促进儿童早期发展: 从科学理论到推广普及 201 《柳叶刀》系列的执行概要 “幼儿的健康发育取决于养育照护—一确保 健康、营养、回应性照护、安全保障 以及早期学习
“幼儿的健康发育取决于养育照护——确保 健康、营养、回应性照护、安全保障 以及早期学习。” 促进儿童早期发展： 从科学理论到推广普及 《柳叶刀》系列的执行概要 2016年10月
执行概要 本系列的概览 2016年《柳叶刀》的儿童早期发展系列强调学证据,并提出了大规模实施儿童早期发展的路 了儿童早期发展,该议题在2030年可持续发展目径。本系列强调“养育照护”,尤其是对三岁以 标中得到普遍认可3。在《柳叶刀》此前关于儿下儿童,同时强调以卫生为切入点,通过卫生和 童发展的系列(2007年、2011年)的结论和建议营养为广大家庭和幼儿提供多部门的干预措施。 的基础上,本系列涵盖儿童早期发展干预的新科 本系列的主要信息 不采取行动会造成高负担和费用。生活在中低收入国家的多达43%的五岁以下儿童(估计达25亿人)有可能因为贫穷和生长迟缓而面临发 育不良的风险。目前对这种负担估计不足,因为儿童健康和福祉所面临的风险因素远不止这两个因素。生命早期不良的开端可以导致健 康和营养状况低下以及学习能力不足,最终导致成年时的收入较低以及社交关系紧张。这种不良结果不但影响当前一代人,而且影响今 后数代人。据估计,早期不良开端会使得受影响的个体,在成年期的年收入比平均年收入少约四分之一,而国家的损失可能多达当前国 内生产总值中卫生和教育开支的两倍 ·从生命开始之初,幼儿就需要养育照护。发育从受孕时开始。科学证据表明,儿童早期不仅是对各种高危因素特别敏感的时期,而且是 可以扩大早期干预效益和减少不良风险影响的关键时间段。对幼儿最具影响的经历来自父母、其他家庭成员、照护者和以社区为基础提 供的养育照护。养育照护的特征是有稳定的环境,通过充满爱的互动和亲子关系,促进儿童的健康和营养,保护儿童避免威胁,并为他 们提供早期学习的机会。这种照护的益处是终身的,包括增进健康、福祉以及学习和获得收入的能力。家庭需要得到支持以便为幼儿提 供养育照护,其中包括物力和财力资源、带薪产假等国家政策以及在包括卫生、营养、教育、儿童与社会保护在内的多部门参与,以人 群为基础的服务。 我们必须提供多部门的干预措施,以卫生为切入点,为最年幼的儿童提供服务。干预措施包括支持家庭提供养育照护并在出现困难时解 决问题。干预措施针对发育方面的众多风险,可以纳入现有的妇幼卫生服务。服务应当双管齐下,考虑到儿童以及主要照护者的需求 包括儿童发展以及孕产妇和家庭的健康与福祉两方面。这种可负担的做法是多部门合作的一个重要切入点,以便支持家庭并为年幼儿童 提供服务。其中基础的干预措施包括支持健康和成长的营养;预防暴力和支持家庭的儿童保护;维持家庭经济稳定和有能力获取服务的 社会保护;以及提供高质量的早期学习机会的教育。 我们必须加强政府的领导作用,促进有效措施的推广。来自世界不同区域的四个国家案例研究表明,将项目提升为有效和可持续的国家 规划完全可行。但是,政府的领导作用和政治上的优先重视是先决条件。政府可以选择不同的途径来实现儿童早期发展目标和指标,包 括从开展改革性的全政府范围行动,到逐步加强现有服务。支持儿童早期发展的服务和干预措施是至关重要的,可以确保人人在全生命 周期实现自身的潜力并影响下一代人—这一愿景是可持续发展目标的核心 儿童早期发展仍然面临很高的风险 在重新估计中低收入国家中可能无法实现自哈拉以南非洲(在2004年占70%,在2010年占 身发展潜能的五岁以下儿童人数时,使用了关于66%)14 生长迟缓和极端贫穷的更新定义和经改进的原始使用2010年或2011年的多指标类集调查对15 数据。在2004年至2010年期间,该数字从279亿个国家进行的说明性分析显示,超出贫穷和生长 (2004年儿童人数的51%)减少到249亿(2010迟缓范围的其它儿童发育风险因素包括母亲受教 年儿童人数的43%),流行率最高的的地区为撒育程度较低(只完成小学教育)以及父母或照护
执行概要 2 在重新估计中低收入国家中可能无法实现自 身发展潜能的五岁以下儿童人数时，使用了关于 生长迟缓和极端贫穷的更新定义和经改进的原始 数据。在2004年至2010年期间，该数字从2.79亿 （2004年儿童人数的51%）减少到2.49亿（2010 年儿童人数的43%），流行率最高的的地区为撒 哈拉以南非洲（在2004年占70%，在2010年占 66%）1,4。 使用2010年或2011年的多指标类集调查对15 个国家进行的说明性分析显示，超出贫穷和生长 迟缓范围的其它儿童发育风险因素包括母亲受教 育程度较低（只完成小学教育）以及父母或照护 本系列的主要信息 • 不采取行动会造成高负担和费用。生活在中低收入国家的多达43%的五岁以下儿童（估计达2.5亿人）有可能因为贫穷和生长迟缓而面临发 育不良的风险1,4。目前对这种负担估计不足，因为儿童健康和福祉所面临的风险因素远不止这两个因素。生命早期不良的开端可以导致健 康和营养状况低下以及学习能力不足，最终导致成年时的收入较低以及社交关系紧张。这种不良结果不但影响当前一代人，而且影响今 后数代人。据估计，早期不良开端会使得受影响的个体，在成年期的年收入比平均年收入少约四分之一，而国家的损失可能多达当前国 内生产总值中卫生和教育开支的两倍。 • 从生命开始之初，幼儿就需要养育照护。发育从受孕时开始。科学证据表明，儿童早期不仅是对各种高危因素特别敏感的时期，而且是 可以扩大早期干预效益和减少不良风险影响的关键时间段。对幼儿最具影响的经历来自父母、其他家庭成员、照护者和以社区为基础提 供的养育照护。养育照护的特征是有稳定的环境，通过充满爱的互动和亲子关系，促进儿童的健康和营养，保护儿童避免威胁，并为他 们提供早期学习的机会。这种照护的益处是终身的，包括增进健康、福祉以及学习和获得收入的能力。家庭需要得到支持以便为幼儿提 供养育照护，其中包括物力和财力资源、带薪产假等国家政策以及在包括卫生、营养、教育、儿童与社会保护在内的多部门参与，以人 群为基础的服务。 • 我们必须提供多部门的干预措施，以卫生为切入点，为最年幼的儿童提供服务。干预措施包括支持家庭提供养育照护并在出现困难时解 决问题。干预措施针对发育方面的众多风险，可以纳入现有的妇幼卫生服务。服务应当双管齐下，考虑到儿童以及主要照护者的需求， 包括儿童发展以及孕产妇和家庭的健康与福祉两方面。这种可负担的做法是多部门合作的一个重要切入点，以便支持家庭并为年幼儿童 提供服务。其中基础的干预措施包括支持健康和成长的营养；预防暴力和支持家庭的儿童保护；维持家庭经济稳定和有能力获取服务的 社会保护；以及提供高质量的早期学习机会的教育。 • 我们必须加强政府的领导作用，促进有效措施的推广。来自世界不同区域的四个国家案例研究表明，将项目提升为有效和可持续的国家 规划完全可行。但是，政府的领导作用和政治上的优先重视是先决条件。政府可以选择不同的途径来实现儿童早期发展目标和指标，包 括从开展改革性的全政府范围行动，到逐步加强现有服务。支持儿童早期发展的服务和干预措施是至关重要的，可以确保人人在全生命 周期实现自身的潜力并影响下一代人——这一愿景是可持续发展目标的核心。 儿童早期发展仍然面临很高的风险 2016年《柳叶刀》的儿童早期发展系列强调 了儿童早期发展，该议题在2030年可持续发展目 标中得到普遍认可1-3。在《柳叶刀》此前关于儿 童发展的系列（2007年、2011年）的结论和建议 的基础上，本系列涵盖儿童早期发展干预的新科 学证据，并提出了大规模实施儿童早期发展的路 径。本系列强调“养育照护”，尤其是对三岁以 下儿童，同时强调以卫生为切入点，通过卫生和 营养为广大家庭和幼儿提供多部门的干预措施。 本系列的概览
执行概要 者虐待儿童(严厉惩罚2至5岁的儿童,例如使劲育风险的儿童估计比例急剧增多,从62.7%(面临 或者用皮带或棍棒打儿童)。当同时伴随有母亲生长迟缓或极端贫穷的风险)上升到75.4%,但国 受教育程度低以及躯体虐待两种情况时,面临发家内部不同社会和经济人群之间存在巨大差异。 对儿童早期发展的全球承诺正在增加 2000年以来,关于儿童早期发展主题的出版了对儿童早期发展的大量投资。例如,2000年以 物迅速增多,超越了卫生科学出版物的一般趋势。来,美洲开发银行批准了150多个项目,资金额 但是,只有少数出版物对干预措施进行了报告。超过17亿美元5。从2000年到2013年,世界银行对 具有国家儿童早期发展多部门合作政策的国273个项目投资3亿美元,其中主要通过卫生 家数量从2000年的7个增加到2014年的68个,其营养和人口规划项目6。然而,投资仍不能满足现 中45%是中低收入国家。在该时间段内,还出现有干预措施的需求和影响 从全生命周期角度考虑儿童早期发展 儿童发育是一个依赖儿童早期与其他人互动 的成熟过程,促成感知、运动、认知、语言、社 会情感和自我管制技能的有序发展。因此,在生 命周期中获得的技能是建立在儿童早期形成的基 础能力之上的。 众多因素影响到能力和技能的获得,其中包 括健康、营养、安全保障、回应性照护以及早期 学习(图1)。每一方面对养育照护都是必要的。 养育照护会减少不利因素对大脑结构和功能的不 养育照护的 各个方面 良影响,从而改善儿童的健康、生长和发育。 回应性 图1:儿童实现发展潜能的必要养育照护领域
执行概要 3 者虐待儿童（严厉惩罚2至5岁的儿童，例如使劲 或者用皮带或棍棒打儿童）。当同时伴随有母亲 受教育程度低以及躯体虐待两种情况时，面临发 育风险的儿童估计比例急剧增多，从62.7%（面临 生长迟缓或极端贫穷的风险）上升到75.4%，但国 家内部不同社会和经济人群之间存在巨大差异。 对儿童早期发展的全球承诺正在增加 2000年以来，关于儿童早期发展主题的出版 物迅速增多，超越了卫生科学出版物的一般趋势。 但是，只有少数出版物对干预措施进行了报告。 具有国家儿童早期发展多部门合作政策的国 家数量从2000年的7个增加到2014年的68个，其 中45%是中低收入国家。在该时间段内，还出现 了对儿童早期发展的大量投资。例如，2000年以 来，美洲开发银行批准了150多个项目，资金额 超过17亿美元5 。从2000年到2013年，世界银行对 273个项目投资33亿美元，其中主要通过卫生、 营养和人口规划项目6 。然而，投资仍不能满足现 有干预措施的需求和影响。 从全生命周期角度考虑儿童早期发展 儿童发育是一个依赖儿童早期与其他人互动 的成熟过程，促成感知、运动、认知、语言、社 会情感和自我管制技能的有序发展。因此，在生 命周期中获得的技能是建立在儿童早期形成的基 础能力之上的。 众多因素影响到能力和技能的获得，其中包 括健康、营养、安全保障、回应性照护以及早期 学习（图1）。每一方面对养育照护都是必要的。 养育照护会减少不利因素对大脑结构和功能的不 良影响，从而改善儿童的健康、生长和发育7 。 图1：儿童实现发展潜能的必要养育照护领域8 养育照护的 各个方面 营养 回应性 照护 早期 学习 健康 安全 保障
执行概要 干预措施,包括养育照护,有利于儿童早期发展 图2对2011年至2015年期间回顾确认的干预营养干预措施具有额外的效益,可以改善儿童生 措施以及表明对儿童发展具有显著效益的国家政存和生长,并降低发病率和致残率。 策,进行了概括并形成一揽子计划。许多卫生和 计划生育围孕期营养常规产前保健和产前营养 分娩和出生的常规护理 新生儿疾病预防和治疗 传染病预 娩并发症的营理 儿童期疾病的发现和管 胎儿健康和生长的评估和管理 新生儿即时营 高质量儿童保健和教育 妊娠并发症的管理 高质量儿童早期保健和教育规划 早期 中期 分娩开始头三天 一周一第一个月123个月 24-60个月 5-10岁 10121416180481216202428323640Bimh2448 346121824 568 小时 全生命周期的干预措施 育儿规划 孕产妇的精神健康和福社 社会保护 水、环境卫生和个人卫生 有条件的现金转移支付确保获得干净的水 极的育儿和应答 创建环境卫生基础设施 预防虐待儿童 促进卫生行为 图2:以证据为基础影响养育照护各个方面的干预措施。来源:系列文章ECD2 支持和强化家庭的一揽子计划 展中心创建保育性环境的能力结合起来。重点是 强化家庭的三个要素可以提高家庭为儿童提通过增强父母的权能、对营养和护理进行指导以 供养育照护的可能性:获得高质量的服务(例如及保护儿童,提供高质量的家庭支持。 产前保健、免疫、营养);技能建立(例如养育 照护和减少严厉惩罚);以及支持(例如社会保支持父母的规划 护、安全网络和家庭支持政策)。 支持父母提供养育照护的规划,尤其是采用 若干行为改变技能和方法的规划,可以显著强化 关心照护者的一揽子计划 这份一揽子计划涉及两代人,强调关心和保 基础卫生和营养、教育以及保护方面的干预措施 对儿童早期发展结局的积极影响。相反,儿童期 护家长的身心健康和福祉,并同时加强照护者为 与大脑中涉及学习和记忆的区域脑容量减少 其儿童提供养育照护的能力 9。如果儿童不能获得充分照护,尤其是在出 早期学习和保护一揽子计划 生后最初24个月中,而且其母亲自己遭受忽视或 这套干预措施把支持幼儿、支持父母以及促虐待,他们与获得养育照护的儿童相比,对压力 进教师和照护者在托儿所、幼儿园及儿童早期发的影响更加敏感并会表现出更多的行为问题°
执行概要 4 10 12 14 岁 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 Birth 24 48 72 周 小时 1 2 3 4 周 6 12 18 24 4 5 6 8 >10 月 3 岁 16 >18 青少年和成人期 计划生育围孕期营养 妊娠期 早期 中期 分娩和出生 分娩开始——头三天 新生儿期 第一周——第一个月 婴儿期 1-23个月 儿童早期 24-60个月 学龄儿童 晚期 5-10岁 常规产前保健和产前营养 孕期感染的预防、诊断和治疗 胎儿健康和生长的评估和管理 妊娠并发症的管理 新生儿疾病预防和治疗 健康家庭护理和营养支持 促进最佳婴幼儿喂养 高质量儿童早期保健和教育规划 传染病预防 儿童期疾病的发现和管理 高质量儿童保健和教育规划 分娩和出生的常规护理 分娩并发症的管理 新生儿即时管理 育儿规划* • 社会心理激励 • 积极的育儿和应答 • 预防虐待儿童 孕产妇的精神健康和福祉 • 评估和治疗焦虑、精神病和抑郁 社会保护 • 有条件的现金转移支付 水、环境卫生和个人卫生 • 确保获得干净的水 • 创建环境卫生基础设施 • 促进卫生行为 全生命周期的干预措施 图2：以证据为基础影响养育照护各个方面的干预措施。来源：系列文章ECD2。 干预措施，包括养育照护，有利于儿童早期发展 图2对2011年至2015年期间回顾确认的干预 措施以及表明对儿童发展具有显著效益的国家政 策，进行了概括并形成一揽子计划。许多卫生和 营养干预措施具有额外的效益，可以改善儿童生 存和生长，并降低发病率和致残率。 支持和强化家庭的一揽子计划 强化家庭的三个要素可以提高家庭为儿童提 供养育照护的可能性：获得高质量的服务（例如 产前保健、免疫、营养）；技能建立（例如养育 照护和减少严厉惩罚）；以及支持（例如社会保 护、安全网络和家庭支持政策）。 关心照护者的一揽子计划 这份一揽子计划涉及两代人，强调关心和保 护家长的身心健康和福祉，并同时加强照护者为 其儿童提供养育照护的能力。 早期学习和保护一揽子计划 这套干预措施把支持幼儿、支持父母以及促 进教师和照护者在托儿所、幼儿园及儿童早期发 展中心创建保育性环境的能力结合起来。重点是 通过增强父母的权能、对营养和护理进行指导以 及保护儿童，提供高质量的家庭支持。 支持父母的规划 支持父母提供养育照护的规划，尤其是采用 若干行为改变技能和方法的规划，可以显著强化 基础卫生和营养、教育以及保护方面的干预措施 对儿童早期发展结局的积极影响。相反，儿童期 虐待与大脑中涉及学习和记忆的区域脑容量减少 有关9 。如果儿童不能获得充分照护，尤其是在出 生后最初24个月中，而且其母亲自己遭受忽视或 虐待，他们与获得养育照护的儿童相比，对压力 的影响更加敏感并会表现出更多的行为问题10
执行概要 促进儿童发展的多部门干预措施 通过考虑过去年中获得的关于复杂和多方 面的经历如何对人类发展造成跨代影响的重要知 识,可以提高干预措施的有效性。部门干预措施 结合养育照护和保护方面的内容,可以放大对儿 童发展结局的作用。这种做法鼓励针对一个家庭 单位(而不是儿童个人)采取干预措施 从大规模儿童早期发展项目吸取经验 对国家项目规划的分析表明,必须有政治上 的优先重枧、立法和政策,并使用现有系统和资 金供应来扩大规模。这些项目注重于尽早开始应 对贫穷、不公平和社会排斥。大规模的儿童早期 发展下项目常常有着为儿童及其家庭提供全面和 综合服务的愿景;根据法令或其它正式颁布的政 府战略而组建;获得政府的资助;并由一个政府 部门和机构领导,与其它部门和民间社会组织合 青少年健 幼儿健康和发 作开展工作。 康和发育 -- 行动框架 支持儿童发育保健的卫生和营养服务 服务和规划 为了大规模促进全生命周期的健康和福祉, 对幼儿的养育照护 需要通过若干部门提供的干预措施-特别是健 幼儿的早期学习机会 妇女完成小学并继续接受中学教育 康和营养,教育,儿童和社会保护方面-以及政 托儿所、学前和正式教育 策、跨部门协调和资金供应方面的支持性环境 L水环境卫生和个人卫生 (图3) 这种干预措施框架的核心是由父母、家庭及 在家庭和社区中预防暴力出生登记 防虐待、伤害和忽视儿童 其他照护者为幼儿提供养育照护。尤其成功促进 护残疾儿童和有发育缺陷的儿童 养育照护的父母支持项目,在于世界卫生组织和 联合国儿童基金会在中低收入国家环境中得到最 社会保护服务 广泛实施的“关爱儿童发展”u,以及“伸手学 针对脆弱家庭(例如有条件和无条件的现金转移支付、家庭健康保险) 个项目过去20年中在牙买加进行试用并 支持家庭的政策 促进性环境 现在推广到其他地区口。 为幼儿提供养育照护井保护儿童防范暴力及其它形式的伤害 系统促进因素 多部门的协调、能力建设、指标、监测和评价以及资金供应 图3:通过多部门的做法促进幼儿发育的框架 来源:系列文章ECD3
执行概要 5 通过考虑过去10年中获得的关于复杂和多方 面的经历如何对人类发展造成跨代影响的重要知 识，可以提高干预措施的有效性。部门干预措施 结合养育照护和保护方面的内容，可以放大对儿 童发展结局的作用。这种做法鼓励针对一个家庭 单位（而不是儿童个人）采取干预措施。 从大规模儿童早期发展项目吸取经验 对国家项目规划的分析表明，必须有政治上 的优先重视、立法和政策，并使用现有系统和资 金供应来扩大规模。这些项目注重于尽早开始应 对贫穷、不公平和社会排斥。大规模的儿童早期 发展下项目常常有着为儿童及其家庭提供全面和 综合服务的愿景；根据法令或其它正式颁布的政 府战略而组建；获得政府的资助；并由一个政府 部门和机构领导，与其它部门和民间社会组织合 作开展工作。 行动框架 为了大规模促进全生命周期的健康和福祉， 需要通过若干部门提供的干预措施---特别是健 康和营养，教育，儿童和社会保护方面--以及政 策、跨部门协调和资金供应方面的支持性环境 （图3）。 这种干预措施框架的核心是由父母、家庭及 其他照护者为幼儿提供养育照护。尤其成功促进 养育照护的父母支持项目，在于世界卫生组织和 联合国儿童基金会在中低收入国家环境中得到最 广泛实施的“关爱儿童发展”11，以及“伸手学 习”，这个项目过去20年中在牙买加进行试用并 现在推广到其他地区12。 促进儿童发展的多部门干预措施 图3：通过多部门的做法促进幼儿发育的框架 来源：系列文章ECD 3. 青少年健 康和发育 支持儿童发育保健的卫生和营养服务 教育 幼儿的早期学习机会 妇女健康 母亲和新生 儿产后保健 婴幼儿健康和发育 妇女完成小学并继续接受中学教育 托儿所、学前和正式教育 水、环境卫生和个人卫生 儿童保护服务 在家庭和社区中预防暴力 出生登记 预防虐待、伤害和忽视儿童 照护残疾儿童和有发育缺陷的儿童 社会保护服务 针对脆弱家庭（例如有条件和无条件的现金转移支付、家庭健康保险） 系统促进因素 多部门的协调、能力建设、指标、监测和评价以及资金供应 支持家庭的政策 为幼儿提供养育照护并保护儿童防范暴力及其它形式的伤害 促进性环境 服务和规划 妊娠和生育 对幼儿的养育照护