状态正常；但重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘交替。白蛋白明显下降时，出现凹陷性水肿严重时感染形成慢性溃疡。严重蛋白质一能量营养不良可分为能量摄入严重不足的消瘦型（marasmus）、蛋白质严重缺乏为主的水肿型（又称恶性营养不良，kwashiorkor）和中间型（marasmickwashiorkor）.PEM常见并发症有营养性贫血，以小细胞低色素性贫血最常见。还可有多种维生素缺乏，以维生素A缺乏常见。营养不良时维生素D缺乏症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素D缺乏，大部分患儿伴有锌缺乏。由于免疫功能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环。还可并发自发性低血糖，可突然表现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽描，若诊治不及时，可危及生命.【实验室检查】营养不良的早期往往缺乏特异、敏感的诊断指标。血浆白蛋白浓度降低为其特征性改变，但其半衰期较长而不够灵敏。前白蛋白和视黄醇结合蛋白较敏感，胰岛素样生长因子1（IGF1)不受肝功能影响，被认为是早期诊断的灵敏、可靠的指标。常见指标变化见表5-7【诊断】根据小儿年龄及喂养史，体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重，5罗以下儿童营养不良的分型和分度如下。1.体重低下（underweight）体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD以下为体重低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度：在均值减3SD以下为重度。该项指标主要反映慢性或急性营养不良。2.生长迟缓（stunting）身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD为生长迟缓。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD～3SD为中度：低于均值减3SD以下为重度。此指标主要反映慢性长期营养不良。3.消瘦（wasting）体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD为消瘦。如低于手同性别、同身高参照人群值的均值减2SD～3SD为中度：低于均值减3SD为重度。此项指标主要反映近期、急性营养不良。临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良的指标可以同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可作出营养不良的诊断。【治疗】营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。本章的重点讲述住院重度营养不良的治疗，治疗时间表见表5-8整个治疗分3个阶段：17
17 (5)免疫功能：非特异性(如皮肤黏膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能)和特 异性免疫功能均明显降低。患儿结核菌素等迟发性皮肤反应可呈阴性，常伴 IgG 亚类缺陷和 T 细 胞亚群比例失调等。由于免疫功能全面低下，患儿极易并发各种感染。 【临床表现】 皮下脂肪层消耗的顺序首先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。轻度营养不良 时，精神状态正常；但重度可有精神萎靡，反应差，体温偏低，脉细无力，无食欲，腹泻、便秘 交替。白蛋白明显下降时，出现凹陷性水肿严重时感染形成慢性溃疡。严重蛋白质一能量营养不 良可分为能量摄入严重不足的消瘦型( marasmus)、蛋白质严重缺乏为主的水肿型（又称恶性营养 不良，kwashiorkor）和中间型(marasmic kwashiorkor).PEM 常见并发症有营养性贫血，以小细 胞低色素性贫血最常见。还可有多种维生素缺乏,以维生素 A 缺乏常见。营养不良时维生素 D 缺乏 症状不明显，恢复期生长发育加快时可伴有维生素 D 缺乏，大部分患儿伴有锌缺乏。由于免疫功 能低下，易患各种感染，加重营养不良，从而形成恶性循环。还可并发自发性低血糖，可突然表 现为面色灰白、神志不清、脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若诊治不及时，可危及生 命. 【实验室检查】 营养不良的早期往往缺乏特异、敏感的诊断指标。血浆白蛋白浓度降低为其特征性改变,但 其半衰期较长而不够灵敏。前白蛋白和视黄醇结合蛋白较敏感，胰岛素样生长因子 1(IGFl)不受 肝功能影响，被认为是早期诊断的灵敏、可靠的指标。常见指标变化见表 5-7 【诊断】 根据小儿年龄及喂养史，体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱及其他营养素缺乏 的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重，5 岁以下儿童营养不良的分型和分度如下。 1．体重低下(underweight) 体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值减 2SD 以下为体重 低下。如低于同年龄、同性别参照人群值的均值减 2SD～3SD 为中度；在均值减 3SD 以下为重度。 该项指标主要反映慢性或急性营养不良。 2．生长迟缓(stunting) 身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减 2SD 为生长迟缓。如 低于同年龄、同性别参照人群值的均值减 2SD～3SD 为中度；低于均值减 3SD 以下为重度。此指标 主要反映慢性长期营养不良。 3．消瘦(wasting) 体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减 2SD 为消瘦。如 低于同性别、同身高参照人群值的均值减 2SD～3SD 为中度；低于均值减 3SD 为重度。此 项指标主要反映近期、急性营养不良。 临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良的 指标可以同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可作出营养不良的诊断。 【治疗】 营养不良的治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功 能。本章的重点讲述住院重度营养不良的治疗,治疗时间表见表 5-8 整个治疗分 3 个阶段:
1第一阶段：调整机体内环境：主要包括：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质素乱以及抗感染具体处理措施及治疗时问详她表5-8和表5.9。2第二阶段：纠正微量营养素的缺乏（1)多种维生素及矿物质的补充：（表5-10）（2）开始喂养：在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。具体操作如下：1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物：2）口服或鼻饲管（禁止肠外制剂）：能量补充100kcal/（kg.d)[418.4kJ/kg.d)]，蛋白质1-1.5g/（kg：d）：液体130ml/（kg.d），严重水肿时给予100ml/（kg.d），液体量包括牛奶3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量。具体喂养时间及其剂量见表 5-11。3.第三阶段患儿食欲的恢复是进入康复阶段的一个信号，通常在可以进食后1周出现，建议逐步过渡患儿身高的体重达到90%可以认定为疾病康复。【预防】1．合理喂养大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。2.推厂应用生长发育监测图定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上，如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。二、营养性维生素D缺乏（一）营养性维生素D缺乏性伺病（ricketsofvitaminDdeficiency）营养性维生素D缺乏是引起伺病的最主要的原因是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢素乱，生长着的长骨干端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨远端周长增大在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样降起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等【维生素D的生理功能和代谢】维生素D已被证明是体内钙内稳态（homeostasis）的最重要的生物调节因子之一。1维生素D的来源维生素D是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物（secosteroids)，包括维生素D,（麦角骨化醇，ergocalcifero1)和维生素D,（胆骨化醇，cholecalcifero1)两者。前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转变而成，是体内维生索的主要来源。婴幼儿体内维生素D来源有三个途径(1)母体一胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-(OH)D贮存可满足生后一段时间的生长需要。18
18 1 第一阶段：调整机体内环境．主要包括：防治低血糖、低体温、脱水、纠正电解质紊乱以 及抗感染. 具体处理措施及治疗时问详她表 5-8 和表 5.9。 2 第二阶段：纠正微量营养素的缺乏 (1)多种维生素及矿物质的补充:（表 5-10） （2）开始喂养：在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白 质，以维持患儿基本的生理过程。 具体操作如下： 1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物； 2）口服或鼻饲管 （禁止肠 外制剂）：能量补充 100kcal/(kg.d)[418.4kJ/kg.d)],蛋白质 1-1.5g/(kg.d);液体 130ml/(kg.d)，严重水肿时给予 100ml/(kg.d)，液体量包括牛奶； 3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量。具体喂养时间及其 剂量见表 5-11。 3.第三阶段 患儿食欲的恢复是进入康复阶段的一个信号，通常在可以进食后 1 周出现，建议逐步过渡， 患儿身高的体重达到 90%可以认定为疾病康复。 【预防】 1．合理喂养 大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混 合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正偏食、挑食、吃零食的不良习惯，小学生早餐要吃 饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。 2．推广应用生长发育监测图 定期测量体重，并将体重值标在生长发育监测图上， 如发现体重增长缓慢或不增，应尽快查明原因，及时予以纠正。 二、营养性维生素 D 缺乏 (一)营养性维生素 D 缺乏性佝偻病(rickets of vitamin D deficiency) 营养性维生素 D 缺乏是引起佝偻病的最主要的原因是由于儿童体内维生素 D 不足使钙、磷代 谢紊乱，生长着的长骨干骺端生长板和骨基质矿化不全，表现为生长板变宽和长骨远端周长增大 在腕、踝部扩大及软骨关节处呈串珠样隆起、软化的骨干受重力作用及肌肉牵拉出现畸形等。 【维生素 D 的生理功能和代谢】 维生素 D 已被证明是体内钙内稳态(homeostasis)的最重要的生物调节因子之一。 1．维生素 D 的来源 维生素 D 是一组具有生物活性的脂溶性类固醇衍生物(secosteroids)， 包括维生素 D2(麦角骨化醇，ergocalcifer01)和维生素 D3(胆骨化醇，cholecalcifer01)两者。 前者存在于植物中，后者系由人体或动物皮肤中的 7-脱氢胆固醇经日光中紫外线的光化学作用转 变而成,是体内维生索的主要来源。 婴幼儿体内维生素 D 来源有三个途径。 (1)母体一胎儿的转运：胎儿可通过胎盘从母体获得维生素 D，胎儿体内 25-(OH)D3 贮存可满 足生后一段时间的生长需要
（2)食物中的维生素D：天然食物含维生素D很少，母乳含维生素D少，谷物、蔬菜、水果不含维生素D，肉和白鱼含量很少。但配方昕粉和米粉摄入足够量，婴幼儿从这些强化维生素D的食物中获得充足的维生素D.（3）皮肤的光照合成：是人类维生素D的主要来源。人类皮肤中的7一脱氢骨化醇（7-DHC）是维生素D生物合成的前体，经日光中紫外线照射（波长290-320nm）变为胆骨化醇，即内源性维生素D.皮肤产生维生索D，的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关：皮肤的光照合成是儿童和青少年维生索D的主要来源。2.维生素的转运食物中的维生素D，在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收皮肤合成的维生素D直接吸收入血。维生素D和D在人体内都没有生物活性，它们被摄入血循环后与血浆中的维生素D结合蛋白(DBP)相结合后转运到肝脏。25-(OH)Ds是循环中维生素D的主要形式，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-α羟化酶的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的1，25-二羟维生素D，即1,25-(OH),Ds。1,25-(OH)2D3被认为是一种类固醇激素，通过其核受体发挥协调基因表达的作用。3.维生素D的生理功能①促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙的吸收，磷也伴之吸收增加，1，25-（OH)2D可能有直接促进磷转运的作用；②增加肾近曲小管对钙、磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用；③对骨骼钙的动员：与甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血：另一方面刺激成骨细胞促进骨样组织成熟和钙盐沉积。自前研究进展认为1，25-（0H)2D3不仅与矿物质代谢有关，同时在许多分化和增殖的细胞中也发挥多方面的重要作用，包括造血系统、角化细胞及分泌甲状旁腺激素和胰岛素的细胞。此外许多类型的癌细胞（包括乳腺和前列腺癌细胞）也是维生素D的靶细胞。4维生素D代谢的调节(1)自身反馈作用正常情况下，维生素D的合成与分泌是依据机体需要受血中25-(oH)D3的浓度自行调节，即生成的I.25-（OH)2D3的量达到一定水平时，可抑制25-（OH）D3、在肝内羟化、1.25-（OH）2D3在肾内羟化的过程。(2）血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：肾脏生成1.25-（0H)2D3间接受血钙浓度调节。PTH与1..25．（OH)2D3，共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞话性，骨重吸收增加，骨钙释放人血，使血钙升高，以维持正常的生理功能。血钙过高时，降钙素（CT)分泌，抑制肾小管羟化生成1.25一（OH)2D3，血磷降低可直接促进1..25一(OH)2D3的增加，高血磷则抑制其合成。【病因】1.围生期维生素D不足母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝。肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足。2．日照不足因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季E1照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。3.生长速度快，需要增加如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足。婴儿早期生长速度较快，也易发生楼病。重度营养不良婴儿生长迟缓19
19 (2)食物中的维生素 D：天然食物含维生素 D 很少，母乳含维生素 D 少，谷物、蔬菜、水果不 含维生素 D，肉和白鱼含量很少。但配方昕粉和米粉摄入足够量，婴幼儿从这些强化维生素 D 的 食物中获得充足的维生素 D. (3)皮肤的光照合成：是人类维生素 D 的主要来源。人类皮肤中的 7 一脱氢骨化醇(7-DHC)是 维生素 D 生物合成的前体，经日光中紫外线照射（波长 290-320nm）变为胆骨化醇，即内源性维 生素 D3.皮肤产生维生索 D，的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关：皮肤的光照合成是儿 童和青少年维生索 D 的主要来源。 2.维生素的转运 食物中的维生素 D，在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收.皮肤合 成的维生素 D3 直接吸收入血。维生素 D2 和 D3 在人体内都没有生物活性，它们被摄入血循环后与血 浆中的维生素 D 结合蛋白(DBP)相结合后转运到肝脏。25-(OH)D3 是循环中维生素 D 的主要形式， 在近端肾小管上皮细胞线粒体中的 1-α羟化酶的作用下再次羟化，生成有很强生物活性的 1,25- 二羟维生素 D，即 1,25-(OH)2D3。1,25-(OH)2D3 被认为是一种类固醇激素,通过其核受体发挥协调 基因表达的作用。 3．维生素 D 的生理功能 ①促小肠黏膜细胞合成一种特殊的钙结合蛋白(CaBP)，增加肠道钙的 吸收，磷也伴之吸收增加，1,25-(OH)2D3 可能有直接促进磷转运的作用；②增加肾近曲小管对钙、 磷的重吸收，特别是磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的矿化作用；③对骨骼钙的动员：与 甲状旁腺协同使破骨细胞成熟，促进骨重吸收，旧骨中钙盐释放入血；另一方面刺激成骨细胞促 进骨样组织成熟和钙盐沉积。 目前研究进展认为 1,25-(OH)2 D3 不仅与矿物质代谢有关，同时在许多分化和增殖的细胞中 也发挥多方面的重要作用，包括造血系统、角化细胞及分泌甲状旁腺激素和胰岛素的细胞。此外 许多类型的癌细胞（包括乳腺和前列腺癌细胞）也是维生素 D 的靶细胞。 4 维生素 D 代谢的调节 (l)自身反馈作用正常情况下，维生素 D 的合成与分泌是依据机体需要受血中 25-(oH)D3 的 浓度自行调节，即生成的 I.25-( OH)2D3 的量达到一定水平时，可抑制 25-（OH）D3、在肝内羟 化、1.25-（OH）2D3 在肾内羟化的过程。 (2)血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节：肾脏生成 l.25-( OH)2D3 间接受血钙浓度调节。 PTH 与 1.25．(0H)2D3，共同作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，降低成骨细胞话性，骨重吸 收增加，骨钙释放人血，使血钙升高，以维持正常的生理功能。血钙过高时，降钙素( CT)分泌， 抑制肾小管羟化生成 1.25 一（OH)2D3，血磷降低可直接促进 l.25 一(OH)2D3 的增加，高血磷则 抑制其合成。 【病因】 1．围生期维生素 D 不足 母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素 D 营养不足，如母亲严重营 养不良、肝。肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使得婴儿体内贮存不足。 2．日照不足 因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维 生素 D 生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。 气候的影响，如冬季 El 照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素 D 的生成。 3．生长速度快，需要增加 如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素 D 多，且体内 贮存的维生素 D 不足。婴儿早期生长速度较快，也易发生佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓
发生伺楼病者不多。4.食物中补充维生素D不足因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外活动少亦易患楼病。5.疾病影啊胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等：肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1,25-(OH)2D,生成不足而引起向楼病。长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25-(OH)D加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。【发病机制】见图5-2【临床表现】由于不同年龄的骨骼生长速度不同，所以维生素D缺之性楼病骨骼的临床表现与年龄密切相关（表5-15）本病在临床上可分期如下（表5-16）：1.初期（早期）多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非楼病的特异症状，仅作为临床早期诊断的参考依据。血清25-(OH)D下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊。2.活动期（激期）早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。。6月龄以内婴儿的伺楼病以颅骨改变为主，前卤边较软，颅骨薄，检查者用双手固定儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒兵球样的感觉。至7～8个月时，变成“方盒样”头型即方头（从上向下看），头围也较正常增大。骨端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形降起，从上至下如串珠样突起，以第7～10肋骨最明显，称伺楼病串珠(raehitierosary)：手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形：严重伺楼病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋沟或郝氏沟(Harrison’sgroove)。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻（“O”形)或膝外翻（“X”形)，患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改变更加显著。X线显示长骨钙化带消失，干端呈毛刷样、杯口状改变：骨骺软骨盘增宽（>2mm）：骨质稀疏，骨皮质变薄：可有骨于弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状（图5-3）。3。恢复期以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2个月降至正常水平。治疗2～3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。4.后遗症期多见于2岁以后的儿童和秋季。因婴幼儿期严重伺楼病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干船端病变消失，不需治疗。【诊断】20
20 发生佝偻病者不多。 4．食物中补充维生素 D 不足 因天然食物中含维生素 D 少，即使纯母乳喂养，婴儿若户外 活动少亦易患佝偻病。 5．疾病影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素 D 吸收，如婴儿肝炎综合征、慢性腹泻等；肝、 肾严重损害可致维生素 D 羟化障碍，1,25-(OH)2D3 生成不足而引起佝偻病。长期服用抗惊厥药物 可使体内维生素 D 不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加， 使维生素 D 和 25-(OH)D3 加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素 D 对钙的转运 作用。 【发病机制】见图 5-2 【临床表现】 由于不同年龄的骨骼生长速度不同，所以维生素 D 缺乏性佝偻病骨骼的临床表现与年龄密切 相关（表 5-15） 本病在临床上可分期如下（表 5-16）： 1．初期(早期) 多见 6 个月以内，特别是 3 个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现， 如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床早期诊断 的参考依据。血清 25-(OH)D3 下降，PTH 升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此 期常无骨骼病变，骨骼 X 线可正常，或钙化带稍模糊。 2．活动期(激期) 早期维生素 D 缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现 PTH 功能亢进和钙、 磷代谢失常的典型骨骼改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。 6 月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头 部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。至 7～8 个月时，变成“方盒样” 头型即方头(从上向下看)，头围也较正常增大。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋 骨与肋软骨交界处可扪及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第 7～10 肋骨最明显，称佝偻病 串珠(raehitie rosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1 岁左右的小儿 可见到胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水 平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrison’s groove)。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站 立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O”形)或膝外翻(“X” 形)，患儿会坐与站立后，因韧带松弛可致脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，使全身肌肉 松弛，肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血清钙稍低外，其余指标改 变更加显著。 X 线显示长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变；骨骺软骨盘增宽(>2mm)； 骨质稀疏，骨皮质变薄；可有骨干弯曲畸形或青枝骨折，骨折可无临床症状(图 5-3)。 3．恢复期 以上任何期经治疗及日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、 磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需 1～2 个月降至正常水平。治疗 2～3 周后骨骼 X 线改变有所改 善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘<2mm，逐渐恢复正常。 4．后遗症期 多见于 2 岁以后的儿童和秋季。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨 骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X 线检查骨骼干骺端病变消失，不需治疗。 【诊断】