不可分期 南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences ·被掩盖的全层皮肤和组织缺失 因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组 织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。 在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无 红斑或波动感)不应该被除去。 南方匠科大学康复医季院 School of Rehabilitation Sciences
南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 不可分期 • 被掩盖的全层皮肤和组织缺失 • 因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组 织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出3期或者4期压伤。 在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无 红斑或波动感）不应该被除去
Norton评分表 南方医科大学康复医学院 School of Rehabiitation Sciences 参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 在 人 股 可 结果 好 极 尔 情况 般 好 差 床 自 轻微受 不能活 失 捷 衷 辑 反应迟钝 动 椅 最 禁 尿 失 可 动 禁 分数 4 3 2 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 2 <14分，则有发生PI的危险 南方医科大学康复医季院 School of Rehabilitation Sciences
南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences Norton评分表 参数 身体状况 精神状况 活动能力 灵活性 失禁情况 结果 好 一 般 不 好 极 差 思 维 敏 捷 无 动 于 衷 不 合 逻 辑 反 应 迟 钝 可 走 动 在 别 人 帮 助 下 可 走 动 坐 轮 椅 卧 床 行 动 自 如 轻 微 受 限 非 常 受 限 不 能 活 动 无 失 禁 偶 尔 失 禁 一 般 情 况 下 尿 失 禁 大 小 便 失 禁 分数 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 <14分，则有发生PI的危险
Braden评分表 评分 1分 2分 3分 4分 评分 因素 1.知觉城受 完全限 非常受限 轻类受限 无受限 对于压力相关的1) 当授到蒋痛棘救时，个案无法做 1》 当接受季到炼痛时，只能以 1) 对信语指龄有应，但总是无法 对言语指令有反应，对不 不适做有意义反 出吟、遇或抓铂的反应（也可 申和吟或跟觉不安示 在受不胡时，达其不适或 适与览病刺数的知觉能力 加的能力 能是由于使用铕定药物或意识改 全身有12以上的体夫无法知 须由他人协助身 正常 变) 觉连怀话或海痛刺激 2) 一至两个破体无法知觉蛭怀适或 2) 绝大部分体表无法觉到燮痛数 克痛浅 2.概园 持技海塑 湘逗 有时海塑 很少海塑 轻度：15-18 皮肤县在朝湿 皮几乎一百处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是朝的，每班至少更换床 大约每天须更换床弹辆次 皮肤涵常是干的，依照 璜中程度 案时，个的皮肤都是显的 单一次 常规更换床单可 分；中度： 3.活动度 制卧床 可以坐特子 梯尔行走 时常行走 身体活的程度 活范宝限制在味上 无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多教时间是在床上或椅 每天至少走出病室两次， 13-14分；高 法承受自己的体重，或须助助才能坐 上，但在白天偶尔可在协助下，或不 醒若都时至少每两列小时会在 度：10-12分； 进椅子或轮椅 要协助自行走动 房内走动 4可性 完全无法移动 非常根 出银 末受展 极度：9分以 改变及控制体位 无法凭自己的能动，对身体或破置做 偶尔能轻始的整身体或被体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常微变 的能力 下 调整，即使是轻期的整 无法凭自己的力经常或大度的 整身体或肢体位吉 体位及做大帽谢的体位调 整 整 5.营养 常差 洁不足够 足够 非常好 通常的进食统 1) 从吃完送柏的正餐，很少吃超过1) 很少吃完送来的正餐，一般而 1) 能吃超过大部分送来正醍的 每正餐吃掉大半，从 送来食物的1B,水份摄取差，并 言，只吃完送来食物的12， 12,偶尔不吃正稀，但若予营养 不色拥餐，在两稀间， 未食用菠态营养补充品，如太空饮 儒尔食用液态营养补充品，每 补充品，通常会食用，每天吃四 偶尔吃点心，不需要营 食，每天吃两或以下蛋白质（肉、 天吃三份蛋白质（肉或豆、奶 份蛋白质（肉、或豆、奶品） 养补充品，通常食用四份 豆、奶脚品等) 制品) 2) 接受的管茫或TN疗法，可能 或以上的蛋白质（肉或 2) 不论个案是否摘受静脉输液补充， 2) 所摄取的液态食物或管灌未达 符合个案大部分的求，如海日 豆、奶制品》 持以下任一情况五天以上：某食 理想需要里，如每日管灌进食 管进里大于于1500千卡 或进食清充质饮食。 里少于1500千卡 6.摩能力和地力 向磁 在的向腰 无用图的向腰 须中度到极大的物助，才胎移动身体，且不能有效移动，或只需些浒协助：在 能凭自己的能力在床上或楫上移动。 无法将身体完全拾起，在床弹上不动。 移动过程中，皮秩可能在味单、椅子、 在移动时，可将自己亮全抬起，总是 卧床或坐抢椅上，时常会向下君，炭极大 约束带等设备上出现一竺的骨动。大 能形在床上或椅上维特良好授势。 的协助以时常调整姿势。座或躁动不 签数姐时候，能在床或椅子上维持相当 安，使个玻乎愛到摩控 好的势，但偶尔哈超下来
Braden评分表 轻度：15 -18 分；中度： 13 -14分；高 度：10 -12分； 极度： 9分以 下
压力性损伤高危风险人群 南方医科大学康复医学晚 School of Rehabiitation Sciences 1神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少 11.手术时间过长 12.转运途中的患者 南方岳科大学康复正季院 School of Rehabilitation Sciences
南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 压力性损伤高危风险人群 1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 3.肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少 11.手术时间过长 12.转运途中的患者
压疮预防及护理措施 南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 一、准确、动态评估 二、皮肤护理：潮湿管理 三、体位改变：摩擦力和剪切力管理 四、减压设备使用：保护易受压部位（骶尾部、足跟） 五、营养支持：蛋白质、维生素、热量、水分 六、健康教育 七、伤口管理：清创、压力、疼痛、渗液、感染、营养 南方匠科大学康复医季院 School of Rehabilitation Sciences
南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 南方医科大学康复医学院 School of Rehabilitation Sciences 压疮预防及护理措施 一、准确、动态评估 二、皮肤护理：潮湿管理 三、体位改变：摩擦力和剪切力管理 四、减压设备使用：保护易受压部位（骶尾部、足跟） 五、营养支持：蛋白质、维生素、热量、水分 六、健康教育 七、伤口管理：清创、压力、疼痛、渗液、感染、营养