中国医科大学：《诊断学》课程教学实习指导书（讲义）.doc_P16-P20

现病史：患者于三年前(90年11月)在一次挑土上提劳动时突然感到心懂、气急，头昏，停止劳动数小时后仍不修平静，件有骏嗽、陵痰。夷为白色粘液状。量不多，其中约有数口带有暗红色血液：无发热、陶痛、浮肿等其他症状，未经特殊治疗。在家休息的一周后逐渐缓解，距第一次发病约三月后，因“受凉感冒”再次出现心慌、气急，骏藏等症状：并逐新出现下肢浮肿。不能平卧（需高枕半卧》，尿少色黄，但无尿顿、尿急、尿痛等症状，伴食欲不藏、悉心、但未呕吐，在当地医院诊断为“风湿性心脏病”，展低盐，并给口服药物（药名及剂量不详》，治疗特续两周病情逐渐好转。此后三年间，上述情况反复发作67次，每次起病均与受凉或劳累有关，病状轻重不一，每次持续时间12周不等。发作轻时可经体息自行缓解。一周前，因长途步行(15里)劳累后再次发病，上述醒状更加刚。气急严重，完全不能平卧。终日端坐，浮脚从双下肢延及臀部：同时感上腹胀痛，食欲不振、恶心飞吐，飞吐物为少量食物内容及黄色苦水：尿量明最诚少，每日仅12次。本次发病后曾用“青霉素”，“双氢克尿塞”等治疗五天无效。因病情日趋严重，故前来求治，最近两周内未用过评地黄类药物。自起病至今三年来，无长期发热、多汗、哦痛、皮肤红斑及游定性大关节肿痛史。但渐感精神不济，劳动负背能力日趋下降，既往史，平素健康状况一般，传染病史幼年惠过“麻缘”：58年普患“销疾”，每日腹阀十余次，大便带红白胶冻，有里急后重。经治疗大天而复。未患过伤寒、白展、府疾、病毒性肝炎、结核病等。预防接种史：纺时种过牛痘，从未接受过其能预防性注射。外伤手术史：无过傲史：无系统回顾：呼吸系统：三年前无慢性咳嗽、咳痰，咯血，胸痛、气促，查汗等病史自幼年开始反复发作《痛、发热，常川中药治疗，近数年来发。循环系统：三年前无心悸、气短、紫钳、浮肿及心前区疼痛等精史。曾多次检查血压。未发现高血压情况。消化系统：无返酸、暖气，腹痛、呕血，血便、食欲不振、皮肤黄染、慢性腹阀等病史。泌尿生殖系统：无尿频、无尿急、尿痛、血尿、排尿困难等病史。无阴囊睾丸肿胀、疼痛等情况。代谢，内分瓷系统：无颈粗、多汗，怕热或畏寒、无力：无食欲异常，模渴、多保等病史

现病史：患者于三年前 (90 年 11 月 ) 在一次挑土上堤劳动时突然感到心慌、气急、头昏，停止劳动数小时后仍不能平静，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液状，量不多，其中约有数口带有暗红色血液；无发热、胸痛、浮肿等其他症状，未经特殊治疗，在家休息约一周后逐渐缓解。距第一次发病约三月后，因“受凉感冒”再次出现心慌、气急、咳嗽等症状，并逐渐出现下肢浮肿，不能平卧 ( 需高枕半卧 ) ，尿少色黄，但无尿频、尿急、尿痛等症状，伴食欲不振、恶心、但未呕吐，在当地医院诊断为“风湿性心脏病”，嘱低盐，并给口服药物 ( 药名及剂量不详 ) ，治疗持续两周病情逐渐好转。此后三年间，上述情况反复发作 6~7 次，每次起病均与受凉或劳累有关，病状轻重不一。每次持续时间 1~2 周不等。发作轻时可经休息自行缓解。一周前，因长途步行 (15 里 ) 劳累后再次发病，上述症状更加剧。气急严重，完全不能平卧。终日端坐，浮肿从双下肢延及臀部；同时感上腹胀痛，食欲不振、恶心呕吐，呕吐物为少量食物内容及黄色苦水；尿量明显减少，每日仅 1~2 次。本次发病后曾用“青霉素”、“双氢克尿塞”等治疗五天无效。因病情日趋严重，故前来求治。最近两周内未用过洋地黄类药物。自起病至今三年来，无长期发热、多汗、咽痛、皮肤红斑及游定性大关节肿痛史。但渐感精神不济，劳动负荷能力日趋下降。既往史：平素健康状况一般。传染病史：幼年患过“麻疹”： 58 年曾患“痢疾”，每日腹泻十余次，大便带红白胶冻，有里急后重。经治疗六天而愈。未患过伤寒、白喉、疟疾、病毒性肝炎、结核病等。预防接种史：幼时种过牛痘，从未接受过其他预防性注射。外伤手术史：无过敏史：无系统回顾：呼吸系统：三年前无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促、盗汗等病史。自幼年开始反复发作喉痛、发热，常用中药治疗，近数年未发。循环系统：三年前无心悸、气短、紫绀、浮肿及心前区疼痛等病史。曾多次检查血压，未发现高血压情况。消化系统：无返酸、暖气、腹痛、呕血、血便、食欲不振、皮肤黄染、慢性腹泻等病史。泌尿生殖系统：无尿频、无尿急、尿痛、血尿、排尿困难等病史。无阴囊睾丸肿胀、疼痛等情况。代谢、内分泌系统：无颈粗、多汗、怕热或畏寒、无力；无食欲异常、烦渴、多尿等病史

无性络改变、智力、发育、毛发生长异常等。造血系统：无头昏、乏力、面色在白、鼻朝、亲斑等皮状粘膜出血史。肌肉骨关节弱统：无全身各关节肿痛及运动障碍史，无肌肉菱缩，疼痛史。神经、精神系统：无经常性头痛、头昏、失眠、多梦、记忆力减退、昏顺、痉挛、麻木等：亦无感觉异常及箭黄等。个人史：生长干湖北黄敲县，至今未离开过。自幼经常下水，曾多次普查粪便均来发现血吸虫病。18岁以前一直在学校学习，服日帮励做一些农活：18岁以后即参加农业生产劳动。无幅清喔好。婚烟史：未婚。家族史：父母均健壮，无特殊疾稀：。兄妹各二人均醒康，无类：似疾病。体格检查一般情况：体温3照.5℃（口表），脉搏95一106次/▣in(不规则)，呼吸34 次/分.血压15/10kpm(112/75mg）. 发育正常、营养中等、正力体型、急重转容、强追坐位、神志清楚、检查合作。皮肤及粘膜：除解部轻度紫钳外，其他皮肤粘膜未见青紫、黄染、苍白、湘红及色素沉着。下肢有明显凹陷性水肿、皮肤无多汗，皮疹，察斑，疤痕及遗病等。毛发分参正常：淋巴结：双侧额下淋巴结可触及，如花生米大小、可活动、中等硬度，无压痛：须部、衡骨上下，敲窝、时部表浅淋巴结均未触及。头部及器官：头颅大小正常，无骑形，无点头运动，无肿块及压痛，头皮清洁，无老痕，头发分布均匀。银：眉毛无税落，眼险无浮肿、下垂、内翻、外翻、创睫。跟球不突出，无下陷。运动自如，无硬颜及斜视。结膜不充血，未见小滤泡、疤寝，未见出血点。巩膜无黄染。角膜透明，无云厨。雕孔两侧等大、对称，对光反应存在，聚合反应正常。相试祝力、视野未见峡陷。耳：耳常无畸形：耳道无溢肤：浮突无压痛：相试听力正常鼻！无骑形，鼻通畅五分泌物。轻度鼻现胡动。额窦、简赛、上领美均无压痛。口腔无特殊气味，唇干，略见青紫，无皱裂、孢作

无性络改变、智力、发育、毛发生长异常等。造血系统：无头昏、乏力、面色苍白、鼻衄、瘀斑等皮肤粘膜出血史。肌肉骨关节系统：无全身各关节肿痛及运动障碍史。无肌肉萎缩、疼痛史。神经、精神系统：无经常性头痛、头昏、失眠、多梦、记忆力减退、昏厥、痉挛、麻木等；亦无感觉异常及瘫痪等。个人史：生长干湖北黄陂县，至今未离开过。自幼经常下水，曾多次普查粪便均未发现血吸虫病。 18 岁以前一直在学校学习，假日帮助做一些农活： 18 岁以后即参加农业生产劳动。无烟酒嗜好。婚姻史：未婚。家族史：父母均健壮，无特殊疾病； . 兄妹各二人均健康，无类；似疾病。体格检查一般情况：体温 36.5 ℃ ( 口表 ) ，脉搏 95 — 106 次 /min( 不规则 ) ，呼吸 34 次 / 分，血压 15/10kpa(112/75mmHg) 。发育正常、营养中等、正力体型、急重病容、强迫坐位、神志清楚、检查合作。皮肤及粘膜：除唇部轻度紫绀外，其他皮肤粘膜未见青紫、黄染、苍白、潮红及色素沉着。下肢有明显凹陷性水肿、皮肤无多汗、皮疹、瘀斑、疤痕及溃疡等。毛发分布正常。淋巴结：双侧颌下淋巴结可触及，如花生米大小、可活动、中等硬度，无压痛；颈部、锁骨上下、腋窝、肘部表浅淋巴结均未触及。头部及器官：头颅大小正常，无畸形，无点头运动，无肿块及压痛，头皮清洁，无疤痕，头发分布均匀。眼：眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂、内翻、外翻、倒睫。眼球不突出，无下陷。运动自如，无震颤及斜视。结膜不充血，未见小滤泡、疤痕，未见出血点。巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。瞳孔两侧等大、对称，对光反应存在，聚合反应正常。粗试视力、视野未见缺陷。耳：耳廓无畸形；耳道无溢脓；浮突无压痛；粗试听力正常。鼻：无畸形，鼻通畅五分泌物，轻度鼻翼掮动。额窦、筛窦、上颌窦均无压痛。口腔：无特殊气味，唇干，略见青紫，无皱裂、疱疹

听，心律绝对不规则，心率快约140-10次/1n!P2明显t:2:心尖部可闻及明显的舒张期隆隆性杂音。不传导。并可闻及川级收缩期吹风性杂音，向藏下传导：主动脉圈区可闻收缩期吹风性桑音、性质柔和：无附加心音及心包摩擦音等。账聘不规则，与心率不一致，有复絀现象〔心率/脉挡为145/100次/1)无水冲脉、血管抢击音及毛细血管搏动等，腹部：级：较隆、对称、厦量未见胃肠孀动波、静味由张、疤粮及布气等。腹式呼吸存在。触：腹部及腰部皮肤均有凹陪性水肿；无腹肌紧张及压痛。肝鞋触疹，肝下缘于锁骨中线上缘下醉脏触诊不满意：未触及其他肿块。腹部有波动感。印：有明显移动性浊膏，目度腹水一仰卧时腹水浊音上界在锁骨中线处。肝上界在右镜骨中线上第五助间，下界约在助下5Chi处，肾区无即击箱，听，肠鸣音正常存在。无振水音及血管杂音。生殖器及肛门：阴毛分布正常，家丸两侧等大，无压痛：副事不肿大。阴囊有术肿。肛门未查。脊柱及四肢：脊柱关节均无骑有，无压痛，红肿，运动自如，下肢明显回陷性水肿。无静脉自线。肢端无作状带（趾》·四肢关节无畸形、无聊胀及压痛、运动白如。四肢肌肉无菱缩。胖居肌无压痛。神经反射：两侧取壁反射均减弱，提塞反射正常存在。两侧膝健反射，跟健反射，此二头肌及悲三头肌反射均正常存在：Kering征、Bru血inski征、Babinski征、Oppeheim 任及Gordon征均阴性. 辅助检查 1.白细胞：10.2×109/1，中性070、嗜酸性0.02.淋巴025.单核0.03- 2尿常规：蛋白微量，红细雅十、白细围十、，飘粒管里少。病史摘要王××I男21岁反复发作心慌，气急，下肢浮肿件有喷嫩、腹胀，尿少己三年，近一周米再次发作，且病情更生。自幼有反复发作因痛史，但近三年未再发。无发热、多汗及全身游走性关节肿痛史。 T3近8C,P96`108/ain，R34次/min,RR.15/10Pa(112/75g)。一殿情况差，瑞坐野吸、好略青紫、须静林怒张，肝须静脉目流征性。两肺底有干湿性罗音。心脏

听：心律绝对不规则，心率快约 140-150 次 /min ； P2 明显 >A2 ；心尖部可闻及明显的舒张期隆隆性杂音，不传导，并可闻及Ⅲ级收缩期吹风性杂音，向腋下传导；主动脉瓣区可闻收缩期吹风性杂音、性质柔和；无跗加心音及心包摩擦音等。脉膊不规则，与心率不一致，有短绌现象 ( 心率 / 脉搏为 145/100 次 /min) 无水冲脉、血管抢击音及毛细血管搏动等。腹部：望：较膨隆、对称、腹壁未见胃肠蠕动波、静脉曲张、疤痕及疝气等。腹式呼吸存在。触：腹部及腰部皮肤均有凹陷性水肿；无腹肌紧张及压痛。肝脏触疹，肝下缘于锁骨中线上肋缘下脾脏触诊不满意；未触及其他肿块。腹部有波动感。叩：有明显移动性浊音，Ⅱ度腹水一仰卧时腹水浊音上界在锁骨中线处。肝上界在右锁骨中线上第五肋间，下界约在肋下 5Chi 处。肾区无叩击痛。听：肠鸣音正常存在。无振水音及血管杂音。生殖器及肛门：阴毛分布正常，睾丸两侧等大，无压痛；副睾不肿大。阴囊有水肿。肛门未查。脊柱及四肢：脊柱关节均无畸有，无压痛，红肿，运动自如。下肢明显凹陷性水肿。无静脉曲线。肢端无杵状指 ( 趾 ) 。四肢关节无畸形、无肿胀及压痛、运动自如。四肢肌肉无萎缩，腓肠肌无压痛。神经反射：两侧腹壁反射均减弱，提睾反射正常存在。两侧膝腱反射，跟腿反射，肱二头肌及肱三头肌反射均正常存在； Kering 征、 Brudzinski 征、 Babinski 征、 Oppeheim 征及 Gordon 征均阴性。辅助检查 1. 白细胞：10.2 × 109/L ，中性 0.70 、嗜酸性 0.02 、淋巴 0.25 、单核 0 。03 。 2. 尿常规：蛋白微量、红细胞十、白细胞十、颗粒管型少。病史摘要王×× X 男 21 岁反复发作心慌、气急、下肢浮肿伴有咳嗽、腹胀、尿少已三年。近一周来再次发作，且病情更生。自幼有反复发作咽痛史，但近三年未再发。无发热、多汗及全身游走性关节肿痛史。 T 36.8C ， P95~106/min ， R34 次 /min ， B.P.15/10KPa(112/75mmHg) 。一般情况差，端坐呼吸、唇略青紫、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。两肺底有干湿性罗音。心脏