诊断学实习指导 【正常和异常一般检查及头颈部检查】 实习一正常一般检查及头现部检查 口的要求： 学习及拿据一般检查头预部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法： 请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查。一边检查，一边讲解检查的方法及正常 现象。检直时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分星露检查部分，尽量利用自然光 线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查： (一)一般特点：年龄、性别、身高（注一），体重（注二），体温〔注三）。 (二)一般状态：体温，听吸，脉博、血压。 1.面容及表情。 2发育及营养状态，主要观察皮下脂防之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况， 3体位。 4,意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 (三)皮肤和粘膜：弹性、得度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 (四)淋巴结：检查杭后、耳后、领下、领下、统部、倾骨上、载窝、滑车上，限酸 沟等处的淋巴结是否可以们阁，注意其大小，硬度、压痛、活动度。 二，头部检查： (一)头领：大小（注四）：形状及有无不自主运动或局限性四陷。 (二)眼：眉毛有无脱落、眼险有无浮肿、险裂大小，睫毛情况，限联突度、结合限 颜色（注五》，巩顾颜色（注大），角陕透明度、雕孔大小、形状及对称性，对光反射 (注七)、博节反射（注八），聚后反射（辐被）（注九）、品体透明度（裂豫灯下 观黎》及眼底（检眼镜观察）， 《三)耳：耳解形状、外耳道有无分漫物及乳突有无压痛。 (四)鼻：外形，分漫物、鼻前庭情况，通气是否良好及麻刷奥有无压痛
诊断学实习指导 【正常和异常一般检查及头颈部检查】 实习一 正常一般检查及头颈部检查 目的要求： 学习及掌握—般检查 头颈部检查的方法及认识正常现象。 教学内容及方法： 请一个学生作被检查者，由老师作示范性检查，一边检查，一边讲解检查的方法及正常 现象。检查时，医生位于被检查者右侧，面对被检查、充分暴露检查部分，尽量利用自然光 线，检查时注意力要集中，观察要仔细、准确，内容如下： 一、一般检查： ( 一 ) 一般特点：年龄、性别、身高 ( 注一 ) 、体重 ( 注二 ) 、体温 ( 注三 ) 。 ( 二 ) 一般状态：体温、呼吸、脉博、血压。 1. 面容及表情。 2. 发育及营养状态：主要观察皮下脂肪之多少，肌肉发达情况及第二性征发育情况。 3. 体位。 4. 意识状态、神志是否清楚，查体是否合作。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：弹性、湿度、皮肤颜色、毛发分布、指甲情况及浮肿。 ( 四 ) 淋巴结：检查枕后、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股 沟等处的淋巴结是否可以扪得，注意其大小、硬度、压痛、活动度。 二、头部检查： ( 一 ) 头颅：大小 ( 注四 ) ：形状及有无不自主运动或局限性凹陷。 ( 二 ) 眼：眉毛有无脱落、眼睑有无浮肿、睑裂大小、睫毛情况，眼球突度、结合膜 颜色 ( 注五 ) 、巩膜颜色 ( 注六 ) 。角膜透明度、瞳孔大小、形状及对称性。对光反射 ( 注七 ) 、调节反射 ( 注八 ) ，聚后反射 ( 辐辏 )( 注九 ) 、晶体透明度 ( 裂隙灯下 观察 ) 及眼底 ( 检眼镜观察 ) 。 ( 三 ) 耳：耳廓形状、外耳道有无分泌物及乳突有无压痛。 ( 四 ) 鼻：外形，分泌物、鼻前庭情况，通气是否良好及鼻副窦有无压痛
(五)口：呼吸气味，醒酸色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿根源色、舌质颜色， 舌苔、乳头情况、颊粘税的颜色、光滑程度，腰腺导管开口情况、扁桃体之大小（见书）， 颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部： 软硬度（注十四），气管位置（注十五），甲状酸检查法（注十六），颈动脉搏 动，颈静脉怒张。 (附注)：检查法： 注一、身高：测量身高时必观绝对直立，后背要有三点（足限、臀部、肩即骨）贴靠 测量柱。头应保持一定的密势，即外耳道上缘与外恩角在同一水平，然后将身长计的规尺恰 落到头顶。观黎身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重k》=身长(c)一100土10m 注三、体温：体温的测量： (一)测量法 1.腋窝测量法一一取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银围下降到最低度，然 后将体温计的末端（水恨球部）紧密地镜于腋窝内，5分钟以后取出。观察表上水柱 上升的度数，正常为36℃~37℃， 注意点： ①测体温时患者应保持安静，最好卧床。 ②酸窝的皮肤应干燥。 ③体温计附近勿置热水烧。 ①南人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人香下，闭解，保持3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意部不清及张口呼吸者、寒战、拍风及口腔内有炎 症者亦不适用。正常口温较教温高0.2℃(36.3一37.2℃). 3肛门测量法：将温度计《肛表)水银球部（国形）徐油后，轻轻精入肛门约3 一4厘米深，以手持住。3分钟后取出观察，正常肛温较腋温高Q5℃36,5一 37.7℃). (二)热型《幅留热、电张热，问做热、被状热、不规则热）·
( 五 ) 口：呼吸气味、唇颜色及湿度、牙齿外观及排列情况、齿龈颜色、舌质颜色、 舌苔、乳头情况、颊粘膜的颜色、光滑程度、腮腺导管开口情况、扁桃体之大小 ( 见书 ) 、 颜色、分泌物咽部情况。 三、颈部： 软硬度 ( 注十四 ) ，气管位置 ( 注十五 ) ，甲状腺检查法 ( 注十六 ) ，颈动脉搏 动，颈静脉怒张。 ( 附注 ) ：检查法： 注一、身高：测量身高时必须绝对直立，后背要有三点 ( 足跟、臀部、肩胛骨 ) 贴靠 测量柱，头应保持一定的姿势，即外耳道上缘与外眼角在同一水平，然后将身长计的规尺恰 落到头顶。观察身长计上的刻度。 注二、体重：正常成人体重(kg)= 身长 (cm) — 100 ± 10% 注三、体温：体温的测量： ( 一 ) 测量法 1. 腋窝测量法——取一体温计，于测量体温前用手甩之。使水银面下降到最低度，然 后将体温计的末端 ( 水银球部 ) 紧密地挟于腋窝内， 5 分钟以后取出，观察表上水银柱 上升的度数，正常为 36 ℃ ~ 37 ℃ 。 注意点： ①测体温时患者应保持安静，最好卧床。 ②腋窝的皮肤应干燥。 ③体温计附近勿置热水袋。 ④病人处于重危状态而不能合作时，最好由直肠测量。 2. 口腔测量法：测量前半小时内勿饮水及进食，将体温计置于病人舌下、闭唇，保持 3 分钟后取出观察，但此法不适用于小儿，意识不清及张口呼吸者、寒战、抽风及口腔内有炎 症者亦不适用。正常口温较腋温高 0.2 ℃ (36.3 — 37.2 ℃ ) 。 3. 肛门测量法：将温度计 ( 肛表 ) 水银球部 ( 圆形 ) 涂油后，轻轻插入肛门约 3 — 4 厘米深，以手持住， 3 分钟后取出观察，正常肛温较腋温高 0.5 ℃ (36.5 — 37.7 ℃ ) 。 ( 二 ) 热型 ( 稽留热、驰张热，间歇热、波状热、不规则热 )
注四.头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨相隆的周径.正常成年人头围为53屈 米或以上 注五、结合模检查法：检查下险结膜时，料指按下验边峰向下，同时令病人向上看，则 下险结膜即可露出，检查上验结阑时，挥指食指捏住上险皮肤，令病人往下看。同时迅速将 上绘结限转，上脸结腰即可露出，校查完毕令病人向上看，轻提上验皮肤夏检即复位。 注大、巩风检查法：拇布按上险外分、令惠者向下内看，或按下险患者向上看，以观察 各邻巩陕酸色。最好在自然光线下进行检查。 注七、对光反射：撞孔正常直径34毫米。 检查法一在较暗处令患者银白前看，手电光线白侧方迅速向内移。射至雕孔部位，观 察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平税前方，检查者以双手掩其双眼，约三分 钟后，分别迅速移开左右手，同时观察廉孔变化，正常光线程封，算孔缩小，光线露时童孔 扩大。 注八、调节反射： 检查法一在光线稍需的情况下，使惠者凝视检查者的食指的半分钟，自远至近《由1 米开始至35厘米止）移动该指，观察雕孔的政变，正常时由大第小。 注九、集合反射（辐核反射） 检查法一检查者的食指，成惠者双目中间前方距离约1米处，指间与跟球同高，令 患者凝提检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动。观察双口内案情况，是香对称。 注十、鼻旁窦压痛 鼻旁蜜检查顺序为额窦，饰蜜，上额窦，检查者用双手得指分别按压两侧燕旁。其余 四指置于两侧固定头部。具体方法：①额蜜：检查者双手置于两侧顯部，双手骨指分别置于 病人左右限服上方精内，用力向后按压。不须再从E下方向上按压。②篇蜜：检查者双方 置于丽部耳靠部，双手挥指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。③上领窦：检查 者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右思服下缘向后按压： 注十一，滑车上淋巴结检查 滑车上淋巴结是指位于整骨滑车以上北二头肌与散三头 肌构此动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到：在某些疾利时则可肿大。检 查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手舞住病人右手腕，拍至陶前，左手掌向上。小指新在肱 骨内上限(epitrochlear),无名指、中指、食指并线在能二头肌与散三头肌沟中纵行、横
注四、头围：以软尺测量自眉间绕到颅后通过枕骨粗隆的周径。正常成年人头围为 53 厘 米或以上。 注五、结合膜检查法：检查下睑结膜时，拇指按下睑边缘向下，同时令病人向上看，则 下睑结膜即可露出，检查上睑结膜时，拇指食指捏住上睑皮肤，令病人往下看。同时迅速将 上睑结膜翻转，上睑结膜即可露出，检查完毕令病人向上看，轻提上睑皮肤眼睑即复位。 注六、巩膜检查法：拇指按上睑外分、令患者向下内看，或按下睑患者向上看，以观察 各部巩膜颜色，最好在自然光线下进行检查。 注七、对光反射：瞳孔正常直径 3~4 毫米。 检查法——在较暗处令患者眼向前看，手电光线自侧方迅速向内移。射至瞳孔部位，观 察其大小的改变，亦可利用自然光，令病人双眼平视前方，检查者以双手掩其双眼，约三分 钟后，分别迅速移开左右手，同时观察瞳孔变化，正常光线强时，瞳孔缩小，光线弱时瞳孔 扩大。 注八、调节反射： 检查法——在光线稍弱的情况下，使患者凝视检查者的食指约半分钟，自远至近 ( 由 1 米 开始至 35 厘米止 ) 移动该指，观察瞳孔的改变，正常时由大缩小。 注九、集合反射 ( 辐辏反射 ) 检查法——检查者的食指，放患者双目中间前方距离约 1 米 处，指间与眼球同高，令 患者凝视检查的指尖、自远至近，逐渐缓慢移动，观察双目内聚情况，是否对称。 注十、鼻旁窦压痛 鼻旁窦检查顺序为额窦、筛窦、上颁窦。检查者用双手拇指分别按压两侧鼻旁窦，其余 四指置于两侧固定头部。具体方法：①额窦；检查者双手置于两侧颞部，双手拇指分别置于 病人左右眼眶上方稍内，用力向后按压。不须再从眼眶下方向上按压。②筛窦；检查者双方 置于颞部耳廓部，双手拇指分别置于病人鼻根部与眼内角处向内后方按压。③上颌窦：检查 者双手置于病人两侧耳后，双手拇指分别于左右眼眶下缘向后按压。 注十一、滑车上淋巴结检查 滑车上淋巴结是指位于肱骨滑车以上肱二头肌与肱三头 肌沟肱动、静下段周围的一组淋巴结。正常人一般触不到；在某些疾病时则可肿大。检 查右侧滑车上淋巴结时，检查者右手握住病人右手腕，抬至胸前，左手掌向上，小指抵在肱 骨内上髁 (epitrochlear) ，无名指、中指、食指并拢在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横
行滑动触扳，以发现驴大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手醒病人右手麓，右手触摸。方 法同检查右侧， 注十二，鞋窝淋巴结检查 鼓窝淋巴结分为5组，即股高顶部淋巴部，技窝前度（胸肌）淋巴结，肢窝内侧腰 (中央)淋巴结、枝窝后度〔肩即下)淋巴结和藏高外侧屋（上臂内侧）淋巴结，检 查应逐一检查，不要速漏。检查方法是：病人采取坐位或和卧位，医生面对稀人。一般先检 查左侧。后查右侧。以右手查左酿，左手查右教。检查左教时，检查者左手挥住病人左腕白 外上屈时外展拍高约5·，右手折拼捷，掌南贴近例度向上逐渐达敲窝项部。滑动触诊， 然后依次触诊陵窝后，内、前票，再阻常向外，将病人外展之上臂下瑶，触诊藏窝外侧重： 检查载窝前壁时，应在胸大肌深而仔细触模。检查酸窝后量时，应在敏窝后壁肌群深面触损： 触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 注十三，偏桃体大小以1、Ⅱ、Ⅲ度表示。 工度：不超过唱同弓。 Ⅱ度：超过咽后柱。 度，接近中线。 注十四、须状硬度： 使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前侧上部，另一手置于头 后忧部轻轻高举及左右转动患者领部，观察有无燕抗。 注十五、气管位置。将右手中指放在胸骨上端切迹中央须窝内。食指及环指在左右酶衡 关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之 间，规察螺侧较小，气管即系向该侧移位。 注十六、甲状腺：用手接触甲状馨部位（第二、三气管环左右侧）。令病人作春因动 作，它门将随吞唔运动移动。注意其大小，现度。触诊甲状膝侧叶时，有两种方法，若站于 受检者后面检查右叶的方法：左手食指。中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，骨指 置于领后：右手拇指置于右侧胸锁乳突机后缘白前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳 突肌前缘带动触诊右叶前锋，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛，结节等。同样方 法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶 则右手舞指从甲状软骨左侧，向对侧（受检者右侧》轻推，其余四指置于须后：左手四指 置于右胸镜乳突肌后锋向前内轻推，同时左于骨指在右胸领乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽 检查有无肿大，变硬，压痛，结节等。同样方法检查左叶。注意有无爱颜、桑音
行滑动触摸，以发现肿大之滑车上淋巴结。检查左侧时，左手握病人右手腕，右手触摸，方 法同检查右侧。 注十二、腋窝淋巴结检查 腋窝淋巴结分为 5 组，即腋窝顶部淋巴部、腋窝前壁 ( 胸肌 ) 淋巴结、腋窝内侧壁 ( 中央 ) 淋巴结、腋窝后壁 ( 肩胛下 ) 淋巴结和腋窝外侧壁 ( 上臂内侧 ) 淋巴结。检 查应逐一检查，不要遗漏。检查方法是：病人采取坐位或仰卧位，医生面对病人。一般先检 查左侧，后查右侧。以右手查左腋，左手查右腋。检查左腋时，检查者左手握住病人左腕向 外上屈肘外展抬高约 45 °，右手指拼拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部。滑动触诊， 然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外，将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。 检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸。 触诊各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、与皮肤有无粘连等。 注十三、扁桃体大小以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度表示。 工度：不超过咽腭弓。 Ⅱ度：超过咽后柱。 Ⅲ度：接近中线。 注十四、颈软硬度： 使患者仰卧，不要枕头，颈部勿用力，检查者用一手置患者颈前胸上部，另一手置于头 后枕部轻轻高举及左右转动患者颈部，观察有无抵抗。 注十五、气管位置，将右手中指放在胸骨上端切迹中央颈窝内，食指及环指在左右胸锁 关节上，然后慢慢用中指接触气管、观察是否移位，或用手指接触气管与两侧胸锁乳突肌之 间，观察哪侧较小，气管即系向该侧移位。 注十六、甲状腺：用手接触甲状腺部位 ( 第二、三气管环左右侧 ) 。令病人作吞咽动 作，它们将随吞咽运动移动。注意其大小、硬度。触诊甲状腺侧叶时，有两种方法，若站于 受检者后面检查右叶的方法：左手食指、中指在甲状腺软骨或气管左侧将其推向右侧，拇指 置于颈后；右手拇指置于右侧胸锁乳突肌后缘向前内轻推同时右手食指、中指在右侧胸锁乳 突肌前缘滑动触诊右叶前缘，配合吞咽检查甲状腺有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方 法检查左叶。若站于受检者前面检查，受检者头偏向检查侧以松驰皮肤和肌肉，如检查右叶 则右手拇指从甲状软骨左侧，向对侧 ( 受检者右侧 ) 轻推，其余四指置于颈后；左手四指 置于右胸锁乳突肌后缘向前内轻推，同时左手拇指在右胸锁乳突肌前缘触诊右叶，配合吞咽 检查有无肿大、变硬、压痛、结节等。同样方法检查左叶。注意有无震颤、杂音
注十七，皮肤弹性检查 皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一，经过研究和比较，认为应以上臂内侧 皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂防比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是，检查 者以左于握住病人右陶，将其上臂轻度外展，右于拇指与食指捏起病人上臂内侧时上3`4■ 处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱新平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为 皮肤弹性良好：如装折平复缓慢，则称为皮肤弹性诚弱， 实习二异常一救检查及头须部位检查 目的要求： 认识一般检查及头预部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热里。 学习内容及方法： 1,带领学生进病房观察各头碳部异常体征，到床旁由教师指出体狂，同学观察及体会， 由学生说明其特征，教师加以补充及钩正，每看1一2个体征后，由教师讲解临床意义。 2每3一一5个学生分一个病人进行问诊，校查一般情况和头须部，并每人写出病 历报告， 一、一般检查 (一)病人一般特点：年龄与外貌是否相符。外赖与性别是否相符。 (二)病人一般状态： 1,面容：急、慢性病容，甲尤面容，二尖面容，贫血面容、满月面容等。 2发育营养是否正常：发有状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发有过早， 营养状况是雷皮下脂防肌肉发育状况。营养不良者皮下脂防少，皮肤粘厦弹性差，肌肉松抛： 指甲粗魔无光泽。 体位：自动体位，被动体位和追体位。 (三)皮肤和粘膜：皮下霜斯的分布和多夕，有无浮肿，弹性混度改变、颜色改变（苍 白、青繁、黄箱、色素沉着》、皮作（出血点、繁嫩、脸斑）、蜘蛛瑞、麵粮、资病及 指甲变形变龍、皮肤或粘膜下出血。 (四)淋巴结！注意膜下、颈部、顿骨上，陵窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长 大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、艳痕、装管。 二、头部： 头颅，大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动
注十七、皮肤弹性检查 皮肤弹性检查应以何处皮肤为准，各书记载不一。经过研究和比较，认为应以上臂内侧 皮肤为准。这是因为上臂内侧皮下脂肪比较恒定，受其它因素影响较小。检查方法是：检查 者以左手握住病人右腕，将其上臂轻度外展，右手拇指与食指捏起病人上臂内侧肘上 3~ 4cm 处皮肤，片刻后松手，观察皮肤皱折平复的情况。正常人松手：后皮肤皱折迅速平复，称为 皮肤弹性良好；如皱折平复缓慢，则称为皮肤弹性减弱。 实习二 异常一般检查及头颈部位检查 目的要求： 认识一般检查及头颈部检查的异常体征和其临床意义，了解常见的热型。 学习内容及方法： 1. 带领学生进病房观察各头颈部异常体征，到床旁由教师指出体征，同学观察及体会， 由学生说明其特征，教师加以补充及纠正，每看 1 — 2 个体征后，由教师讲解临床意义。 2. 每 3 —— 5 个学生分一个病人进行问诊，检查一般情况和头颈部，并每人写出病 历报告。 一、一般检查 ( 一 ) 病人一般特点：年龄与外貌是否相符，外貌与性别是否相符。 ( 二 ) 病人一般状态； 1. 面容：急、慢性病容、甲亢面容、二尖瓣面容、贫血面容、满月面容等。 2. 发育营养是否正常：发育状况包括第二性征的发育是否正常，发育过程或发育过早、 营养状况是指皮下脂肪肌肉发育状况。营养不良者皮下脂肪少，皮肤粘膜弹性差。肌肉松驰， 指甲粗糙无光泽。 3. 体位；自动体位，被动体位和强迫体位。 ( 三 ) 皮肤和粘膜：皮下脂肪的分布和多少，有无浮肿，弹性湿度改变、颜色改变 ( 苍 白、青紫、黄疽、色素沉着 ) 、皮疹 ( 出血点、紫癜、淤斑 ) 、蜘蛛痣、瘢痕、溃疡及 指甲变形变脆、皮肤或粘膜下出血。 ( 四 ) 淋巴结：注意颌下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车和腹股沟等浅表淋巴结是否长 大，注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度及局部有无红肿、疤痕、瘘管。 二、头部： 头颅：大小、形状、有无畸形、局限性凹陷及不自主运动